Réduction de l’estomac: Caractéristiques et comparaison
La réduction de l’estomac fait référence à une opération servant au traitement de l’obésité morbide. C’est un concept déroutant, car il peut se référer à toute opération d’obésité, et en tout une réduction de la taille de l’estomac est effectuée. Oui, c’est vrai, puisque l’opération qui a le plus été réalisée au cours des 25 dernières années a été le pontage gastrique, la plupart du temps la réduction de l’estomac est associée à cette opération.
Du point de vue du fonctionnement des opérations, il existe trois types de techniques chirurgicales pour le contrôle de l’obésité:
OPÉRATIONS RESTRICTIVES:
Où seule une réduction de la taille de l’estomac du patient est recherchée. La disposition de l’intestin grêle n’est pas modifiée, ni les anastomoses ou les articulations entre les intestins ne sont effectuées.
Quels sont les avantages des opérations restrictives ?
Avantages:
- Ce sont les opérations les plus physiologiques ou les moins artificielles.
- Les problèmes nutritionnels après chirurgie sont exceptionnels. Ils sont également facilement corrigés lorsque le patient mange correctement.
- Sont utilisés chez les jeunes patients, les femmes ayant de futures grossesses possibles, les patients atteints de maladies inflammatoires de l’intestin ou d’autres pathologies de l’estomac ou de l’intestin grêle.
- C’est la technique la plus utilisée dans les maladies postérieures qui augmentent le risque de l’opération, chez les patients plus âgés… Dans le cas où cette technique échoue, elle peut être transformée en d’autres techniques chirurgicales pour l’obésité. Le passage de la sonde gastrique à la dérivation de SADIS pourrait être le plus approprié à l’heure actuelle.
Inconvénients: La perte de poids est moindre. Le résultat est plus variable selon le patient. Au fil des ans, l’estomac peut se dilater si l’opération n’est pas bien conçue, ou si le patient force volontairement, diminuant son efficacité thérapeutique et pouvant récupérer une partie ou la totalité du poids perdu.
Que sont-ils?
- Manchon gastrique ou Tube Gastrique,
- Plication gastrique
- Bande gastrique.
MANCHON GASTRIQUE: physiologique et simple
C’est une réduction de la taille de l’estomac, en se sectionnant dans une poche de l’estomac qui nous permet de manger de grandes quantités. Cette poche est retirée à la fin de l’opération, c’est la partie la moins noble de l’estomac, dont on peut se passer si on veut réduire la capacité gastrique. Dans l’estomac qui reste, les parties importantes de l’estomac ont été respectées (valve d’entrée et de sortie, antre et corps où la digestion est effectuée, vaisseaux et nerfs permettant le fonctionnalisme gastrique…), et c’est un estomac qui fonctionne normalement. Des cas de reflux sont actuellement décrits au fil des ans, et la cause qui le produit le plus clairement est la dilatation forcée de l’estomac due à l’abus alimentaire du patient. Autrement dit, l’estomac peut se dilater au fil des ans, mais seulement si le patient force l’apport de manière chronique, ce qui peut entraîner l’apparition d’un reflux.
Sécurité dans le fonctionnement du manchon gastrique.
C’est actuellement la technique la plus utilisée dans le monde, même au-dessus du pontage gastrique, qui a toujours été considéré comme l’étalon-or pour les opérations contre l’obésité. La plus grande simplicité technique et la réduction possible des effets indésirables au fil des ans ont été décisives, en plus d’une plus grande demande de la part des patients eux-mêmes. L’inconvénient de cette apparente simplicité, est que de nombreux chirurgiens sans expérience suffisante ou le soutien d’une équipe multidisciplinaire, et qui a provoqué une plus grande incidence de complications dans l’opération et les échecs de perte de poids. Après 14 ans avec cette nouvelle technique, cette situation s’est beaucoup améliorée, et le temps a permis une meilleure préparation et d’accumuler de l’expérience aux équipes non spécialisées.
Nous avons été pionniers dans la mise en œuvre de cette technique, et depuis 2007, nous sommes l’une des équipes avec le plus grand nombre de cas intervenus en Espagne. Nous avons obtenu d’excellents résultats de perte de poids, maintenus au fil des ans, grâce à la façon dont nous effectuons la technique, réduisant la possibilité de dilatation au fil des ans, et au travail de l’équipe de nutritionnistes et de psychologues avec les patients. Notre taux de complication est inférieur à 1% et la mortalité est de 0%, ce dont nous sommes très fiers. Mais il ne fait aucun doute que ce n’est pas une technique parfaite et qu’au fil des ans, le poids peut récupérer si le patient ne fait pas bien les choses à plusieurs reprises. La clé de l’existence n’est pas seulement une opération techniquement bien exécutée, mais un changement d’habitudes de vie, par les patients.
Dans quels cas le manchon gastrique est-il recommandé et pourquoi?
- Jeunes patients, en raison de leur artifice mineur, et parce que si au fil des ans cela ne suffisait pas, il peut être converti en Bypass gastrique Roux-Y et Bypass de type SADIS.
- Plus âgé que 65-70 ans pour sa plus grande simplicité technique, à la recherche d’une chirurgie avec moins de risques.
- Patients ayant des problèmes de santé importants, cherchant une intervention chirurgicale avec moins de risque.
- Patients présentant des problèmes intestinaux de toute nature, il est préférable d’éviter la modification de l’intestin grêle.
PLICATION GASTRIQUE: Simple et peu efficace, ni réversible
Il s’agit d’une technique simple qui tente d’imiter l’efficacité de l’opération du manchon gastrique, mais en évitant de couper l’estomac.
Ce que vous faites, c’est libérer la courbure majeure de l’estomac, expliquez-la sur vous-même en utilisant des points qui durent toute une vie, qui ne peuvent pas être absorbés. Deux lignes de plication sont faites, avec une méthodologie dans les points, de manière à éviter autant que possible l’ouverture de ces points et avec elle l’estomac.Ce qui reste est un estomac avec une forme parfaitement tubulaire, tout comme dans l’opération du manchon gastrique.
Cependant, l’estomac peut s’ouvrir très peu à peu, au fil des mois ou des années, avec des abus alimentaires de la part du patient, ce qui est le plus fréquent, à moins que le patient ne change vraiment, et pour toujours, ses habitudes alimentaires et son mode de vie.
En plus d’éviter de « couper » l’estomac, un autre de ses attraits est la réversibilité possible. Cependant, l’expérience a montré que lorsqu’un estomac est cliqué pendant des mois ou des années et que, par chirurgie, les points de suture sont libérés et que l’estomac est ouvert, cela ne fonctionne pas bien et provoque une gêne digestive importante qui peut forcer une autre chirurgie sur l’estomac.
De cette manière, l’opération de plication gastrique, si elle est ouverte petit à petit à la suite d’un abus alimentaire, ne provoque généralement pas d’inconfort et le patient reprend simplement du poids. Cependant, il ne doit pas être ouvert brusquement par le chirurgien, car cela causerait un inconfort important. Mais d’après notre expérience, chaque fois que nous avons dû examiner chirurgicalement un patient opéré et une plication gastrique, cela a été de changer cette technique pour une autre avec plus de force anti-obésité.
Dans quels cas le manchon gastrique est-il recommandé et pourquoi?
Dans tous les cas pour lesquels le manchon gastrique est indiqué, à condition que le patient comprenne et accepte les limites de cette technique.
BANDE GASTRIQUE
La Bande gastrique était une bonne technique est restrictive depuis quelques années, cependant elle a été déconseillée par la plupart des ordinateurs en raison de son taux élevé de défaillances au fil des ans (jusqu’à 50%), et de la possibilité de dommages à l’estomac avec les années si le patient force la prise, et parce qu’elle est très dépendante du patient de sorte qu’un traitement est nécessaire associé multidisciplinaire intensif. Pendant environ 8 ans, nous utilisions l’anneau gastrique pour des patients ayant un bon profil nutritionnel et psychologique, avec un traitement multidisciplinaire associé, et nous avons obtenu de bons résultats de perte de poids à long terme.
Au fil des ans, à partir de 2006, la nouvelle technique de manchon gastrique a été imposée à la bande gastrique, pour une plus grande perte de poids, une plus grande aide au patient, et il n’était pas nécessaire d’introduire un corps étranger dans le corps.
Dans quels cas l’anneau gastrique est-il recommandé?
L’anneau gastrique est actuellement en désuétude. Exceptionnellement, il peut être indiqué en cas de chirurgie de révision ou de patients très spécifiques. Actuellement, son utilisation est déconseillée car il existe des techniques meilleures et sûres.
OPÉRATIONS MIXTES (restrictives plus malabsortives)
Qui vise à réduire la taille de l’estomac et à ajouter un shunt intestinal, en supprimant la force d’absorption de l’intestin. Cela se fait, dans des mesures de sécurité strictes, en respectant la fonction absorbante minimale nécessaire à une vie en parfaite santé. La clé d’une chirurgie mixte, une meilleure absorption de restriction, bien réalisée, est que le patient a des selles tout à fait normales, en fréquence et en consistance. Une ou deux selles par jour au maximum, et avec une consistance normale.
Avantages: Technique plus efficace, avec de meilleurs résultats à long terme. La perte de poids à partir de cinq ans est plus importante avec ce type d’opération. Les équipes chirurgicales qui l’exécutent doivent avoir une formation beaucoup plus spécialisée. Elle peut être réalisée par laparoscopie mini-invasive et robotique, et des protocoles « Fast Track » appliqués.
Inconvénients: il est important que le patient prenne soin de son alimentation, de ses méthodes de cuisson, etc.Des contrôles d’analyse nutritionnelle sont nécessaires, généralement une fois par an. Il est nécessaire de prendre des vitamines supplémentaires, bien qu’en général si le patient mange bien et varié, la supplémentation soit minime et peut être suspendue pendant quelques mois de l’année.
Que sont-ils?:
- Pontage gastrique en Y ROUX
- Pontage de type SADIS
PONTAGE GASTRIQUE en Y ROUX: Efficace à long terme, éprouvé, sûr entre des mains expertes
Le Pontage gastrique en Y Roux est l’opération la plus éprouvée et la plus expérimentée à long terme. Aujourd’hui, c’est toujours l’opération sur laquelle toutes les autres sont comparées. C’est une technique très équilibrée, avec plus de force qu’une pure opération restrictive, et où la partie malabsorptive aide le patient à contrôler la perte de poids, et il est exceptionnel qu’elle provoque des problèmes remarquables de déficit en nutriments.
LE BYPASS DE TYPE SADIS: Une plus grande efficacité antimétabolique et pour une grande obésité, éprouvée, sûre entre des mains expertes
La technique de Bypass de type SADIS est connue depuis quelques années, bien qu’elle soit déjà réalisée sur les cinq continents, avec d’excellents résultats. En Espagne, jusqu’à très récemment, seules trois équipes le pratiquaient, à l’Hôpital Clínico de Madrid (Dr Sanchez-Pernaute), à l’Hôpital Valle de Hebron de Barcelone (Dr Vilallonga) et à l’Hôpital 9 de Octubre de Valence (Dr JV Ferrer) pour son exigence technique. Actuellement, il est déjà effectué par de nombreuses équipes en Espagne, mais toutes avec une longue expérience en chirurgie de l’obésité. C’est une opération plus physiologique que le classique « Pontage gastrique Roux-en-Y », plus efficace et avec moins d’effets indésirables possibles à long terme. Ce sont des opérations plus efficaces pour guérir les maladies métaboliques, en particulier le diabète. Ils doivent être utilisés chez les patients présentant une obésité très importante, un IMC > de 45 à 50 et chez les patients présentant un diabète sucré difficile à contrôler et un syndrome métabolique important.
OPÉRATIONS MALABSORPTIVES:
Dans les techniques malabsorptives, le patient se voit offrir de manière caractéristique, un estomac pas si petit avec lequel il pourrait avoir un apport presque normal, ainsi qu’une excellente perte de poids. Et cela ne peut être que le cas, car toute la force anti-obésité de ces techniques chirurgicales est versée dans la malabsorption.
Avantages: Ils sont les plus efficaces dans la perte de poids à long terme.
Inconvénients: Il peut y avoir une perte de poids excessive et une perte indésirable de nutriments difficiles à corriger, malgré les suppléments vitaminiques oraux. Les patients ont des selles persistantes, agaçantes, molles ou très liquides à vie. Ils associent généralement des flatulences importantes et inconfortables. Les problèmes anaux et rectaux sont souvent causés par une irritation. L’Association Américaine de Chirurgie Barbare et Métabolique ne conseille pas leur utilisation, et en fait ce sont des techniques très peu utilisées aux États-Unis, bien qu’elles soient utilisées en Europe par certaines équipes isolées. Nous n’avons aucune trace de ces techniques. Actuellement avec le contournement de SADIS, nous obtenons une efficacité similaire à celle des opérations malabsorptives, sans leurs effets néfastes.
Que sont-ils?:
- Mini Bypass gastrique, anastomose simple ou Bypass BAGUA (on les appelle les 3 formes selon de petites variantes techniques)
- Bypass Gastro-Iléal –
- Bypass Biliopancréatique.
- Interrupteur duodénal classique.
CONCLUSIONS
Il existe donc de nombreux types de réduction de l’estomac, et par bon sens, quand tant de techniques chirurgicales ont été développées pour le contrôle de l’obésité morbide, c’est parce qu’aucune n’est parfaite ou infaillible. Le plus important est donc de bien étudier le patient et de choisir la technique la plus appropriée et correctement « dimensionnée » à votre cas, et avec l’implication du patient qui doit connaître les avantages et les inconvénients de l’opération proposée, et accepter d’accepter les limites de l’opération. Nous faisons cela comme d’habitude avec nos patients, et une opération n’est décidée que lorsque le patient est complètement convaincu que c’est la meilleure technique pour lui, accepte les limites de cette opération et se sent donc capable de faire sa part pour éviter ces limitations (par exemple manger des bonbons ou des aliments comme le pain et le riz en excès, pour des opérations restrictives).
- Plus le degré d’obésité est élevé, plus la « grande opération » doit être recommandée au patient.
- Plus il y a de problèmes métaboliques, en particulier le diabète, plus le « fonctionnement » doit être recommandé.
- Le plus jeune, le « moins d’opération » devrait être recommandé.
- Plus l’âge est élevé (> 65 ans) et plus les problèmes de santé graves qui augmentent le risque de l’opération « opération mineure » doivent être recommandés.
Comme on peut le voir, il est nécessaire qu’une bonne équipe dédiée à l’obésité morbide connaisse ou maîtrise différentes techniques chirurgicales pour pouvoir appliquer correctement l’opération la plus appropriée à chaque patient.
La chose la plus courante est que les chirurgiens ou les équipes ont très bien protocolisé l’une des techniques de l’obésité, et qu’ils ne l’offrent qu’à leurs patients, quel que soit le patient. Cela se passe généralement de cette façon, car ce sont des techniques très complexes à développer et à mettre en pratique, et souvent le chirurgien préfère la sécurité dont il connaît déjà et a de l’expérience.
Cependant, avec cette pratique, de nombreux patients sont sur ou sous-traités.
Ainsi, lorsqu’un patient souffre d’obésité morbide et a besoin d’une opération d’obésité, il ne devrait PAS avoir l’opération que le chirurgien bariatrique chez qui il s’est rendu, mais celle dont le patient a besoin. Il convient d’expliquer au patient les avantages et les inconvénients des techniques chirurgicales les plus fréquentes, les plus appropriées pour lui, et une technique alternative à l’idéal.
Pour cette raison, les centres spécialisés dans l’obésité, doivent avoir protocolisé les principales techniques chirurgicales pour le traitement de l’obésité, et surtout elles doivent être réalisées par des chirurgiens hautement spécialisés, et si possible avoir obtenu la qualification spécialisée par le biais des agences ou des Sociétés scientifiques.
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En savoir plus sur l’obésité dans le blog du Dr Jose Vte. Ferrer.