Stéatohépatite non alcoolique: Facteurs de risque et diagnostic
Signification clinique de la NASH
Les sujets atteints de NAFLD courent un risque accru de décès par rapport à la population générale, le décès lié à une maladie du foie étant la troisième cause de décès la plus fréquente. Cependant, le pronostic des sujets atteints de NAFLD reflète le sous-type histologique de la maladie. Les sujets atteints de stéatose hépatique ont une évolution relativement bénigne et présentent un faible risque de morbidité ou de mortalité liée au foie. Par exemple, Dam-Larsen et ses collègues ont suivi 109 patients atteints de stéatose hépatique prouvée par biopsie sans inflammation ni fibrose, pour une médiane de 16,7 ans; un seul patient a développé une cirrhose et est décédé par la suite de sa maladie du foie. En revanche, la NASH est plus fréquemment progressive et peut entraîner une cirrhose avec complications du carcinome hépatocellulaire (CHC), une insuffisance hépatique et un décès lié au foie ou la nécessité d’une transplantation hépatique. L’insuffisance hépatique subfulminante est une présentation rare de la NASH, mais a été rapportée chez des patients présentant une cirrhose présumée non reconnue qui décompensent en raison d’une insulte inconnue. En plus de la morbidité et de la mortalité liées au foie, les sujets atteints de NASH présentent un risque accru de morbidité et de mortalité cardiaques.
Cirrhose & Décès lié au foie
Les études d’histoire naturelle de la NASH ont un petit nombre de sujets (< 80) et proviennent généralement de centres de référence avec des sujets ayant subi une biopsie du foie. Ainsi, toutes les études qui subissent un certain biais et une généralisation des résultats à l’ensemble de la communauté doivent être évaluées avec une certaine prudence. La prévalence de la cirrhose dans ces études varie de 4 à 14% sur des périodes de suivi de 8 à 21 ans. Une cohorte de 71 sujets de la NASH en Suède a constaté que 10% développaient une maladie du foie au stade terminal sur une période moyenne de 13,7 ans. Ces sujets étaient plus susceptibles de mourir de causes liées au foie que les témoins appariés selon l’âge et le sexe de la population générale (2,8 vs 0,2 %; p = 0,04). De même, 6% des sujets d’une cohorte de 51 sujets NASH, également suédois, sont décédés de complications d’une maladie du foie sur une période médiane de 24 ans. Le taux de mortalité lié au foie le plus élevé de 17,5% a été rapporté dans une cohorte de 57 sujets NASH de la Cleveland Clinic (OH, USA) suivis sur une médiane de 18,5 ans. On ne sait pas quelle proportion de sujets avait une cirrhose au départ, ce qui entraînerait une mortalité liée au foie plus élevée au fil du temps.
Une fois que les sujets atteints de NASH développent une cirrhose, ils courent un risque de décompensation et de décès. Dans une cohorte de 152 sujets de NASH atteints de cirrhose suivis sur 10 ans, 45% avaient développé un épisode de décompensation, tandis que 14% sont décédés de causes liées au foie. Le taux de mortalité liée au foie était significativement inférieur à celui d’un groupe correspondant de sujets atteints de cirrhose due à une hépatite C chronique (29%). Une cohorte australienne de 23 patients cirrhotiques de NASH a trouvé une survie globale similaire de 84% à 10 ans. Cependant, la survie n’était pas différente par rapport aux patients atteints de cirrhose due à une hépatite C chronique, bien que cela puisse avoir été lié à une taille d’échantillon relativement petite. En résumé, le taux de mortalité liée au foie chez les sujets atteints de NASH est plus élevé que dans la population générale et est probablement de l’ordre de 2 à 5% tous les 10 ans, bien qu’il soit plus élevé en présence de cirrhose.
Carcinome hépatocellulaire
Bien que les rapports de cas aient démontré que le CHC peut survenir dans la NASH en l’absence de cirrhose, cela est nettement inhabituel. L’incidence annuelle cumulative du CHC chez les sujets atteints de cirrhose liée à la NASH est d’environ 2,6%, bien que cette incidence soit deux à trois fois plus faible qu’avec la cirrhose chronique de l’hépatite C. Les facteurs de risque de développement du CHC sont l’âge plus avancé et la consommation antérieure d’alcool.
Transplantation hépatique
Une fois que les sujets atteints de cirrhose liée à la NASH développent un épisode de décompensation ou de CHC, ils peuvent convenir à une transplantation hépatique. Les taux de transplantation réalisée pour la NASH ont augmenté aux États-Unis au cours des 10 dernières années, passant de 0,1% en 1996 à 4,7% en 2007. La transplantation hépatique peut être indiquée chez un plus grand nombre de sujets atteints de cirrhose NASH, cependant, la vieillesse, les maladies vasculaires et les complications diabétiques peuvent être des obstacles à l’activation. Les résultats de la transplantation hépatique pour la NASH sont équivalents à ceux de la transplantation pour d’autres étiologies, avec des taux de survie à 5 ans de l’ordre de 71 à 75%. La NASH récurrente dans le foie du donneur est relativement fréquente, survenant dans 20 à 33% des cas. Alors que le développement d’une fibrose avec une fibrose péri-portale modérée peut être observé chez près de 20% des patients 18 mois après la greffe ‘. La dose de stéroïdes cumulative peut être un facteur de risque pour le développement de la NASH récurrente, cependant, elle n’a pas été associée à une augmentation de la perte de greffe. Une étude a révélé que les sujets transplantés pour la NASH présentaient un risque plus élevé de rejet aigu, mais cela doit être confirmé dans des études plus importantes d’autres centres.
Maladie cardiovasculaire
La stéatose hépatique non alcoolique est étroitement associée au syndrome métabolique e, qui est un facteur de risque de maladie cardiovasculaire. Par conséquent, il n’est pas surprenant que les maladies cardiovasculaires soient l’une des principales causes de décès chez les sujets atteints de NAFLD. Les sujets atteints de cirrhose liée à la NASH sont plus susceptibles d’avoir des facteurs de risque métaboliques et des maladies cardiovasculaires que les sujets atteints de cirrhose liée à d’autres étiologies. Les patients atteints de NAFLD présentent un profil lipidique proathérogène défavorable avec de petits taux de lipoprotéines denses de basse densité et une réduction des taux élevés de lipoprotéines de haute densité, une augmentation des taux systémiques de cytokines proathérogènes et une altération du métabolisme cardiaque par rapport aux témoins correspondants. De plus, les sujets atteints de NAFLD ont une incidence plus élevée de maladies cardiovasculaires par rapport aux témoins appariés, indépendamment des autres facteurs de risque cardiovasculaires. De même, une méta-analyse d’études de cohortes à grande échelle a démontré que les taux de γ-glutamyltransférase sont prédictifs de l’incidence des événements vasculaires, chaque augmentation unitaire de la γ-glutamyltransférase augmentant le risque de 34%. Les personnes atteintes de NASH semblent avoir un risque plus élevé de maladie vasculaire par rapport à celles atteintes de stéatose simple, avec une épaisseur de milieu de l’intima carotidien plus élevée et un risque plus élevé de décès d’origine cardiovasculaire chez les personnes atteintes de NASH.