Réparation d’une hernie amyand avec maille et appendicectomie
En raison de la rareté des hernies Amyand, la prise en charge chirurgicale peut représenter un défi pour les chirurgiens généraux, car la majorité d’entre elles sont découvertes au moment de l’opération. Si une appendicite aiguë est présente en conjonction avec une hernie d’Amyand, la recommandation classique a été de procéder à une appendicectomie et à une herniorrhaphie, tout en atténuant le risque de septicémie en utilisant des antibiotiques, une irrigation et un éventuel drainage. Un taux d’infection aussi élevé que 50% peut exister après leur réparation lorsque l’appendice est gravement enflammé, ce qui rend la réparation avec des mailles controversée. Bien qu’une grande quantité de littérature plus récente existe dans le domaine de la chirurgie préconisant l’utilisation de la maille dans les cas de hernie ventrale contaminée ou contaminée, il existe une pénurie de littérature concernant les taux de réussite de la réparation de la hernie Amyand ou l’utilisation de la maille. En tant que tel, bien qu’il soit possible d’extrapoler des recommandations d’autres domaines d’études, cela doit être considéré avec prudence. Une grande partie de la littérature chirurgicale concernant les hernies amyliques est antérieure à ce nouveau débat sur les mailles, et en tant que tel, bon nombre des réparations décrites sont de nature tissulaire.
Une autre décision qui doit être prise en compte est de procéder à une appendicectomie accidentelle lorsque le diagnostic peropératoire est posé et qu’un patient a une appendice apparaissant normalement. Les avantages de procéder à une appendicectomie peuvent éviter d’autres opérations futures avec leurs morbidités respectives. Cependant, le souci d’introduire une contamination dans le cas est problématique.
En 2007, Losanoff et Basson ont proposé un système de classification de la hernie amyand avec des recommandations pour la prise en charge chirurgicale qui peuvent s’avérer très utiles pour la prise de décision peropératoire pour un tel diagnostic (tableau 1). Certes, ceux—ci doivent être guidés par les principes distinctifs de la chirurgie générale — pensée critique et bon sens – et adaptés au cas par cas. En appliquant les connaissances sur les mailles légères dans la littérature sur les cas contaminés par des bactéries propres, on peut envisager d’effectuer la réparation des mailles comme une technique de gestion chirurgicale moderne par opposition aux rapports de cas plus anciens qui soutiennent la réparation des tissus. Selon cette publication, lorsqu’un appendice normal est rencontré et ne présente pas de modifications inflammatoires (type 1), une appendicectomie par rapport à une réduction peut être réalisée et un maillage peut être utilisé dans la réparation de la hernie. Cependant, alors que l’appendice de notre patient ne présentait pas d’apparition d’appendicite, il présentait des adhérences périappendicales dans le sac herniaire, ce qui non seulement compliquait sa réduction, mais ne plaçait pas non plus la présentation de ce patient dans le système de classification décrit par Losanoff et Basson.
Une publication récente de Kose et al. a examiné rétrospectivement une série de cas de hernies amyand chez cinq patients avec appendicectomie pour une appendice apparaissant normalement et une réparation de hernie inguinale avec placement de mailles. Dans cette série, il n’y a pas eu de complications postopératoires ou de récidive de hernie dans l’année. Les auteurs de cette série discutent également de la gestion de l’appendice dont les connexions fibreuses au sein du sac herniaire prouvent une difficulté de dissection et sont d’accord avec l’appendicectomie au moment de l’opération de l’index. Leur description d' »appendicite secondaire » après manipulation imite la présentation de notre patient dont les adhérences fibreuses empêchaient une simple réduction sans dissection plus importante. Cela appuie davantage la prise en charge décrite dans notre rapport, car la même présentation a été rencontrée avec notre patient.
Le diagnostic d’une hernie amyand, bien que de nombreux chirurgiens généraux puissent ne jamais le rencontrer dans leur carrière, s’avère être un défi inhabituel pour ceux qui le rencontrent. Allant de la population pédiatrique aux personnes âgées, il s’agit d’un diagnostic différentiel qui, bien que rare, devrait rester sur le radar lorsqu’on rencontre des présentations qui correspondent à sa description. Bien qu’historiquement, la gestion et la réparation des hernies amyand ne prennent pas en charge l’appendicectomie dans une annexe apparaissant normalement ou la mise en œuvre d’un maillage dans la réparation de la hernie, la littérature plus moderne crée certainement une base pour ce type de prise en charge chirurgicale. La pensée critique, l’adaptation du patient et le bon sens continueront de guider la gestion des décisions pour une grande majorité. Les informations détaillées fournies par divers rapports de cas et revues de la littérature sont inestimables pour ceux d’entre nous qui se trouvent dans ces situations et nous guideront et nous prépareront au jour où on nous confiera les soins d’un patient avec ce type de cas difficile.