Succinylcholine vs Rocuronium : Bataille des Paralytiques du RSI
Vous arrivez sur place dans un appartement pour trouver une femme de 25 ans qui ne répond pas et qui est apnéique dans la salle de bain de sa colocataire, couverte de vomissures et entourée de contenants de médicaments vides et d’une bouteille de tequila.
La colocataire de la patiente note que la patiente a des antécédents de dépression et d’abus de drogues, prend « des médicaments tous les soirs » et que la patiente avait pleuré toute la journée après la rupture de son petit ami avec elle.
La naloxone a été administrée par la police sans effet, et la patiente ne parvient pas à respirer correctement par elle-même malgré le repositionnement et l’aspiration des voies respiratoires.
Vous décidez rapidement que ce patient nécessite une intubation pour protéger les voies respiratoires. Vous décidez quels médicaments donner au patient. Vous décidez de la kétamine et de la succinylcholine No Sans attente – kétamine et rocuronium »/
Intubation à séquence rapide
L’intubation à séquence rapide (RSI) est un type particulier d’intubation endotrachéale qui vise à induire rapidement et efficacement une sédation et une paralysie chez un patient qui présente un risque élevé d’aspiration ou de compromission imminente des voies respiratoires.
RSI a été décrit pour la première fois par Stept et Safar en 1970 et s’appelait initialement « induction et intubation de séquences rapides. » R RSI a été créé en réponse aux effets délétères de l’aspiration qui ont été décrits pour la première fois par Mendelson en 1946. Le but de cette technique était de réduire le temps pendant lequel les voies respiratoires d’un patient n’étaient pas protégées pendant l’induction.1
Le RSI est largement considéré comme la méthode la plus sûre et la plus préférée pour intuber un patient critique qui présente un risque accru d’aspiration pulmonaire ou de compromission des voies respiratoires afin d’augmenter les chances de réussite au premier passage et de visualiser les cordes vocales.
En général, la LRs est réalisée en administrant d’abord un sédatif, suivi rapidement d’un paralytique, avant de tenter d’intuber. Il y a eu beaucoup de débats sur le type de blocage neuromusculaire à utiliser pour paralyser les patients pendant le RSI, et de nombreux systèmes EMS n’offrent le RSI qu’avec un médicament particulier par rapport à l’autre, et ont été exclusivement enseignés sur un médicament de première intention. De nombreux fournisseurs choisissent leur paralytique préféré en fonction du profil des effets secondaires, de la durée de l’action et de l’expérience.
Alors, sans plus tarder, rencontrons nos prétendants !
Succinylcholine (Anectine)
La Succinylcholine a été découverte pour la première fois en 1906 par Reid Hunt et René de M. Taveau. Lors de l’étude du médicament, les animaux ont reçu du curare – un extrait de plante toxique qui paralyse les nerfs moteurs – et ont étudié les propriétés de blocage neuromusculaire de la succinylcholine. En 1949, un groupe italien dirigé par Daniel Bovet a été le premier à décrire la paralysie induite par la succinylcholine. L’introduction clinique de la succinylcholine a été décrite en 1951 par plusieurs groupes.2
La pharamacocinétique de la succinylcholine en fait le relaxant musculaire dépolarisant classique, puisqu’il s’agit d’un analogue de l’acétylcholine (ACh), il stimule tous les récepteurs cholinergiques à travers les systèmes nerveux parasympathique et sympathique. La succinylcholine se lie directement aux récepteurs ACh postsynaptiques de la plaque terminale du moteur, provoquant une stimulation continue de ces récepteurs. Cela conduit à des fasciculations transitoires suivies d’une paralysie musculaire.
La succinylcholine est souvent dosée à 1,0-1,5 mg / kg. Il est considéré comme un début rapide, un temps de circulation, un médicament à décalage rapide avec un début de 45 à 60 secondes et une durée d’action de 4 à 6 minutes de paralysie. Son métabolisme et sa demi-vie sont inconnus.3
Rocuronium (Zemuron)
Le rocuronium a été introduit pour la première fois en 1994 comme alternative au pancuronium (Pavulon), un médicament utilisé dans le monde entier en anesthésiologie comme relaxant musculaire non dépolarisant à l’époque, en association avec le propofol (Diprivan) pour induire une anesthésie générale avec une paralysie musculaire à action plus longue. Le rocuronium est un agent paralysant non dépolarisant qui induit une paralysie musculaire par antagonisme compétitif au niveau du récepteur acétyl-cholinergique.
Le dosage du rocuronium peut varier de 0,6 à 1,2 mg / kg. Le début de l’action dépend de la dose de 45 à 120 secondes, avec une durée d’action de 30 à 90 minutes. Le rocuronium est métabolisé dans le foie avec une demi-vie de 1,4 à 2,4 heures.4
Rentabilité
Actuellement, le rocuronium coûte environ 40 $ pour un flacon de 100 mg et est stable pendant environ 12 semaines, tandis que la succinylcholine est à peu près la même pour un flacon de 200 mg. Cependant, la succinylcholine a une durée de conservation de seulement 2 semaines, ce qui peut entraîner des coûts ministériels plus élevés à long terme.
Gagnant: Rocuronium, en raison d’une durée de conservation plus stable.
Temps d’apparition plus rapide
Un homme de 65 ans avec des antécédents de cirrhose alcoolique et des varices œsophagiennes connues présente une hématémèse. La famille déclare qu’il a eu plusieurs épisodes de vomissements au cours des trois dernières heures. Le patient est en détresse respiratoire évidente et recommence à vomir.
La décision est prise d’intuber en urgence le patient et vous vous préparez à la RSI. Votre infirmière demande: « Voulez-vous utiliser de la succinylcholine ou du rocuronium? » reply Vous répondez: « Utilisons la succinylcholine, elle a un début plus rapide. » But Mais le fait-il?
Traditionnellement, la succinylcholine est dosée de 1 à 1,5 mg / kg et le rocuronium est dosé de 0,6 à 1,2 mg / kg. La succinylcholine prend généralement de 45 à 60 secondes pour l’apparition de la paralysie laryngée. Lorsque le rocuronium est dosé à l’extrémité inférieure de cette plage, son début d’action est plus long que les 45 à 60 secondes requises pour la succinylcholine. Cependant, s’il est dosé à l’extrémité supérieure de cette plage, au moins 1,2 mg / kg, le début d’action du rocuronium est de 45 à 60 secondes, tout comme la succinylcholine.5
Gagnant : C’est un TIRAGE au SORT !
Moins d’effets secondaires ou de contre-indications
Une femme de 45 ans souffrant de brûlures récentes aux membres inférieurs après avoir été prise dans un incendie de maison il y a quatre jours se présente à l’urgence pour altération de l’état mental et somnolence. La famille déclare l’avoir trouvée dans sa chambre à côté d’une bouteille de vodka vide. Le patient est tachycardique aux 120s avec une pression artérielle normale, une fréquence respiratoire de 10 et une saturation en oxygène de 93%. Son échelle de coma de Glasgow est de 7 et elle présente des pupilles de taille normale mais lentes. Étant donné qu’elle ne protège pas ses voies respiratoires, vous décidez de RSI le patient. Quel est votre paralytique de choix pour ce patient?
La succinylcholine est traditionnellement utilisée comme paralytique de première intention en raison de son action rapide et de sa demi-vie courte. La durée d’action de la succinylcholine est de 10 à 15 minutes, tandis que la demi-vie du rocuronium est comprise entre 30 et 90 minutes, selon la dose. Cependant, la succinylcholine a des effets secondaires majeurs, notamment une hyperkaliémie, une hyperthermie maligne, des fasciculations et une bradycardie. Ces effets sont observés de manière plus significative chez les patients ayant déjà subi un AVC, une maladie neuromusculaire initiale et des victimes récentes de brûlures. Le rocuronium a un profil d’effets secondaires beaucoup plus limité et se limite à l’hépatotoxicité.5
Gagnant: Rocuronium
Considérations de sécurité
Un homme de 45 ans aux antécédents médicaux inconnus est retrouvé sur le trottoir recouvert d’une mare de vomitus et entouré de ses affaires. Le patient semble échevelé avec une barbe négligée, des pupilles lentes d’environ 4 mm, une fréquence cardiaque dans les années 120 et une pression artérielle de 100/60 mmHg. Il respire six fois par minute avec une saturation en oxygène de 92% sur l’air ambiant.
Vous décidez rapidement qu’il doit être intubé, mais vous voulez être sûr qu’il est complètement sous sédation et paralysé dans l’espoir de réduire son risque d’aspiration supplémentaire. Quel paralytique aimeriez-vous utiliser?
Conditions d’intubation: Une revue Cochrane de 2015 a évalué si le rocuronium pouvait fournir des conditions d’intubation similaires à la succinylcholine pour le RSI. L’examen comprenait les résultats d’un total de 50 essais, totalisant > 4 000 patients. En général, la succinylcholine s’est avérée supérieure au rocuronium lorsque la succinylcholine était dosée à 1 mg / kg et le rocuronium à 0,6 mg / lg.6
Lorsque des doses plus élevées de rocuronium (1.2 mg / kg) ont été comparés à la succinylcholine, il n’y avait aucune différence entre les deux médicaments en ce qui concerne les conditions d’intubation appropriées et les taux de réussite au premier passage.6
Cette revue montre que le rocuronium peut être utilisé efficacement pour fournir des conditions d’intubation appropriées chez les patients où la succinylcholine est contre-indiquée. De plus, le rocuronium a un profil d’effets secondaires significativement plus petit et peut être un médicament plus sûr pour le RSI et l’induction pour la population générale.
Temps d’apnée: Le Rocuronium a un temps d’apnée sûr plus long de 40 secondes par rapport à la succinylcholine. Le temps d’apnée sans danger est défini comme le temps nécessaire à la désaturation clinique d’un patient, avec une SpO2 < 88% après une paralysie.
Les mécanismes proposés pour la réduction du temps d’apnée sécuritaire de la succinylcholine sont dus à l’augmentation de la consommation d’oxygène musculaire due aux fasciculations associées à la succinylcholine. Plusieurs études évaluent ce sujet et déterminent les scores de fasciculation après injection de succinylcholine et de rocuronium. La succinylcholine avait des scores de fasciculation significativement plus élevés que le rocuronium. De plus, la succinylcholine avait des niveaux plus élevés de dioxyde de carbone trois minutes après l’injection, soutenant davantage l’hypothèse selon laquelle la succinylcholine provoque une demande accrue en oxygène dans les muscles. Une étude supplémentaire a révélé que la succinylcholine avait également une augmentation statistiquement significative du temps de récupération moyen après une hypoxie apnéique par rapport au rocuronium.7,8
Durée d’action: Les gens disent que le plus grand avantage de la succinylcholine est une durée d’action plus courte. Nous savons tous que la succinylcholine a une durée d’action plus courte que le rocuronium; mais est-ce vraiment un avantage?
La sécurité de l’exécution du RSI réside dans la réalisation de l’induction rapide d’un état paralytique pour diminuer le mouvement des cordes vocales et empêcher de stimuler le réflexe nauséeux des patients qui ont une dernière prise orale inconnue pour prévenir l’aspiration. En tant que fournisseurs de soins médicaux d’urgence et de médecine d’urgence, nous n’avons pas le luxe d’assurer un état de jeûne pour prévenir l’aspiration comme les patients intubés dans une salle d’opération bien contrôlée.
Un patient qui saisit ou se débat activement à l’arrière d’une ambulance en raison d’un état cérébral hypoxique augmente les risques de blessures supplémentaires et diminue le taux de réussite au premier passage.
Ne voulons-nous pas que nos patients soient paralysés? La paralysie prolongée obtenue avec le rocuronium est en fait un avantage pour nous donner plus de temps pour établir une voie aérienne en toute sécurité, tout en diminuant les chances d’aspiration et en empêchant les gens de se réveiller lors d’une intubation prolongée. Avec une préparation adéquate et des compétences de base en matière de voies respiratoires et de ventilation, même si l’intubation de premier passage n’est pas réussie, vous devriez pouvoir ensacher un patient pendant une paralysie prolongée ou placer avec succès une voie aérienne supraglottique sans risque que le patient puisse aspirer ou se réveiller au milieu d’une procédure et s’auto-extuber.
Vainqueur : Rocuronium.
Chances de réussite au Premier passage
Récemment, une nouvelle étude de la série du Registre national des voies respiratoires d’urgence (NEAR) a été publiée dans Annals of Emergency Medicine pour régler enfin ce débat en cours sur le médicament qui entraîne le plus de succès au premier passage (FPS) – notre référence pour une voie aérienne réussie – avec le moins d’événements indésirables. Un essai prospectif multicentrique de grande envergure a été réalisé sur 22 EDs pour déterminer les taux de réussite au premier passage entre la succinylcholine et le rocuronium chez des patients de > 14 ans sur une période d’un an. Les effets indésirables ont également été comparés entre les deux groupes et des analyses de sous-groupes ont été effectuées sur la base des doses pondérales du groupe.
En comparant 4 075 intubations à travers ces ED sur une période d’un an, aucune différence significative n’a été notée (87,0% FPS avec la succinylcholine vs 87,5% FPS avec le rocuronium). L’incidence des effets indésirables était encore plus similaire – 14,7% dans le groupe succinylcholine vs 14,8% dans le groupe rocuronium. Dans l’ensemble, aucune différence n’a été trouvée dans le succès du RSI au premier passage ou dans les événements indésirables liés à la péri-intubation dans cette vaste étude.
Gagnant : C’est un TIRAGE au SORT !
Vainqueur au classement général: Rocuronium
Les deux prétendants étaient égaux et se sont battus sur le ring, mais le rocuronium devance définitivement la succinylcholine. Lorsque le rocuronium est dosé de manière appropriée, les deux médicaments feront le travail, mais le rocuronium fonctionne avec plus de style, ayant moins d’effets secondaires et de contre-indications à prendre en compte lors du choix d’un agent paralytique. Le rocuronium offre également un temps d’apnée plus sûr et une durée de paralysie plus longue, ce qui est un énorme avantage pour diminuer la possibilité d’aspiration.
Au-delà de la bataille paralytique
Plus important encore, nous cherchons peut-être au mauvais endroit des réponses sur ce qui fait vraiment la différence pour un RSI réussi et plus sûr. La question la plus importante n’est peut-être pas le choix paralytique, mais au lieu de cela, optimisons-nous complètement nos patients pour réussir en utilisant la pré-oxygénation, le positionnement approprié du patient et les valves peep pour la BVM?
Mais regardons en arrière et résumons nos résultats:
- Le rocuronium est équivalent à la succinylcholine pour obtenir des conditions d’intubation et le début de l’action lorsqu’il est dosé de manière appropriée. Lors de l’utilisation de rocuronium, administrez de fortes doses d’au moins 1,2 mg / kg;
- La succinylcholine a beaucoup plus de contre-indications et a un profil d’effets secondaires plus étendu que le rocuronium, y compris une hyperkaliémie significative pouvant entraîner des arythmies mortelles;
- Le Rocuronium a une durée d’action beaucoup plus longue que la succinylcholine, environ 90 minutes, alors assurez-vous de bien sédater vos patients jusqu’à ce que les paralytiques s’estompent; et
- Le succès du premier passage n’est pas déterminé de manière significative par le choix paralytique. Au lieu de cela, vous devriez vous concentrer sur l’optimisation de votre patient avant l’intubation et avoir plusieurs adjuvants des voies respiratoires, diverses méthodologies de laryngoscopie et plusieurs sauvegardes pour obtenir des voies respiratoires si le premier passage échoue.
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