Résultats à long terme de la plication diaphragmatique chez les adultes atteints de paralysie diaphragmatique unilatérale

Dans cette étude de suivi à long terme, nous avons évalué un résultat moyen de 5,4 (4-7) ans de plication diaphragmatique chez les adultes atteints de paralysie diaphragmatique unilatérale symptomatique. Nous avons constaté que la plication diaphragmatique pour la paralysie unilatérale du diaphragme réexpande le poumon atélectatique, améliore les symptômes respiratoires et digestifs et la qualité de vie à long terme.

La paralysie diaphragmatique unilatérale symptomatique chez les patients adultes est un problème clinique rare mais gravement invalidant. Le diagnostic de paralysie du diaphragme est suggéré lorsque la radiographie thoracique montre un diaphgramme surélevé et est confirmé par fluoroscopie, échographie, tomodensitométrie en spirale, IRM thoracique et plus définitivement par stimulation électromyogramme (EMG). Pour un diagnostic différent, la tomodensitométrie en spirale est utilisée pour éliminer en particulier les tumeurs malignes du thorax et la bronchoscopie fibroptique est utilisée pour définir les patologies endobronchiques dues à l’atélectasie. En particulier, la tomodensitométrie multislice est un outil précieux pour évaluer la zone sous-paraphragmatique et la rupture du diaphragme et / ou la hernie associée à une paralysie du diaphragme post-traumatique. Le diagnostic de paralysie unilatérale du diaphragme peut être manqué chez les patients âgés et les cas postopératoires. De plus, le diagnostic est souvent retardé, à moins qu’il ne fasse suite à un traumatisme ou à une chirurgie cardiothoracique. De nos jours, l’évaluation par ultrasons de la fonction du diaphragme est une méthode sensible, sûre et non invasive sans exposition aux rayonnements et a remplacé l’utilisation de la radioscopie et de l’EMG. L’étiologie de la paralysie du diaphragme est généralement définie en fonction des antécédents et des radiographies pulmonaires antérieures des patients.

Une évaluation minutieuse de la maladie est obligatoire avant la correction chirurgicale pour différencier d’autres raisons possibles pouvant entraîner des symptômes respiratoires. Après le diagnostic de paralysie du diaphragme, un traitement chirurgical est indiqué après l’exclusion de la maladie pulmonaire paranchymale, de l’insuffisance cardiaque chronique et de l’étiologie néoplasique; et si les symptômes pulmonaires persistent malgré le traitement de l’infection pulmonaire, la physiothérapie et le contrôle du poids corporel. Les patients doivent être sélectionnés correctement pour une chirurgie de plication afin d’éviter des opérations inutiles. La dyspnée d’effort suffisamment grave pour nuire à l’activité quotidienne simple est l’indication la plus courante de la chirurgie.(1) Cependant, le moment de la chirurgie est toujours débattu. Certains auteurs recommandent une plication après une période de 3 à 6 mois, tandis que d’autres recommandent une période d’attente plus longue en anticipant la récupération spontanée potentielle, en particulier en cas de paralysie du diaphragme due à une chirurgie cardiaque. Summerhill et coll. a rapporté que 11 des 16 patients (69%) guérissaient fonctionnellement d’une paralysie diaphragmatique et que le temps de récupération spontanée variait de 5 à 25 mois (moyenne 14,9 ± 6,1 mois). Mouroux et coll. il est suggéré d’attendre 18 à 24 mois avant la chirurgie de plication pour la paralysie du diaphragme et l’éventration, ce qui n’est pas un critère objectif.

Le délai moyen de plication était de 32,9 mois dans notre série. Cette durée relativement longue était due au diagnostic tardif et au renvoi tardif de la plupart des patients à notre clinique plutôt qu’à une longue période d’attente pour une intervention chirurgicale.

Selon notre expérience clinique, la période d’attente devrait être d’au moins 12 mois selon l’étiologie de la paralysie.

La plication par thoracotomie standard est la technique chirurgicale la plus fréquemment utilisée dans la paralysie du diaphragme. Il comporte une faible morbidité et aucune mortalité. Graham et coll. traité 17 patients par thoracotomie et a montré qu’une amélioration fonctionnelle était présente même lors d’un suivi à long terme. Higgs et coll. a également rapporté que la plication diaphragmatique est un traitement efficace à long terme dans la paralysie diaphragmatique unilatérale et a montré une amélioration des résultats de spirométrie à long terme jusqu’à 14 ans. Des résultats similaires ont également été rapportés par Ribet et Linder.

La technique chirurgicale préférée dans la présente étude présente plusieurs avantages. Le diaphragme paralysé est presque toujours mince, il est donc difficile d’éviter les blessures des organes abdominaux juste en dessous de cette structure mince. Cette technique chirurgicale donne également une étanchéité et une tension au diaphragme en suturant fortement la bordure la plus basse du diaphragme flasque. La thoracotomie standard permet au chirurgien de contrôler complètement le diaphragme par toucher et sensation. Après l’incision du diaphragme et l’examen des organes sous-jacents, la procédure de suture devient plus facile avec un diaphragme serré. La plication forte et tendue du diaphragme paralysé est le facteur le plus important pour fournir un résultat chirurgical favorable à long terme. Notre expérience a montré que la seule limitation de cette technique est la longue durée du drainage sérosanguineux et l’ablation du tube thoracique au jour 3 (2-9) en moyenne. Cette situation peut être due à un traumatisme causé par une incision du diaphragme et une altération de la circulation lymphatique. La zone d’incision du diaphragme doit être avasculaire sans neurones, ce qui peut être facilement reconnu avec la structure atrophique la plus mince.

Une plication diaphragmatique par chirurgie thoracoscopique vidéo-assise (CUV) a été rapportée par Freeman et al. dans une étude qui a montré que tous les patients qui ont subi une plication de l’hémidiaphragme à travers des CUVES se sont améliorés dans la dyspnée et les valeurs spirométriques à long terme. Cependant, les données sur les avantages et les inconvénients de la technique des CUVES sont encore limitées. Dans la présente étude, nous n’avons pas effectué de plication avec des CUVES. Notre expérience récente avec les CUVES a montré la difficulté d’obtenir un diaphragme suffisamment tendu avec la technique des CUVES. D’autre part, le diaphragme ne doit pas être trop serré car cela empêchera la paroi thoracique inférieure de se dilater pour éviter de limiter l’inspiration.

L’incidence du dysfonctionnement du nerf phrénique chez les adultes après une greffe d’artère coronaire par passage a été de 10% à 60%. Katz et coll. a montré que 80% des patients se rétablissaient spontanément en 1 an. Cependant, Kuniyoshi et al. a suggéré que l’une des indications de plication pour les patients atteints de paralysie du diaphragme due à une chirurgie de l’artère coronaire par passage est difficile à sevrer de la ventilation mécanique. Kuniyoshi et coll. a également rapporté que la plication est une technique efficace et sûre pour la paralysie du diaphragme due à une chirurgie cardiaque ouverte chez les adultes comme chez les enfants. Dans notre étude, la plication a été réalisée chez 3 patients atteints de paralysie du diaphragme due à une artère coronaire par chirurgie de passage. Chez ces 3 patients, l’artère mammaire interne avait été utilisée pour une chirurgie par passage et la durée de la dyspnée était supérieure à 15 mois.

La paralysie diaphragmatique après une artère coronaire par greffe de passe chez les patients adultes est généralement attribuée à un refroidissement topique. Cependant, le refroidissement topique n’est pas actuellement utilisé, ce qui a diminué la fréquence de la paralysie du diaphragme. L’une des causes possibles de paralysie du diaphragme après une artère coronaire par greffe de passage est la récolte de l’artère mammaire interne. Il a été montré que le nerf phrénique traverse l’artère mammaire interne dans la paroi thoracique antérieure chez 54% des patients et dans la paroi thoracique postérieure chez 14% des patients. De plus, l’artère péricardiophrénique provient de l’artère mammaire interne dans 89% des cas. En cas de lésion thermique de l’artère mammaire interne par électrochenille, le nerf phrénique peut devenir ischémique. En plus de la technique chirurgicale, le diabète et l’âge avancé ont été considérés comme des facteurs de risque potentiels de paralysie du diaphragme.

Dans la présente étude, l’échelle de dyspnée MRC / ATS a été utilisée pour évaluer l’effet subjectif de la plication du diaphragme sur les symptômes. Le score de dyspnée a été utilisé pour la première fois pour évaluer l’essoufflement par Higgs et al. Les systèmes de notation de la dyspnée MRC et ATS sont actuellement les outils d’évaluation de la dyspnée les plus couramment utilisés. Ces systèmes sont basés sur l’évaluation de la dyspnée apparente par 5 déclarations de gravité différentes. Tandis que Simansky et coll. système de notation de la dyspnée ATS utilisé, Freeman et al. système MRC utilisé; et les deux études ont rapporté que la dyspnée s’améliorait à long terme après une chirurgie de plication et que la majorité des patients reprenaient leur travail. Versteegh et coll. a effectué une thoracotomie latérale chez 15 patients atteints de paralysie unilatérale du diaphragme et a constaté que tous les patients présentaient une amélioration subjective et objective. Cependant, ils ont utilisé l’indice de dyspnée de base en période préopératoire et la dyspnée de transition en période postopératoire, comme décrit par Witek et Mahler. Ces indices évaluent l’ampleur de l’incapacité fonctionnelle pour une tâche provoquant une dyspnée et l’ampleur de l’effort associé à cette tâche. Mais ces index ne sont pas faciles à comprendre et leur application est plus difficile, ils ne sont donc pas pratiques à utiliser en routine.

Un patient de notre série est décédé au 60e jour postopératoire en raison d’une septicémie et d’une défaillance multiorganique à la suite d’une pneumonie ventilatoire après une entubation prolongée. Ce patient présentait une maladie pulmonaire obstructive chronique modérée et son indice de masse corporelle était de 30 m2 / kg. Les patients atteints de paralysie du diaphragme atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique et d’obésité présentent un risque élevé de morbidité et de mortalité. Cette expérience nous a appris que la plication ne doit pas être appliquée chez les patients dont la fraction d’éjection est inférieure à 40, chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique modérée à sévère et chez les patients dont l’indice de masse corporelle est égal ou supérieur à 30 m2 / kg. Même si la plication a été réalisée chez ces patients, un traitement bronchodilatateur intense à long terme et une physiothérapie respiratoire doivent être appliqués, et les patients doivent être encouragés à perdre du poids. Versteegh et coll. 3 décès préopératoires signalés parmi une série de 22 patients ayant subi une plication. Les décès étaient dus à une crise cardiaque, une embolie pulmonaire massive, une insuffisance rénale et une insuffisance cardiaque droite. Pathak et Page ont signalé une lésion splénique due à une plication pour laquelle ils ont suggéré l’incision du diaphragme pour contrôler les tissus inférieurs. Phadnis et coll. syndrome du compartiment abdominal signalé après une chirurgie de plicature droite. Ils supposent que leur patient avait un syndrome du compartiment abdominal se développe à la suite d’un déplacement hépatique vers le bas et d’une réduction du volume intra-abdominal. La mortalité liée à l’intervention chirurgicale n’a pas encore été rapportée.