Prurit urémique: Une démangeaison aux conséquences inquiétantes

Le prurit est un symptôme fréquent et pénible chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique. Les données épidémiologiques les plus récentes de l’étude sur les résultats de la dialyse et les modèles de pratique suggèrent qu’environ 40% des patients atteints d’insuffisance rénale terminale présentent un prurit modéré à sévère et que le prurit urémique (UP) a un impact clinique majeur car il est fortement associé à une mauvaise qualité de vie, à une altération du sommeil, à une dépression et à une mortalité accrue. L’Étude sur les résultats de la dialyse et les modèles de pratique est une étude longitudinale internationale sur les patients dialysés qui est en pratique depuis 1995. La recherche qualitative internationale a toujours montré que le soulagement des symptômes chez les patients était au sommet de ce qu’ils aimeraient aborder à la fois dans la pratique clinique et dans la recherche.

Il est probable que les toxines urémiques soient la cause immédiate de l’UP et il est également probable que l’utilisation d’une méthode efficace d’élimination des toxines urémiques avec des dialyseurs efficaces pourrait être la raison de la diminution modeste de l’incidence de l’UP. L’intensification de la dialyse (traitements de dialyse plus fréquents et / ou plus longs) peut améliorer la fonction rénale et le remplacement de la fonction rénale par une greffe de rein guérira. La sous-reconnaissance et le traitement continuent d’être une constatation constante. La physiopathologie de l’UP reste largement floue, bien que les données préliminaires suggèrent plusieurs hypothèses, notamment une inflammation systémique accrue; la dérégulation des taux sériques de PTH, de calcium et de phosphore (il existe de faibles preuves qu’il s’agit du mécanisme physiopathologique, et il n’a pas été démontré que le traitement de l’hyperparathyroïdie et / ou de l’hyperphosphatémie s’améliore). UP peut se présenter de manière quelque peu variable, bien qu’il ait tendance à affecter de grandes zones cutanées discontinues mais symétriques et qu’il soit plus symptomatique la nuit. Les données sur le traitement spécifique à l’UP restent limitées bien que la prise de capsaïcine et de gabapentine topiques, la photothérapie UVB et l’acupuncture se soient révélées efficaces dans de petits essais.

Les récepteurs opioïdes Kappa interviennent dans l’intensité des démangeaisons, et il a été démontré que la nafurafine (un agoniste des récepteurs opioïdes kappa) est efficace pour atténuer les démangeaisons et qu’elle est disponible au Japon. La naloxone (un antagoniste des récepteurs mu-opioïdes) s’est également avérée efficace dans le traitement de l’UP.

Dans ce numéro de la revue, Mathur et al. ont rapporté l’efficacité et l’innocuité de la nalbuphine en tant que formulation à libération prolongée dans le traitement de l’UP chez les patients hémodialysés. La nalbuphine est un antagoniste kappa-opioïde et un agoniste mu-opioïde. Ce mécanisme d’action combiné présente un avantage en ce qu’il a un faible potentiel de dépendance. L’étude est remarquable par sa conception d’étude rigoureuse et les mesures validées adoptées pour soulager les démangeaisons. Ces mesures ont été validées chez des patients dialysés dans une étude d’observation de l’UP en 2010.

La gravité de la maladie évaluée par le patient est un outil facile et validé qui est très pratique à utiliser en pratique clinique; les patients sont invités à auto-catégoriser leurs niveaux de démangeaisons en « A », « B » ou « C ». Mathur et coll. utilisé cet outil simple pour dépister les patients en vue de leur inclusion dans l’étude. Comme mesure principale des résultats, ils ont utilisé la mesure de l’intensité des démangeaisons rapportée par le patient (PRO) sur une échelle de notation numérique, les résultats secondaires Skindex-10, la perturbation du sommeil liée aux démangeaisons (à l’aide de l’étude sur les résultats médicaux des démangeaisons) et le Score d’anxiété et de dépression à l’hôpital. Toutes ces mesures PRO ont été spécifiquement validées dans UP. Cette étude montre que les avantages peuvent être une mesure de résultat aussi rigoureuse que les tests de laboratoire et d’autres mesures « difficiles ». En fait, dans une condition telle que la montée ou la douleur, le PRO est la mesure difficile, car la douleur n’est que ce que ressent le patient et il n’y a pas de moyen « objectif » de mesurer la douleur. C’est difficile à accepter pour de nombreux scientifiques et médecins car ils sont habitués à mesurer des variables dans un laboratoire contrôlé. Cette étude démontre que la science ne peut être étudiée rigoureusement qu’avec des PROS.

D’autres nouveaux médicaments sont actuellement à l’étude pour UP, y compris un agoniste opioïde kappa à restriction périphérique et un antagoniste NK-1.

Nous approchons maintenant d’un moment où nous, néphrologues, aurons des traitements approuvés efficaces et sûrs pour UP, une maladie associée à une morbidité et une mortalité sévères. Maintenant, nous devons commencer à utiliser les PROS de manière rigoureuse et systématique dans l’unité de dialyse au lieu de nous concentrer uniquement sur les valeurs de laboratoire qui ont peu d’impact sur le bien-être des patients. C’est ce que les patients nous ont dit est important pour eux et nous devrions y prêter attention.

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