Quel médicament prévient le mieux la migraine chez les enfants?
Le Propranolol, l’acide valproïque et l’amitriptyline sont une prophylaxie efficace contre la migraine chez les enfants à des degrés divers, sont largement disponibles et présentent un profil d’innocuité raisonnable (force de recommandation: B, basée sur un seul essai contrôlé randomisé, des études de cohorte prospectives ou rétrospectives, ou des essais avec des preuves contradictoires).
La flunarizine et la nimodipine présentent les meilleures preuves d’avantages chez les enfants; cependant, la disponibilité, le coût et les effets secondaires limitent leur utilité (SOR: B, basé sur plusieurs petits essais contrôlés randomisés).
Résumé des preuves
L’Amitryptyline s’est avérée modérément efficace dans 3 petits essais non aveugles.1,2 L’essai de cohorte prospective le plus vaste et le mieux conçu a étudié 192 enfants. Sur les 146 patients disponibles pour la première visite de suivi, 84% ont noté une amélioration subjective des symptômes. La fréquence des maux de tête a diminué de 17,1 ± 10,1 à 9,2 ± 10.0 jours /mois (P<.001).1
Le Propranolol, bien que largement utilisé chez les enfants, présente des preuves contradictoires quant à son efficacité. Un petit essai contrôlé randomisé a montré une fréquence réduite des maux de tête chez les enfants par rapport au placebo.3 Cependant, ces résultats n’ont pas été reproduits dans un essai contrôlé randomisé plus important utilisant des doses légèrement plus faibles.4
Un essai comparatif contrôlé randomisé avec plusieurs croisements impliquant 33 enfants a révélé qu’un placebo d’auto-hypnose diminuait la fréquence moyenne des maux de tête de 13,3 par intervalle de 3 mois à 5,8 (P =.045), mais le propranolol n’a pas été différent du placebo.5 Le Propranolol a également été étudié dans un essai contrôlé randomisé à 3 bras en comparaison avec la flunarizine – un médicament susceptible d’être efficace — et un placebo. Les deux médicaments étaient également efficaces et supérieurs au placebo selon les critiques; cependant, ces résultats n’ont pas été publiés en anglais et n’ont pas pu être critiqués par cet auteur.2
Dans 2 petites études de cas rétrospectives, l’acide valproïque a démontré une amélioration de > 50% des symptômes chez 65% 6 et 78% 7 des sujets. Un seul essai interventionnel non contrôlé de l’acide valproïque chez 10 enfants a montré une tendance significative à l’amélioration de la fréquence (moyenne de 6 attaques / mois à 0,8 attaques / mois) et de la durée (moyenne de 5,5 heures par attaque à 1,1 heure).8
Deux bloqueurs des canaux calciques vasodilatateurs similaires, la flunarizine et la nimodipine, ont les meilleures preuves en tant que prophylactiques de la migraine chez les enfants. La flunarizine s’est avérée efficace dans plusieurs essais contrôlés randomisés et séries de cas bien conçus, ainsi que dans plusieurs essais comparatifs avec d’autres agents.2
Dans un essai contrôlé randomisé contrôlé en double aveugle et contrôlé par placebo sur 48 enfants, la flunarizine a diminué la fréquence moyenne des céphalées (3,0 crises / 3 mois vs 6,5).9 Un essai contrôlé randomisé répété chez 70 enfants a eu des résultats similaires.10
La nimodipine, dans un seul essai contrôlé randomisé avec conception croisée chez 37 enfants, a diminué la fréquence des maux de tête d’une moyenne de ~ 2,7 attaques / mois à ~ 1,9 contre aucun changement pour le placebo (P <.05).11 Un petit essai comparatif prospectif et non aveugle a révélé que la nimodipine et la flunarizine ont une efficacité similaire et sont supérieures au placebo.12
La cyproheptadine est largement utilisée chez les enfants mais n’est pas aussi efficace que l’amitriptyline et le propranolol.2 Chez l’adulte, il n’est pas considéré comme un agent de première intention en raison du manque de preuves d’efficacité.13 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont des données insuffisantes pour les recommander comme médicaments prophylactiques chez les enfants.2
RECOMMANDATIONS D’AUTRES
Le manuel de pédiatrie Nelson recommande le propranolol comme agent de prévention de première intention.14
Un article d’examen récent15 recommande la cyproheptadine comme agent initial chez les enfants de < 10 ans. Cet article contient également un document pour les patients traitant des prophylactiques non pharmacologiques tels que le sommeil régulier, l’exercice, la réduction du stress et la prévention de certains aliments.
UpToDate recommande le propranolol, la cyproheptadine, le valproate et l’amitriptyline comme options prophylactiques en fonction des paramètres du patient tels que l’âge, le sexe et les conditions comorbides.16
Le Propranolol a le moins d’effets secondaires
Ra Nae Stanton, MD
Southern Illinois University, Carbondale; Quincy Family Practice Residency, Quincy, Ill
Les migraines chez les enfants ne sont pas aussi bien étudiées que le même problème chez les adultes. J’aime m’en tenir à des médicaments plus anciens connus pour avoir moins d’effets secondaires. Le Propranolol est mon premier choix pour tout âge, car il a été bien étudié et a très peu d’effets secondaires. L’amitriptyline serait la deuxième parce qu’elle est bien connue, mais elle a un effet sédatif. Si les deux ne parviennent pas à contrôler les migraines, je considérerais les bloqueurs des canaux calciques, qui sont plus récents dans la prévention des migraines.