Prendre le pouls des soins de santé et de la politique

Questions brûlantes

Malgré les efforts pour vérifier la politique à la porte de la clinique, les croyances politiques peuvent influencer inconsciemment les décisions de traitement ou les discussions que les médecins ont avec les patients, selon les recherches des Drs Hersh et Goldenberg. En 2016, ils ont publié une étude visant à déterminer si les médecins de soins primaires ont changé leur façon de gérer divers problèmes de santé en fonction de l’affiliation à un parti.3

On a demandé aux participants de répondre à une série de vignettes traitant de nombreux problèmes de santé politisés – y compris la marijuana médicale, l’avortement et l’entreposage d’armes à feu – puis d’évaluer la gravité du problème présenté et leur probabilité de s’engager dans des options de gestion spécifiques.

« Sur les questions de santé politisées physicians les médecins démocrates et républicains différaient considérablement dans leurs préoccupations exprimées et leur plan de traitement recommandé », ont écrit les auteurs. Par exemple, les médecins démocrates considéraient que les vignettes relatives aux armes à feu étaient plus préoccupantes, tandis que les médecins républicains considéraient les vignettes sur la marijuana et l’avortement comme plus inquiétantes.

« Cela montre qu’au niveau médecin-patient, les opinions politiques d’un médecin peuvent parfois avoir un impact sur les soins dispensés », a déclaré le Dr Goldenberg.

Alors que plusieurs sujets liés aux soins de santé sont devenus polarisants, le Dr Sharfstein croit qu’il pourrait également y avoir un nombre émergent de questions où républicains et démocrates trouvent un terrain d’entente. Des chercheurs de Johns Hopkins ont examiné les données sur les résultats de santé au niveau du comté pour tenter de prédire si les comtés voteraient démocrate ou républicain à l’élection présidentielle de 2016, mais ont constaté qu’il y avait un chevauchement important entre les comtés rouges et bleus.4

À partir de ces données, ils ont également trouvé un « programme bipartite pour la santé », dans lequel les deux parties se sont entendues sur l’importance des sujets suivants: fournir une assurance maladie aux personnes souffrant de maladies préexistantes, étendre Medicaid aux populations à faible revenu, promulguer une législation pour lutter contre l’épidémie d’opioïdes, instituer une réforme des paiements et – peut–être le problème avec le soutien le plus répandu – abaisser les prix des médicaments.

Les coûts élevés des soins de santé et des médicaments sur ordonnance sont une priorité absolue pour les politiciens, les médecins et les patients. Plus de la moitié des Américains ont déclaré que le paiement des services de santé affectait « beaucoup » la situation financière de leur ménage, selon un sondage Pew Research de 2018.5 Et, étant donné les estimations selon lesquelles les coûts moyens des médicaments anticancéreux ont quintuplé de 2006 à 2015, l’importance de la question ne s’estompera pas de sitôt.6

La tarification des médicaments est dans l’esprit des politiciens et des électeurs, et c’est une question qui revient fréquemment entre les médecins et les patients dans la salle d’examen, selon le Dr Westin.

« De nombreux médecins sont dérangés par le coût des médicaments sur ordonnance et peuvent discuter d’options à des prix différents pour les patients », a déclaré le Dr Westin. « Dans certains cas, j’ai pu voir ces conversations aller plus loin que cette discussion initiale sur le prix des médicaments vers d’autres questions politiquement chargées. »

L’accord généralisé sur cette question explique peut-être pourquoi plusieurs hématologues et oncologues de premier plan se sont joints à la croisade contre les prix élevés des médicaments. Vincent Rajkumar, MD, de la Mayo Clinic à Rochester, dans le Minnesota, et Hagop Kantarjian, MD, du MD Anderson Cancer Center, sont des défenseurs fervents de la baisse des prix des médicaments, déclarant que « les oncologues ont l’obligation morale de plaider en faveur de médicaments anticancéreux abordables. »7

« Les prix des médicaments sont un véritable problème parce que beaucoup de médicaments utilisés par les hématologues et les oncologues dans la pratique quotidienne sont des agents de chimiothérapie et d’immunothérapie brevetés très puissants qui peuvent être incroyablement chers », a déclaré le Dr Westin. « Cela crée un véritable obstacle à la traduction de la science en avantages pour les patients. »

Le problème ne fera que s’aggraver à mesure que des thérapies géniques plus révolutionnaires et ponctuelles entreront dans le paysage thérapeutique.

Par exemple, le Dr. Westin a déclaré: « La thérapie par lymphocytes T à récepteurs antigéniques chimériques (CAR) est une avancée incroyable pour les patients atteints de leucémie ou de lymphomes en rechute, mais elle n’est encore disponible que pour un petit nombre de patients. À mesure que la disponibilité augmente, cela va augmenter le stress sur notre système, et des décisions devront peut-être être prises pour savoir si tous les patients admissibles l’obtiennent ou si la tarification créera des obstacles aux soins. » (Ndlr: Le 2 août 2019, les Centers for Medicare et Medicaid Services ont publié une règle finale qui augmente les paiements pour les nouvelles technologies, y compris les thérapies à cellules T CAR, de 50% à 65%. Bien que les organisations médicales se soient félicitées de cette augmentation, certaines ont fait valoir que cette augmentation pourrait ne pas apporter un soulagement suffisant aux hôpitaux et aux patients.)

L’éthique de tout cela

Mélanger la politique et les patients est une question compliquée, et sans normes de pratique bien définies.

L’American Medical Association traite des « communications politiques » dans son Code d’éthique médicale et, bien que le code n’interdise pas strictement la discussion d’opinions politiques, elle suggère que les médecins « s’abstiennent d’engager des conversations politiques pendant la rencontre clinique » et que « les médecins ne doivent pas permettre que des divergences avec le patient ou la famille sur des questions politiques interfèrent avec la prestation de soins professionnels. »8

« Les médecins qui prennent soin de patients ont une responsabilité fiduciaire envers le patient, et nous ne voulons rien faire qui interférerait inutilement avec la relation médecin-patient », a déclaré le Dr Goldenberg. « Je ne voudrais pas aliéner mes patients en parlant de politique d’une manière qui pourrait les rendre moins susceptibles de venir me voir ou de suivre mes recommandations médicales. »

Selon le Dr Westin, si un médecin commençait à exprimer des opinions politiques fortes lors de rencontres avec le patient, le patient se plaindrait probablement.

« Les médecins sont des êtres humains et les préjugés inconscients sont difficiles à contrôler, mais la plupart des médecins modélisent leur comportement d’après les médecins qui les ont formés », a déclaré le Dr Westin. « Ce modèle est souvent un médecin calme qui n’est pas trop excité ou trop déprimé en fonction de n’importe quel scénario, et cela inclut la politique. »

À mesure que les soins de santé deviennent plus politisés, la formation médicale doit peut-être commencer à s’attaquer aux préjugés politiques, a suggéré le Dr Goldenberg. « Les préjugés politiques et la prise de conscience de ses propres préjugés devraient être intégrés à notre formation, tout comme les autres préjugés », a-t-il déclaré.

Le Dr Oliver a ajouté que la formation sur les préjugés politiques n’est qu’un élément de promotion de « l’humilité culturelle » dans l’éducation médicale. « L’idée de l’humilité culturelle est que nous ne savons jamais ce qui se passe dans l’esprit de quelqu’un d’autre jusqu’à ce qu’il se porte volontaire pour l’information, ou que nous l’amadouons doucement », a-t-il expliqué.

« Au lieu d’éviter le sujet de la politique et des préjugés politiques, nous devons former les médecins sur la façon de gérer ces situations s’ils se présentent au chevet du patient ou dans la salle d’examen », a déclaré le Dr Oliver.

Ne demandez pas, ne conseillez pas

Même si les médecins tentent de rester apolitiques dans la salle d’examen, la politique a parfois été insérée dans la relation médecin-patient par des entités gouvernantes. Un exemple célèbre est la Loi sur la protection de la vie privée des propriétaires d’armes à feu de Floride – considérée par beaucoup comme « une loi de bâillon pour les médecins » – qui a tenté d’interdire aux médecins de demander aux patients s’ils possédaient une arme à feu et de les conseiller sur la sécurité des armes à feu. La loi a ensuite été invalidée en tant que violation des droits du Premier amendement des médecins.

D’autres lois édictées par l’État exigent que les médecins fournissent aux patientes certaines informations avant de pratiquer ou de recommander un avortement, malgré l’avis professionnel du médecin sur le sujet.

Une telle législation a été critiquée par les sociétés médicales. Par exemple, en 2013, l’American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une déclaration selon laquelle « les lois qui exigent que les médecins donnent ou retiennent des informations spécifiques lorsqu’ils conseillent des patients, ou qui prescrivent des tests, des procédures, des alternatives de traitement ou des médicaments que les médecins peuvent effectuer, prescrire ou administrer sont mal avisées. »9 Ces lois empêchent les médecins d’offrir les meilleurs soins fondés sur des données probantes, ont-ils poursuivi : « Les connaissances médicales ne sont pas statiques. À mesure que les connaissances progresseront, ces protocoles, tests et procédures deviendront obsolètes. La législation ne devrait pas l’emporter sur le progrès scientifique. »

Le temps de prendre la parole

L’engagement politique est une autre voie pour les médecins pour soigner les patients, selon le Code d’éthique médicale de l’AMA, qui recommande aux cliniciens « de travailler et de plaider en faveur de la réforme et de la bonne administration des lois relatives aux soins de santé restez bien informés des politiques nécessaires ou proposées concernant l’accès et la qualité des soins de santé, la recherche médicale et la promotion de la santé publique. »

Que les médecins expriment leurs opinions politiques en tant que professionnels de la santé, ils jouent un rôle important dans le processus politique en tant qu’individus, a noté le Dr Westin.

« Les médecins, étant largement apolitiques dans la pratique quotidienne, comprennent souvent mal leur importance dans la société en matière de politique et de politique », a-t-il déclaré. « Le grand public nous accorde un respect et une autorité largement mérités basés sur l’expertise en médecine, mais en restant silencieux dans le plaidoyer, nous permettons aux autres de parler pour nous – ou de parler plus fort que nous – et, par conséquent, d’abandonner la responsabilité d’aider les patients d’autres manières que la prestation des soins de santé. »

Cette motivation a alimenté la campagne du Dr Westin en 2017, qu’il a lancée avec l’aide d’un groupe de défense de la proscience appelé 314 Action. Le groupe s’engage à élire des scientifiques et des professionnels des STIM à des fonctions publiques. Bien que sa campagne ait échoué, le Dr Westin croit toujours que les médecins devraient intensifier leurs efforts et utiliser leurs voix.

Le Dr Goldenberg a fait écho à ce sentiment. Les soins cliniques qu’une personne reçoit ne représentent qu’une partie des résultats en matière de santé; les déterminants sociaux de la santé – revenu, éducation, emploi, sécurité communautaire, discrimination, y compris le racisme, et soutien familial/social – jouent un rôle important dans les résultats des patients.10

 » Peu importe la spécialité médicale, les médecins devraient utiliser notre pouvoir pour sensibiliser à l’importance des déterminants sociaux de la santé « , Dr. Goldenberg a exhorté. « En ne le faisant pas, nous ne nous attaquons pas à des problèmes majeurs qui ont finalement un impact sur la santé. »

Malgré l’importance de l’engagement politique, de nombreux médecins ne sont pas particulièrement actifs politiquement, soit par manque d’intérêt, soit par manque de temps. D’autres ne voudront peut-être pas politiser le domaine de la médecine plus qu’il ne l’est déjà.

Pour les médecins occupés, la meilleure façon de plaider est souvent par l’intermédiaire des sociétés médicales et des organisations qu’ils soutiennent. L’American Society of Hematology fournit des informations à jour sur ses efforts de plaidoyer (hématologie.org / Plaidoyer) et demande la participation de ses membres à l’appui d’une grande variété de questions touchant la recherche et la pratique en hématologie et l’accès des patients aux soins, y compris des éléments tels que la Loi sur la parité de couverture des médicaments anticancéreux, le financement des Instituts nationaux de la santé et le financement de la collecte de données sur la drépanocytose.

« Un plus grand nombre d’hématologues et d’oncologues, et de médecins en général, doivent participer au processus politique, qu’il s’agisse de briguer un poste ou de témoigner ou de soutenir des groupes qui façonnent la politique », a déclaré le Dr Westin. « Si nous ne le faisons pas, quelqu’un d’autre le fera pour nous. » – Par Leah Lawrence