Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis associé à la salpingite tuberculeuse et à la péritonite: une présentation de cas et une revue de la littérature

À notre connaissance, il s’agit du premier cas où le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est associé à la fois à la tuberculose péritonéale et génitale et où l’ascite était la principale découverte clinique. Sharma et coll. déjà décrit 3 cas de syndrome de Fitz-Hugh-Curtis associés à la tuberculose génitale féminine, mais ils présentaient tous des douleurs abdominales chroniques et / ou une infertilité. L’ascite et l’atteinte péritonéale n’étaient en aucun cas présentes.

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis constitue un défi diagnostique car il peut imiter de nombreuses autres maladies (le plus souvent une cholécystite aiguë). La présentation clinique comprend une douleur aiguë dans le quadrant supérieur droit, de la fièvre et dans la plupart des cas, mais pas toujours, des signes de salpingite. La plupart des patients ne présentent aucun signe d’infection intra-abdominale généralisée et ne présentent qu’occasionnellement une ascite concomitante.

La tomodensitométrie abdominale à contraste amélioré montre généralement une amélioration linéaire du contraste de la capsule hépatique. Cela n’était pas présent dans notre cas.

Les symptômes et les signes, l’examen physique et les résultats de laboratoire de la tuberculose péritonéale ne sont pas spécifiques. Les symptômes ont un début insidieux et comprennent une ascite, des douleurs abdominales diffuses, une fièvre de bas grade et une perte de poids, se développant sur une période de plusieurs semaines à plusieurs mois. Les anomalies de laboratoire peuvent inclure une anémie légère à modérée, une leucocytose périphérique – généralement lymphocytaire -, une augmentation des phosphatases alcalines ou des transaminases et une hypoalbuminémie.

L’échographie abdominale peut montrer des brins mobiles fins typiques. Les résultats de la tomodensitométrie comprennent un épaississement péritonéal, un gâteau omental et des ganglions lymphatiques mésentériques élargis. Les résultats de la tomodensitométrie comprennent un épaississement péritonéal, un gâteau omental et des ganglions lymphatiques mésentériques élargis.

L’analyse du liquide ascitique montre généralement un gradient d’albumine sérum-ascite (SAAG) inférieur à 1.1 g / dL avec un taux de protéines supérieur à 2,5 à 3 g / dL. La cytologie montre généralement une prédominance des cellules lymphocytaires.

Le diagnostic différentiel d’ascite avec prédominance lymphocytaire et SAAG inférieure à 1,1 g / dL comprend la carcinomatose péritonéale, le syndrome néphrotique, la pancréatite et la tuberculose péritonéale. Le principal avantage du calcul de la SAAG est sa spécificité pour l’ascite causée par l’hypertension portale. Une SAAG supérieure à 1,1 g / dL indique une hypertension portale avec une précision de 97%.

Le frottis coloré à l’acide sur des échantillons prélevés sur des sites suspectés de tuberculose extra-pulmonaire présente une faible sensibilité (moins de 5% sur le liquide péritonéal). Cependant, comme les résultats faussement positifs sont peu probables, des directives récentes recommandent d’effectuer un frottis teinté à l’acide sur du liquide ascitique et des biopsies péritonéales, à condition qu’un résultat négatif ne soit pas utilisé pour exclure la tuberculose péritonéale.

Les tests d’amplification génique tels que la PCR pour détecter M. tuberculosis sur le liquide ascitique et les biopsies péritonéales sont un autre test rapide et non invasif. Cependant, une faible sensibilité a été rapportée chez les patients à frottis négatif (48%).

Le test cutané à la tuberculine est principalement utilisé comme outil de dépistage de la tuberculose latente, étant donné sa faible sensibilité et sa faible valeur prédictive positive.

Des taux sériques élevés de CA-125 (> 35 U / mL) et une activité adénosine désaminase (ADA) du liquide ascitique (> 30 U / l) ont été proposés comme tests faciles et non invasifs pour la tuberculose péritonéale avec une sensibilité et une spécificité élevées (respectivement 83% et 50% pour CA-125 et 93% et 94% pour ADA).Par conséquent, la mesure des taux d’ADA est recommandée dans le travail diagnostique de la tuberculose péritonéale.

Le CA-125 étant un marqueur tumoral associé au cancer de l’ovaire, la malignité ovarienne doit être exclue avant de poser le diagnostic de tuberculose péritonéale en cas de valeurs élevées de CA-125, en particulier parce que les manifestations cliniques peuvent présenter une grande ressemblance.

Certaines études suggèrent également un rôle des taux sériques de CA-125 comme marqueur de suivi dans le suivi de la réponse au traitement antituberculeux.

Pour un diagnostic précis de tuberculose péritonéale, une confirmation microbiologique et / ou histologique est nécessaire. À ce jour, la culture directe de M. tuberculosis sur du liquide ascitique ou des biopsies péritonéales est l’étalon-or pour le diagnostic de la tuberculose abdominale, avec une sensibilité rapportée de 45 à 69%. Cependant, cela peut prendre jusqu’à 6 semaines avant que les cultures deviennent positives.

Cela signifie que dans la majorité des cas, ainsi que dans le cas présenté ici, une laparoscopie diagnostique et une visualisation directe du péritoine sont nécessaires dans le processus de diagnostic. Par conséquent, un indice élevé de suspicion clinique est nécessaire pour éviter de retarder l’initiation du traitement et de risquer une mortalité accrue.

Dans la plupart des pays développés, la laparoscopie est facilement accessible, semble relativement sûre avec un taux de complication rapporté de moins de 3% et présente une sensibilité diagnostique élevée (93%) et une spécificité (98%). Dans le cas décrit ici, la laparoscopie a également permis une visualisation directe et une biopsie de l’abcédation para-utérine décrite sur tomodensitométrie abdominale.

Dans les régions où la laparoscopie est moins facilement accessible, une biopsie percutanée par échographie ou par tomodensitométrie du péritoine ou des ganglions lymphatiques mésentériques peut être considérée comme une alternative sûre avec une faible incidence de complications.

Cependant, en présence de grandes quantités d’ascite, la biopsie guidée par ultrasons est moins appropriée car l’hémostase pendant la biopsie par pression locale avec le transducteur est difficile à réaliser. Chez notre patient, aucun ganglion lymphatique pathologiquement élargi facilement accessible n’a été visualisé.

Les résultats macroscopiques typiques incluent de multiples nodules ou tubercules blancs, des ganglions lymphatiques hypertrophiés, des brins fibrineux de « corde de violon » et un épaississement omental. La carcinomatose péritonéale, la sarcoïdose et la maladie de Crohn peuvent imiter les résultats laparoscopiques de la tuberculose péritonéale. Même en l’absence de confirmation histologique ou bactériologique, l’aspect laparoscopique caractéristique est une raison suffisante pour initier un traitement antituberculeux. De même, dans la tuberculose oculaire, le diagnostic est souvent présumé basé sur des résultats macroscopiques (tubercules solitaires, tubercules choroïdiens miliaires, tuberculomes par exemple) car le tissu oculaire pour une évaluation microscopique est difficile à obtenir.

L’examen microscopique des biopsies péritonéales et ganglionnaires dans la tuberculose péritonéale montre des granulomes caséants chez jusqu’à 100% des patients, comme ce fut le cas chez notre patient.

Le traitement de la péritonite tuberculeuse est le même que pour la maladie pulmonaire, avec une phase intensive de 2 mois d’isoniazide, de rifampine, de pyrazinamide et d’éthambutol suivie d’une phase de continuation de 4 mois d’isoniazide et de rifampine. La réponse au traitement est mieux évaluée cliniquement, avec la résolution des symptômes et de l’ascite.