The Case Against Coronary Artery Calcium Scoring for Cardiovascular Disease Risk Assessment

Les lignes directrices de 2018 de l’American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) sur la gestion du cholestérol sanguin ont approuvé le score de calcium de l’artère coronaire comme un bris d’égalité dans la décision de suspendre, de reporter ou d’initier un traitement aux statines pour les adultes présentant un risque intermédiaire ou limite de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (ASCVD).1 Nous ne sommes pas d’accord et plaiderons contre l’utilisation de la notation du calcium de l’artère coronaire pour quelque raison que ce soit.

Considérons un scénario typique d’un homme blanc de 55 ans qui ne prend pas de médicaments et ne fume pas. Sa pression artérielle systolique est de 140 mm Hg et son cholestérol total est de 220 mg par dL (5,70 mmol par L), le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) est de 140 mg par DL (3,63 mmol par L) et le cholestérol des lipoprotéines de haute densité est de 40 mg par DL (1,04 mmol par L), ce qui donne un risque ASCVD de base sur 10 ans compris entre 5.6% si vous utilisez le calculateur de risque d’Étude multiethnique de l’athérosclérose (MESA) (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) et 8,8% en utilisant le calculateur de risque ACC / AHA (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). Le score MESA est le seul calculateur de risque cardiovasculaire qui fournit un score avec et sans valeurs de calcium de l’artère coronaire qui a été validé dans un grand échantillon prospectif.

En plus de conseiller le patient sur les changements de style de vie, le clinicien l’engage dans une prise de décision partagée concernant l’initiation d’un traitement par statine. À l’aide du calculateur de risque MESA, le clinicien explique que le risque d’événement pour le patient est d’environ 6% au cours des 10 prochaines années, mais qu’il peut être abaissé à environ 4% s’il prend une statine à dose modérée (nombre nécessaire pour traiter = 50). Le patient reste indécis quant au démarrage d’une statine en raison de préoccupations liées à la prise de médicaments en général et aux inconvénients et aux coûts de la prise d’une pilule quotidienne pour le reste de sa vie.2 Les lignes directrices du Groupe de travail des Services de prévention des États-Unis recommandent une statine pour les patients présentant un facteur de risque et un score de risque de 10%3; par conséquent, le clinicien suggère qu’un test de calcium de l’artère coronaire soit effectué pour le patient comme outil de prise de décision supplémentaire.

D’après les données d’une étude de cohorte MESA4, sans connaître le score calcique de l’artère coronaire, le risque du patient pourrait passer d’environ 6% à entre 3% et 11% avec le score calcique de l’artère coronaire inclus, et le NNT prévu du traitement par statine pourrait passer d’environ 50 à entre 30 et 100. Le résultat le plus probable du test de calcium de l’artère coronaire pour ce patient est un score de calcium de l’artère coronaire supérieur à 0, et son risque absolu d’avoir un événement ASCVD ne serait pas modifié de manière significative. Il y a 44% de chances que son score de calcium de l’artère coronaire soit de 0 et son risque estimé d’un événement ASCVD serait inférieur à environ 3%. Cependant, ce patient pourrait toujours bénéficier d’un traitement par statines avec un NNT approximatif de 100. Par conséquent, il n’est pas clair si la connaissance du score calcique de l’artère coronaire améliorerait la qualité de la décision ou l’adhésion au traitement par statines. Les principes de la psychologie comportementale ne suggéreraient aucune amélioration.5 L’idée qu’un score de calcium de l’artère coronaire facilite la décision ou « noir et blanc » est une simplification exagérée avec de nombreuses mises en garde qui sortent des limites de cet éditorial.

Bien que les partisans de l’utilisation du score de calcium de l’artère coronaire supposent que la connaissance d’un taux élevé de calcium de l’artère coronaire ou d’un score de 0 faciliterait l’initiation et l’adhésion à long terme aux statines si le patient présente un risque élevé ou un report s’il présente un faible risque, les recommandations de la ligne directrice visant à intégrer le test de calcium de l’artère coronaire ne sont basées sur aucune donnée de résultats cliniques difficiles.1 L’adhérence à la statine, même en présence d’une maladie coronarienne connue, est médiocre.6 La recommandation de retenir les statines si le score de calcium de l’artère coronaire est de 0 est basée sur des études d’observation qui ont trouvé des associations de faibles taux d’événements avec un score de 0, mais ces associations n’ont jamais été testées dans un essai contrôlé randomisé.6-9 L’absence de ce type de données pour l’analyse du calcium des artères coronaires contraste avec de nombreux essais sur les statines montrant une réduction des taux d’événements cardiaques majeurs chez ces patients.7

Les partisans soutiennent également que le score de calcium de l’artère coronaire aide à reclasser les patients vers le haut ou vers le bas dans le risque de maladie cardiovasculaire par rapport à l’équation de cohorte regroupée (par exemple, l’estimateur du risque ASCVD). Les données de la cohorte MESA de 5 185 personnes ont été utilisées pour conclure que l’ajout du score de calcium de l’artère coronaire à l’estimateur de risque permettait une meilleure prédiction des événements ASCVD.8 Les scores de calcium de l’artère coronaire ont correctement reclassé 18% des personnes ayant eu des événements et mal classé 6% de celles n’ayant pas eu d’événements. Le problème est que beaucoup plus de gens n’ont pas d’événements. En termes absolus, le nombre de personnes reclassées de manière incorrecte est beaucoup plus élevé que le nombre de personnes reclassées correctement. Par exemple, 58 (18%) des 320 personnes ayant eu des événements ont été correctement reclassées selon le score de calcium de l’artère coronaire; cependant, 292 (6%) des 4 865 personnes sans événements ont été reclassées de manière incorrecte. Par conséquent, si une personne est reclassée dans un groupe à risque plus élevé avec le calcium de l’artère coronaire par rapport à l’équation de la cohorte regroupée seule, il y a environ une chance sur six que la reclassification soit correcte et cinq chances sur six qu’elle soit incorrecte.

Les dommages potentiels causés par l’analyse du calcium de l’artère coronaire comprennent l’exposition aux radiations (environ 1 mSv; plus élevée pour les patients ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg par m2), des découvertes fortuites dans jusqu’à 40% des scans, 9, 10 erreurs de diagnostic, 11 et des tests en aval. Bien que les experts ne recommandent pas que les tests de calcium des artères coronaires commencent une cascade de tests en aval, nous voyons régulièrement des personnes asymptomatiques référées pour des tests de stress, ce qui conduit souvent à une angiographie coronarienne et à des interventions. La revascularisation percutanée n’améliore pas les résultats par rapport à un traitement médical optimal 12; par conséquent, il est probable que la plupart des interventions résultant d’un test de calcium de l’artère coronaire représentent un surtraitement et entraînent des dommages potentiels. Le test de calcium de l’artère coronaire pour l’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire va également beaucoup plus loin qu’un test de cholestérol LDL ou un calculateur de risque. Pour certains patients, savoir qu’ils ont du calcium dans leurs artères coronaires leur fait croire qu’ils ont une maladie cardiaque, ce qui peut changer leur vie.

Revenons à l’homme blanc de 55 ans qui subit un test de calcium de l’artère coronaire et qui espère un score de 0 pour éviter de prendre une statine. Au lieu de cela, le score de calcium de l’artère coronaire était inférieur à 100 mais montrait une zone focale de calcium dans une artère coronaire proximale. Le patient a commencé une statine pour réduire son risque de maladie cardiovasculaire, mais maintenant chaque palpitation ou période de dyspnée pendant l’exercice soulève des pensées sur l’angine de poitrine et la mort.

Bien que l’analyse du calcium de l’artère coronaire puisse améliorer légèrement la prévision des risques futurs, cet avantage théorique est compensé par ses inconvénients potentiels. L’athérosclérose est une maladie complexe à vie, et la simplifier à tort avec le test de calcium de l’artère coronaire aide les testeurs plus que les testés.