Rôle de la cystoscopie et de l’hydrodistention dans le diagnostic de la cystite interstitielle / syndrome de douleur vésicale

Introduction

Peut-être que « confusion » est l’un des mots les plus répétés dans la littérature médicale liés à la cystite interstitielle / syndrome de douleur vésicale (IC / BPS). Il existe une confusion quant à sa définition, une incertitude quant à son étiologie, un manque de consensus sur le diagnostic et de nombreuses questions sur son traitement. Dans cette situation de débat constant, quel est le rôle de l’hydrodistention vésicale (MH)? Quels éléments nous amènent à arriver au diagnostic ? Pourquoi sommes-nous parfois confus par cela? Que faut-il prendre en compte dans l’évaluation de ses résultats? Quelle est sa valeur thérapeutique? Est-ce sûr?

Sur les indications

L’Institut National du Diabète et des Maladies digestives et rénales (NIDDK) a établi les résultats de glomérulations ou d’ulcères de Hunner lors de la cystoscopie avec MH comme critère de diagnostic de la cystite intesrtitielle (IC) (1).

Depuis 2008, la Société Européenne pour l’Étude de la Cystite Interstitielle (ESSIC) établit le diagnostic sur la base de douleurs pelviennes chroniques (> 6 mois), de pressions ou de malaises perçus comme étant liés à la vessie accompagnée d’au moins un autre symptôme urinaire tel que l’envie persistante de nullité ou la fréquence urinaire, et établit une liste de maladies confusables à exclure. Il indique que la pratique de la cystoscopie sous anesthésie avec la MH avec biopsie éventuelle est une condition préalable au diagnostic. Il suggère également une classification à partir de leurs conclusions (2). L’Association Européenne d’Urologie, dans ses directives sur la douleur pelvienne chronique, est d’accord avec ces critères diagnostiques et avec l’indication de la MH (3). La Société de la Cystite interstitielle du Japon, approuvée par l’Association Urologique japonaise dans ses directives pour le diagnostic et le traitement de la CI, détermine que, outre la présence de symptômes des voies urinaires inférieures et l’exclusion des maladies confusionnelles, la présence d’ulcère de Hunner et / ou de saignement des muqueuses de la vessie après une distension excessive doit être prouvée (4). De même, ces critères diagnostiques qui incluent ces mêmes résultats cystoscopiques sont recommandés par un groupe d’experts d’Asie de l’Est (5). En outre, le Comité du Syndrome de la Douleur vésicale de la Consultation internationale sur l’Incontinence soutient la définition de l’ESSIC et recommande leur classification des résultats par cystoscopie, mais détermine qu’il est plus fructueux d’établir un diagnostic clinique large, sur la base des symptômes et de l’exclusion d’autres maladies, puis de stratifier les patients par des tests urodynamiques, cystoscopiques, histologiques et autres sur la base de l’importance de ces résultats pour les résultats du traitement et le pronostic de la maladie, bien que les efforts actuels pour phénotyper le trouble par la présence ou l’absence des syndromes et maladies associés peuvent également s’avérer utiles de la même manière (6). Récemment, les lignes directrices de l’American Urological Association (AUA) sur le diagnostic et le traitement de l’IC / BPS renforcent l’importance d’une approche clinique approfondie du diagnostic et relèguent la cystoscopie pour les cas douteux ou complexes, et ne recommandent pas la MH comme routine pour établir le diagnostic de l’IC / BPS (7).

À propos de la technique

Selon les critères du NIDDK, la MH doit se dérouler sous anesthésie, à une pression de 80 à 100 cmH2O, d’une durée de 1 à 2 minutes et jusqu’à 2 fois. Pour être considérés comme positifs, les ulcères ou glomérulations de Hunner doivent être identifiés, qui doivent être diffus dans au moins trois quadrants, avec dix glomérulations par quadrant et ces lésions ne doivent pas se trouver sur le trajet du cystoscope (1).

En 2004 Nordling et al. a effectué une explication détaillée de la technique de la MH de la vessie. Les auteurs suggèrent l’utilisation d’un cystoscope rigide avec l’utilisation d’une solution de glycine pour permettre la coagulation après les biopsies. La hauteur de perfusion doit être de 80 cm au-dessus de la symphyse pubienne et la perte par l’urètre doit être évitée, si nécessaire grâce au verrou numérique. La vessie est remplie jusqu’à ce que la perfusion cesse de couler, puis la distension est maintenue pendant 3 minutes à sa capacité maximale pour commencer à se vider. Pendant la perfusion et la vidange, les résultats pathologiques caractéristiques dans la paroi de la vessie sont recherchés. Ensuite, un deuxième remplissage est effectué. Lors du second remplissage, la capacité maximale n’est pas atteinte pour optimiser la vision des lésions et la biopsie. Les résultats sont classés en cinq catégories: normale (0), pétéchies dans au moins deux quadrants (I), saignement sous-muqueux important (II), saignement sous-muqueux global diffus (III) ou perturbation de la muqueuse avec ou sans saignement (IV), en effectuant l’inspection des cinq zones de la vessie (antérieure, postérieure, latérale gauche et droite et inférieure) (8) (Figure 1).

Figure 1 Saignement sous-muqueux typique après hydrodistention de la vessie (Grade II selon Nordling et al. classification).

Au cours de ces années, Turner et Stewart ont effectué une revue basée sur un questionnaire rempli par 244 urologues au Royaume-Uni, et concluent qu’il existe une grande variabilité en termes de temps de distension (de 1 à 20 minutes), le nombre de fois que la MH est effectuée, les pressions utilisées pour le remplissage et le mode de mesure de la capacité vésicale. Ils proposent un protocole pour la MH suggérant la mise en place de la poche fluidique à 100 cm au-dessus de la symphyse pubienne et la distension de la vessie pendant 1 minute, en répétant la procédure au maximum 5 fois sans dépasser 1000 mL de perfusion, en mesurant la capacité de la vessie à la distension initiale et à la dernière distension (9).

Cependant, et malgré le passage des années, il n’existe pas de protocole technique standard. On observe que le SDh, à des fins diagnostiques ou thérapeutiques, continue d’être variable (10,11). Les directives ESSIC et EAU (2,3) ne mentionnaient pas la technique, et les directives AUA suggèrent que lorsqu’elles sont effectuées à des fins thérapeutiques, elles doivent être effectuées sous anesthésie, à basse pression (60 à 80 cmH2O) et pendant moins de 10 minutes (7).

Les directives japonaises suggèrent que la MH doit être réalisée avec une anesthésie lombaire de niveau T6 (éviter l’anesthésie au-dessus du niveau T4) avec une pression de 80 cmH2O et si le volume perfusé a atteint les 800 à 1 000 mL avant d’atteindre les 80 cmH2O, arrêtez le remplissage. Après le remplissage, la pression doit être maintenue « quelques minutes », puis vider la vessie en observant des changements dans la muqueuse. Ils suggèrent également la répétition de la procédure bien que sa signification thérapeutique soit inconnue, et le fait de laisser un cathéter de Foley pendant la nuit (4).

En ce qui concerne l’anesthésie, dans la majorité des cas, il est convenu qu’elle peut être générale ou rachidienne, mais l’utilisation d’une anesthésie péridurale en tube afin de réaliser un adjuvant MH le lendemain a été rapportée (12). Il existe également des rapports sur l’utilisation de l’anesthésie locale comme moyen sûr et efficace de la MH, par l’instillation de 10 mL de lidocaïne à 4% plus 40 mL de solution saline 10 minutes avant le remplissage et l’interruption de la perfusion lorsque les sensations urinaires ou les symptômes de douleur étaient intolérables (13).

Nous pensons que pour une analyse comparative des résultats cystoscopiques après la MH, un consensus doit être atteint sur la manière dont elle doit être effectuée, afin de déterminer si les variables techniques existantes peuvent affecter les résultats.

Sur les résultats

La lésion de Hunner est la découverte la plus caractéristique de cette pathologie (1), mais elle n’est certainement pas la plus fréquente. Cette lésion n’est plus appelée « ulcère » car elle suggère qu’elle peut être observée sans MH. La lésion de Hunner est une lésion inflammatoire distinctive avec une fragilité centrale caractéristique, présentant une rupture profonde à travers la muqueuse et la sous-muqueuse lorsque la distension de la vessie est provoquée (2). Elle est définie comme une zone muqueuse circonscrite et rougie avec de petits vaisseaux rayonnant vers une cicatrice centrale, avec un dépôt de fibrine ou un coagulum attaché à cette zone (2,14). Cependant, cette lésion est identifiée chez moins de 10% des patients présentant un diagnostic clinique d’IC / BPS (11,13,15). Nous nous demandons si ce faible pourcentage est dû aux difficultés des urologues à les identifier ou s’ils ne sont tout simplement pas présents. Ces lésions seraient plus facilement reconnaissables avec l’utilisation d’un système d’imagerie à bande étroite basé sur une modification des caractéristiques spectrales avec un filtre optique de séparation des couleurs. Ce type de cystoscopie utilisait une lumière de longueur d’onde étroite et qui permettrait d’identifier les zones à développement actif de l’angiogenèse (16). L’utilisation de biomarqueurs pourrait également être utile, comme la détermination de l’évaporation intravésicale de l’oxyde nitrique (NO) pour la détection des patients atteints d’IC ulcéreuse (17). Mais malheureusement, ces pratiques ne sont pas disponibles à l’échelle mondiale et ont des coûts élevés.

D’autres types de blessures comme les glomérulations, les pétéchies, les saignements et les œdèmes sont reconnus par la plupart des urologues et ont été classés de différentes manières en tenant compte du type de blessure et du pourcentage de muqueuse vésicale affectée (8,15). Ces résultats sont aussi facilement visibles que controversés et l’analyse de ce type de blessure peut avoir généré une discussion sur l’utilité de la MH dans le diagnostic de la CI / BPS. On sait qu’ils ne sont pas spécifiques, et qu’ils ont été observés comme faussement positifs dans d’autres pathologies qui suggèrent une inflammation chronique de l’urothélium, comme la lithiase, l’hyperplasie bénigne de la prostate, l’incontinence urinaire à l’effort (18,19), voire des patients asymptomatiques (20).

En revanche, il est fréquent de trouver des résultats faussement négatifs déterminés par l’absence de glomérulations ou de lésions hémorragiques de Hunner chez des patients présentant un diagnostic clinique d’IC / BPS, situation qui pourrait correspondre à des stades précoces de la maladie (21), mais cela n’a pas été prouvé.

En comparant les résultats de la MH chez des patients présentant des douleurs pelviennes réfractaires et / ou des troubles des voies urinaires inférieures, les résultats n’ont pas permis d’identifier de différences statistiquement significatives dans les résultats objectifs post-distension (capacité anesthésique, glomérulations) ou les avantages thérapeutiques (11). Bien qu’il ait été suggéré par la suite que l’absence de corrélation pourrait également être due aux effets possibles des traitements antérieurs (15).

Il n’y a pas non plus de consensus sur la corrélation (16) et non sur la corrélation (22) entre les résultats histologiques et les anomalies identifiées en cystoscopie. L’utilisation de l’immunohistochimie pour déterminer la présence de facteurs angiogéniques peut être utile (23). D’autres résultats, tels que l’augmentation de la réponse autonome pendant la MH déterminée par l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle peuvent être pris en compte (24).

ESSIC classified IC / BPS combinant des résultats cystoscopiques et histologiques. Accepter comme positives les glomérulations de grade 2-3, les lésions de Hunner ou les deux, et inclure comme résultats de biopsie positifs une infiltration inflammatoire et / ou un tissu de granulation et / ou une mastocytose détrusor et / ou une fibrose intrafasciculaire. Les sous-types IC / BPS sont classés par la combinaison d’un nombre pour les découvertes cystoscopiques (1, 2 et 3 pour la normale, les glomérulations ou la lésion de Hunner respectivement) et d’une lettre pour les résultats histopathologiques (A pour la biopsie normale, B pour non concluante et C pour positive). Si la cystoscopie ou les biopsies ne sont pas effectuées, la lettre X est attribuée (2).

Ainsi, la cystoscopie avec MH joue un rôle fondamental dans la classification des patients atteints de BPS / IC (sous-type 3C par rapport aux autres sous-types), car les résultats cliniques et les caractéristiques de la douleur ne peuvent pas prédire cette différence (25). Cette distinction pourrait être importante en termes d’âge d’apparition, de complications et de réponse thérapeutique, générant la question de savoir s’il s’agit ou non de la même maladie (17,26,27).

Sur les résultats thérapeutiques

La MH seule a montré des résultats thérapeutiques incohérents avec une amélioration symptomatique allant de 54% à > 90% des cas, pour une durée variable, ne dépassant pas 6 à 9 mois (11,13,28). Les directives AUA considèrent la MH comme une thérapie de troisième ligne (7). Bien qu’étant une pratique largement utilisée, le manque d’études de qualité justifiant son utilité en fait un outil thérapeutique limité (3). Le traitement des lésions de Hunner par résection ou électrofulguration est très efficace, avec une amélioration dans 90% des cas. Il a été suggéré qu’une résection complète minimisant la coagulation réduit le risque de contracture de la vessie (27,29). L’AUA recommande un traitement par fulguration (laser, cautérisation) et / ou injection de triamcinolone (7). La durée de ce traitement est variable, allant de plusieurs mois à plusieurs années et il existe un consensus selon lequel le traitement de la blessure serait l’un des rares traitements efficaces (29-31). À ce stade, la différenciation des phénotypes apparaît fondamentale, et la cystoscopie remplirait un rôle vital (27,32).

À propos des complications

Enfin, peu de publications parlent des complications de la MH, on pourrait en déduire qu’elles sont rares, bien qu’on pense qu’il y en a une sous-déclaration. Dans la littérature, nous avons trouvé des rapports de rupture de la vessie, de pyélonéphrite aiguë (33) et d’un cas de nécrose de la vessie (34).

Conclusions

Nous pensons que la cystoscopie sous anesthésie avec MH dans l’approche diagnostique de l’IC / BPS permet de classer objectivement les patients souvent cliniquement indiscernables. Malgré cela, des études prospectives qui clarifient les points de controverse concernant la clinique et les résultats cystoscopiques sont nécessaires. Pour comprendre cela, il est essentiel de se mettre d’accord sur une norme technique. Tout cela indiquerait que l’identification des différents phénotypes serait la pierre angulaire pour tenter de définir des traitements plus spécifiques pour chaque cas. Dans ce contexte, la cystoscopie avec MH apparaît comme un outil diagnostique et thérapeutique nécessaire et pourtant irremplaçable.

Remerciements

Aucun.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

1. Wein AJ, Hanno PM, Gillenwater JY. Cystite interstitielle: une introduction au problème. Dans: Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, et al, éditeurs. Cystite interstitielle. Londres : Springer-Verlag, 1990: 3-15.
2. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Critères diagnostiques, classification et nomenclature pour le syndrome de la vessie douloureuse / cystite interstitielle: une proposition ESSIC. Eur Urol 2008; 53:60-7.
3. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. Lignes directrices sur la Douleur Pelvienne Chronique. Le Congrès annuel de l’EAU. Espagne, 2015. Disponible en ligne: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homma Y, Ueda T, Ito T, et al. Guide japonais pour le diagnostic et le traitement de la cystite interstitielle. Int J Urol 2009; 16:4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Lignes directrices cliniques pour la cystite interstitielle et le syndrome d’hypersensibilité à la vessie. Int J Urol 2009; 16:597-615.
6. Hanno P, Lin A, Nordling J, et al. Comité sur le Syndrome de la Douleur vésicale de la Consultation Internationale sur l’Incontinence. Neurourol Urodyn 2010; 29:191-8.
7. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. Guide de l’American Urological Association (AUA). Diagnostic et traitement de la cystite interstitielle / syndrome de douleur vésicale. 2014. Disponible en ligne: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Le juge Nordling, le juge Anjum FH, le juge Bade et coll. Évaluation primaire des patients soupçonnés d’avoir une cystite interstitielle (CI). Eur Urol 2004; 45:662-9.
9. Turner KJ, Stewart LH. Comment étirez-vous une vessie? Une enquête sur la pratique britannique, une revue de la littérature et une recommandation d’une approche standard. Neurourol Urodyn 2005; 24:74-6.
10. El-Hefnawy AS, Makharita MY, Abed A, et al. L’Hydrodistention de la Vessie anesthésique Est Supérieure à la Neurolyse du Plexus Hypogastrique Supérieure dans le traitement du Syndrome de Douleur Interstitielle de la Cystite-vessie: Un Essai Randomisé Prospectif. Urologie 2015; 85:1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Les symptômes du patient sont-ils prédictifs de la valeur diagnostique et/ou thérapeutique de l’hydrodistention? Neurourol Urodyn 2005; 24:638-42.
12. Yamada T, Murayama T, Andoh M. Hydrodistension adjuvante sous anesthésie épidurale pour la cystite interstitielle. Int J Urol 2003; 10:463-8; discussion 469.
13. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N, et al. Hydrodistension sous anesthésie locale pour les patients suspectés de syndrome de la vessie douloureuse / cystite interstitielle: sécurité, potentiel diagnostique et efficacité thérapeutique. Int J Urol 2009; 16:947-52.
14. Fall M, Johansson SL, Aldenborg F. Cystite interstitielle chronique: un syndrome hétérogène. J Urol 1987; 137:35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN, et al. Symptômes et résultats cystoscopiques chez les patients atteints de cystite interstitielle non traitée. Urologie 2006; 67:242-5.
16. Ueda T, Nakagawa M, Okamura M, et al. Nouveau diagnostic cystoscopique pour la cystite interstitielle / syndrome douloureux de la vessie à l’aide d’un système d’imagerie à bande étroite. Int J Urol 2008; 15:1039-43.
17. Logadottir YR, Ehren I, Fall M, et al. La production intravésicale d’oxyde nitrique fait la distinction entre la cystite interstitielle classique et non ulcéreuse. J Urol 2004; 171:1148-50; discussion 50-1.
18. Jiang YH, Kuo HC. Développement de Glomérulations Vésicales après Hydrodistension chez les Patients atteints de Lithiase Urinaire des Voies Urinaires Supérieures Suggérant une Conversation croisée et une Inflammation de la Vessie Entre les Voies Urinaires Supérieures et Inférieures. Int J Urol 2014; 21:A14; Abstr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. Les glomérulations après Hydrodistention Cystoscopique sont-elles un signe Pathognomonique de la Cystite Interstitielle? Int J Urol 2014; 21:A15; Abstr. PO-09.
20. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Résultats cystoscopiques compatibles avec la cystite interstitielle chez les femmes normales subissant une ligature des trompes. J Urol 1998; 160:1663-7.
21. Shear S, Mayer R. Développement de glomérulations chez les jeunes femmes atteintes de cystite interstitielle. Urologie 2006; 68:253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Comparison of cystoscopic and histological findings in patients with suspected interstitial cystitis. J Urol 2000; 164:1908-11.
23. Tamaki M, Saito R, Ogawa O, et al. Mécanismes possibles induisant des glomérulations dans la cystite interstitielle: relation entre les résultats endoscopiques et l’expression des facteurs de croissance angiogéniques. J Urol 2004; 172:945-8.
24. Stav K, Lang E, Fanus Z, et al. Réponse autonome pendant l’hydrodistention vésicale chez les patients atteints du syndrome de douleur vésicale. J Urol 2012; 188:117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Douleur dans la cystite interstitielle / syndrome de douleur vésicale: les caractéristiques diffèrent-elles dans les sous-types ulcéreux et non ulcéreux? Int Urogynecol J 2013; 24:1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. La cystite interstitielle ulcéreuse et non ulcéreuse / syndrome de la vessie douloureuse sont-elles 2 maladies distinctes? Une étude des conditions de coexistence. Urologie 2011; 78:301-8.
27. Automne M, Peeker R. Cystite Interstitielle Classique: Sans rapport avec le BPS. Dysfonctionnement de la vessie de Curr Rep 2015; 10:95-102.
28. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, et al. Hydrodistention plus entraînement de la vessie contre hydrodistention pour le traitement de la cystite interstitielle. Taiwan J Obstet Gynecol 2012; 51:591-5.
29. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. Résection transurétrale complète des ulcères dans la cystite interstitielle classique. Int Urogynecol J Dysfonctionnement du plancher pelvien 2000; 11:290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, et al. Fulguration des ulcères de Hunner: résultats cliniques à long terme. J Urol 2012; 188:2238-41.
31. Payne RA, O’Connor RC, Kressin M, et al. Ablation endoscopique des lésions de Hunner chez les patients atteints de cystite interstitielle. Can Urol Assoc J 2009; 3:473-7.
32. Malykhina A, Hanno P. Comment allons-nous progresser dans le traitement du syndrome de la douleur vésicale? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014; 33:625-9.
33. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi K, et al. Hydrodistention de la vessie chez les patients atteints de cystite interstitielle efficacyefficacité clinique et son association avec les résultats immunohistochimiques pour les tissus de la vessie. Hinyokika Kiyo 2006; 52:765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Nécrose vésicale après hydrodistension de la vessie chez un patient atteint de cystite interstitielle. BJU Int 2000; 86:140-1.