Tirer parti du diagnostic et du traitement précoces du VIH en Thaïlande pour mener des recherches sur la guérison du VIH
En Thaïlande, on estime que 440 000 personnes vivent avec le VIH (PLWH) et que 15 000 meurent chaque année de maladies liées au SIDA. Malgré la prévalence la plus élevée du VIH en Asie, la Thaïlande est devenue célèbre pour le déploiement extrêmement efficace de programmes de prévention du VIH qui ont réduit le nombre annuel de nouvelles infections à VIH de 115 000 en 1992 à 6 400 en 2016. Ces interventions de santé publique ont été les plus efficaces pour réduire la transmission du VIH parmi les populations d’adultes en âge de procréer et les personnes qui s’injectent des drogues.
Forte de ce succès, la Thaïlande s’est fixé l’objectif ambitieux d’arrêter le sida d’ici 2030. Dans le cadre de la stratégie visant à atteindre cet objectif, le pays a l’intention d’augmenter la couverture du dépistage du VIH pour les populations clés, y compris les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les personnes transgenres, les personnes handicapées et les travailleurs du sexe. Les HPLW identifiés via ce dépistage élargi seront immédiatement dirigés vers un traitement antirétroviral (TAR) pour réduire la transmission du VIH, améliorer les résultats cliniques et obtenir une suppression virale rapide. Depuis 2014, les directives thaïlandaises sur le VIH recommandent l’initiation du TAR dès que possible, indépendamment du nombre de cellules CD4, ce qui préfigure les recommandations similaires de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Les mêmes lignes directrices nationales recommandaient également la prophylaxie pré-exposition (PrEP) dans le cadre de programmes combinés de prévention du VIH pour les personnes non infectées par le VIH et à haut risque de contracter le VIH.
La Thaïlande s’oriente vers une réalisation concrète d’un diagnostic et d’un traitement précoces, qui jouent un rôle non seulement dans la prévention de la transmission ultérieure du VIH, mais aussi dans la minimisation de la taille du réservoir de VIH et la préservation de la fonction immunitaire. Ces progrès dans la gestion de l’infection par le VIH affirment que la Thaïlande est un pays clé dans l’élaboration et la mise en œuvre de stratégies potentielles pour parvenir à une guérison du VIH.
Taille et efficacité des programmes de dépistage du VIH
Afin de diagnostiquer le VIH peu de temps après l’acquisition de l’infection, les programmes de dépistage doivent être accessibles aux populations les plus à risque d’infection. En Asie, près de 65 % des nouvelles infections surviennent chez les HARSAH, les clients des travailleurs du sexe et d’autres partenaires sexuels de populations clés. Cependant, les programmes de dépistage du VIH chez les HARSAH sont encore rares en Asie et le taux de dépistage régulier du VIH est faible. Selon des données récentes en Thaïlande, la couverture du dépistage du VIH, définie comme la réception d’un test au cours des 12 derniers mois, n’était que de 29% chez les HSH, contre 58% chez les travailleuses du sexe et 61% chez les IDP. Par rapport aux données de 2008 à 2009, la couverture des tests est restée stable chez les IDPI (59,7 %) et avait augmenté chez les HARSAH et les travailleurs du sexe (21,3 % et 35,2 %, respectivement). Les programmes de prévention sont plus étendus et plus efficaces dans la capitale, Bangkok, que dans le reste de la Thaïlande. Les obstacles persistants au dépistage du VIH comprennent l’incapacité des personnes à s’auto-identifier ou à admettre le risque de VIH, la stigmatisation liée au VIH et les préoccupations concernant les effets secondaires du TAR.
La Thaïlande a mis à l’essai avec succès un certain nombre de stratégies visant à accroître l’accès au dépistage du VIH pour les populations clés, y compris les HSH. La prévalence du VIH chez les HSH est presque dix fois plus élevée que chez les adultes en âge de procréer dans tout le pays et atteint 28,6 % à Bangkok. Les incitations visant à motiver les populations clés à accéder au dépistage du VIH comprennent la fourniture de tests gratuits et des résultats rapides. Les résultats des tests retardés ont été liés à une perte accrue de suivi après les tests. Les tests de diagnostic rapide du VIH peuvent être effectués par des prestataires non professionnels bien formés avec une précision de test similaire à celle des professionnels de la santé, ce qui constitue une stratégie de mise en œuvre qui pourrait étendre les programmes de dépistage et améliorer la couverture du dépistage du VIH.
Les prestataires non professionnels, qui eux-mêmes peuvent être membres de populations clés ou travailler en étroite collaboration avec elles, peuvent concevoir et fournir des services de santé bien adaptés et adaptés aux besoins spécifiques des populations clés avec des normes de non-discrimination et de qualité. En 2016, ces prestataires non professionnels de la population clés sous le modèle des services de santé clés dirigés par la population (KPLHS) ont contribué à 42% de tous les tests de dépistage du VIH et à 35% de tous les diagnostics de VIH effectués chez les HSH et les femmes transgenres (TGW) en Thaïlande.
Il a été démontré que les cliniques mobiles et les services de dépistage du VIH dirigés par des pairs améliorent à la fois l’accès au dépistage du VIH et les connaissances sur le VIH, en particulier chez les jeunes participants. En outre, les progrès technologiques tels que les services de dépistage du VIH en ligne aident à la fois à la quantité et à la qualité du dépistage du VIH chez les HARSAH et les TTG à risque. D’autres stratégies pour encourager l’adoption d’interventions de prévention du VIH pourraient inclure la fourniture de services auxiliaires tels que le dépistage d’autres infections sexuellement transmissibles, l’autotest en complément ou en alternative au dépistage du VIH en clinique et la garantie de l’accès à un traitement hormonal différencié entre les femmes et les hommes.
Adoption de la PrEP par les populations clés
La Thaïlande a inclus la PrEP dans ses directives nationales sur le VIH en tant que méthode de prévention pour les personnes à haut risque d’infection depuis 2014. Depuis, un certain nombre de programmes ont mis la PrEP à la disposition des populations clés, y compris les HARSAH, les TGW et les individus de couples sérodiscordants. PrEP-30, lancé dans la Clinique anonyme de la Croix-Rouge thaïlandaise en décembre 2014, était le premier service de préparation disponible en Thaïlande, fournissant une préparation non subventionnée moyennant des frais de 30 THB (1 USD) par jour. En novembre 2016, le ministère thaïlandais de la Santé publique a lancé PrEP2START, un programme de renforcement des capacités en santé publique qui offre la PrEP gratuite à toute personne à risque dans huit provinces. Le Programme Princess PrEP, soutenu par le Fonds de prévention du VIH Princess Soamsawali du Centre de recherche sur le SIDA de la Croix-Rouge thaïlandaise, a été le premier programme clé de PrEP dirigé par la population pour les HSH, les populations transgenres, les travailleurs du sexe et les personnes qui consomment des drogues, fournissant la PrEP dans huit cliniques communautaires dans quatre provinces. À la fin de 2018, plus de 6 000 personnes en Thaïlande avaient accès à la PrEP, et le Bureau national thaïlandais de la Sécurité sanitaire a annoncé que la PrEP serait mise à disposition par le système national d’assurance maladie dès la fin de 2019.
Temps décroissant entre le diagnostic et l’initiation du TAR
Une fois l’infection par le VIH survenue, l’ADN VIH proviral s’intègre rapidement aux cellules CD4 au repos et à la mémoire, où il reste silencieux transcriptionnellement. Ce réservoir latent représente le principal obstacle à la guérison du VIH. Le démarrage d’un TAR pendant une infection aiguë par le VIH (IAH) réduit considérablement le réservoir de VIH par rapport à l’initiation d’un TAR pendant une infection chronique par le VIH. Une étude menée à Pattaya et Bangkok a démontré que l’initiation du TAR dans les 5 jours suivant l’infection par le VIH augmentait la probabilité de ne pas avoir d’ADN du VIH détectable dans les cellules CD4 de la mémoire centrale. Par conséquent, le raccourcissement du délai entre le diagnostic et l’initiation du TAR peut faciliter la guérison du VIH lorsqu’il est combiné à d’autres interventions nouvelles.
L’approche de test et de traitement combine le dépistage périodique du VIH et l’initiation immédiate du TAR. Les populations à risque dépistées dans le cadre de cette stratégie d’intervention sont motivées à initier le TAR dès que possible, atteignant ainsi une espérance de vie similaire à celle des personnes non infectées par le VIH. En 2012, 810 HSH et TGW thaïlandais ont été inscrits dans une étude de test-traitement à Bangkok, Ubon Ratchathani, Lampang et Mahasarakam qui a récemment diagnostiqué 134 HPLW (16,5%). L’initiation immédiate du TAR a été recommandée à tous les participants ayant reçu un diagnostic de VIH et le taux d’acceptation était de 83 %.
Entre 2015 et 2016, une autre étude de test-traitement a été menée dans cinq hôpitaux desservant les HSH et les TGW dans quatre provinces thaïlandaises. De nombreux participants ont reçu un test de dépistage du VIH pour la première fois, révélant qu’une population clé non atteinte auparavant faisait l’objet d’un dépistage. Parmi les personnes infectées par le VIH, 86,1% ont commencé le TAR et 58,6% des initiateurs du TAR l’ont fait dans les 2 semaines suivant le diagnostic. Bien que l’adoption de la TAR dans ce programme ait été plus élevée que dans d’autres régions de Thaïlande, elle n’a toujours pas atteint l’objectif 90-90-90 de l’ONUSIDA.
Au Centre de recherche sur le SIDA de la Croix-Rouge thaïlandaise (TRCARC) à Bangkok, les médecins offrent un TAR le jour même aux participants qui remplissent les critères d’éligibilité, tels que l’exclusion de la tuberculose active, de la méningite cryptococcique et d’autres infections opportunistes. Le traitement antirétroviral le jour même a été accepté et initié par 89,5 % des 3 443 personnes nouvellement diagnostiquées du VIH entre juillet 2017 et avril 2019. Les succès dans le déploiement de programmes de dépistage et de traitement dans les grandes villes de Thaïlande doivent être imités dans d’autres régions du pays pour réaliser pleinement le potentiel de cette stratégie de prévention du VIH.
Diagnostic et traitement au cours d’une infection aiguë par le VIH
L’IAH est définie comme les premières semaines après la transmission du VIH, avant que la réponse en anticorps anti-VIH ne se développe complètement. L’IAH peut être diagnostiquée par la présence d’ARN du VIH dans le sang en l’absence d’anticorps anti-VIH ou par la détection d’anticorps anti-VIH par des tests d’anticorps sensibles de troisième ou quatrième génération, tandis que les tests d’anticorps de deuxième génération moins sensibles et le Western blot restent non réactifs ou indéterminés. L’utilisation de kits de dépistage du VIH de nouvelle génération qui détectent à la fois les antigènes et les anticorps du VIH a augmenté la sensibilité pour détecter les premières phases de l’infection par le VIH. Dans une étude réalisée en Thaïlande, l’ajout de tests d’acide nucléique à un algorithme de dépistage du VIH basé sur le dosage immuno-enzymatique de 4e génération a fait passer le nombre de diagnostics d’IAH de 12 à 17 pour 10 000 échantillons testés.
Depuis 2009, la Clinique anonyme du CRCTR a effectué un dépistage de l’ICA chez plus de 300 000 personnes se présentant pour un dépistage volontaire du VIH et plus de 600 se sont inscrites pour un traitement antirétroviral immédiat et un suivi longitudinal dans la cohorte RV254/SEARCH010 (NCT00796146). La durée médiane depuis l’exposition estimée au VIH était de 19 (plage: 3-61) jours et 99% ont initié un TAR dans la semaine suivant le diagnostic d’ICA.
L’initiation du TAR au cours de l’IAH limite la taille du réservoir de VIH et préserve la fonction immunitaire. Des études menées dans la cohorte RV254 / SEARCH010 ont mis en évidence d’autres avantages d’un traitement précoce, tels que le potentiel de prévenir ou de limiter l’inflammation intestinale et les troubles neurologiques.
Les taux de suppression virale sous TAR
PLWH qui sont supprimés viralement sous TAR présentent des résultats cliniques améliorés par rapport aux personnes virémiques et ne peuvent pas transmettre le VIH. Pour ces raisons, la suppression virale est une pierre angulaire de la gestion du VIH et le troisième « 90 » des objectifs 90-90-90 de l’ONUSIDA pour mettre fin au SIDA. Hoenigl et coll. a montré que la suppression virale était rapide après l’initiation précoce d’un TAR dans l’infection par l’IAH ou l’infection chronique par le VIH, le temps médian jusqu’à la virémie indétectable étant de 12 semaines (intervalle interquartile, IQR: 4-24 semaines) dans chaque groupe. Au TRCARC, les PVVIH qui ont commencé le TAR le jour du diagnostic du VIH étaient 2,2 fois plus susceptibles d’être supprimés viralement que les PVVIH qui ont commencé le TAR plus tard après le diagnostic. Dans la cohorte RV254/SEARCH010, les participants qui ont commencé la TAR au stade Fiebig I ont atteint la suppression virale dans une médiane de 8 semaines (IQR: 4-12), alors que tous les autres stades Fiebig ont atteint une suppression virale dans une médiane de 12 semaines (IQR: 8-16), montrant une différence statistiquement significative dans le temps par rapport à la suppression virale qui a favorisé une initiation précoce du TAR, même dans le cadre d’une infection aiguë. Comme le VIH est une maladie chronique, la suppression virale doit être maintenue à vie, ce qui, pour la plupart des PVVIH, signifie prendre des médicaments quotidiens avec une stricte observance pendant des décennies. Lorsque le TAR est commencé pendant une infection chronique par le VIH, les taux d’échec virologique ont été rapportés à 10-20% à 24 semaines. L’échec virologique est moins fréquent chez les personnes qui initient un TAR pendant l’IAH, observé chez seulement 1,1% des 264 HPLW thaïlandais à 24 semaines.
Entre juillet 2017 et avril 2019, au TRCARC de Bangkok, 89,8 % des personnes infectées par le VIH sous TAR qui ont subi un test de charge virale ont été viralement supprimées.
Ces résultats mettent en évidence des succès dans la suppression virale en Thaïlande une fois le VIH diagnostiqué, mais il y a place à amélioration. En Thaïlande, des données récentes ont montré que plus de 95 % des PVVIH connaissaient leur statut, que 72 % étaient sous traitement antirétroviral et que 62 % étaient viralement supprimés. Les programmes réussis visant à promouvoir le dépistage du VIH et l’initiation précoce du TAR doivent être étendus à l’échelle nationale afin d’atteindre les objectifs 90-90-90 de l’ONUSIDA.
Guérison du VIH en Thaïlande
La cohorte RV254 / SEARCH010 en cours à Bangkok s’est avérée être un terrain fertile pour le développement et la mise en œuvre d’essais de rémission du VIH, tirant parti des preuves que la taille inférieure du réservoir et la fonction immunitaire préservée des individus qui commencent un TAR pendant une infection aiguë pourraient faciliter le contrôle viral en l’absence de TAR. L’étude a montré que l’exécution de recherches observationnelles et interventionnelles pendant la période entourant l’infection aiguë par le VIH est sûre, faisable et acceptable pour les populations participantes. Cela inclut la recherche qui implique des procédures invasives telles que la ponction lombaire et la biopsie des ganglions lymphatiques. À ce jour, quatre essais cliniques de rémission du VIH ont été réalisés en utilisant la cohorte comme population source (tableaux 1 et 2).
RV411 était une étude sur l’interruption analytique du traitement (ITA) chez 8 participants qui ont commencé un TAR au premier stade de l’ICA (Fiebig I) et ont été traités pendant une médiane de 2,8 ans. Après l’ITA, tous les participants ont connu un rebond viral supérieur à 20 copies / mL à une médiane de 26 (plage de 13 à 48) jours. Cette étude sur un seul bras a démontré que le TAR très précoce à lui seul n’était pas suffisant pour contrôler ou éradiquer le VIH.
RV397 était un essai clinique randomisé et contrôlé par placebo évaluant la sécurité et l’efficacité d’un anticorps monoclonal humain largement neutralisant (VRC01) ciblé contre le site de liaison au CD4 du VIH chez 18 adultes ayant initié un TAR pendant l’IAH. Les participants ont été étroitement surveillés et ont redémarré le TAR lorsque l’ARN plasmatique du VIH était supérieur à 1000 copies / mL sur deux mesures distinctes. VRC01 a légèrement retardé le délai avant le rebond viral, qui s’est produit à une médiane de 14 jours après l’ITA dans le groupe placebo et de 26 jours après l’ITA dans le groupe VRC01 (p = 0,051). Un receveur de la VRC01 a maintenu l’ARN du VIH périphérique indétectable tout au long de la semaine 42. Cette étude randomisée a démontré que la monothérapie par VRC01 était insuffisante pour maintenir la suppression virale chez la plupart des individus, même dans cette population soigneusement sélectionnée.
Dans un test de la stratégie « kick and kill », 15 participants traités de manière aiguë ont été randomisés pour recevoir un TAR seul ou en combinaison avec le vorinostat (un agent d’inversion de latence), le maraviroc (un inhibiteur d’entrée) et l’hydroxychloroquine (un modulateur immunitaire). À la semaine 10, tous les médicaments ont été arrêtés et l’ITA a commencé. Le délai avant le rebond viral > 1000 copies / mL, qui s’est produit à une médiane de 22 jours, ne différait pas significativement entre le groupe d’intervention et le groupe placebo. Aucun changement n’a été observé à la fois dans l’ADN total du VIH dans les cellules mononucléées du sang périphérique (PBMC), dans les cellules T et les marqueurs d’activation immunitaire solubles. De plus, la durée du TAR, l’ADN total du VIH dans les PBMC, l’ARN VIH à copie unique et le rapport CD4 / CD8 n’ont pas prédit le temps par rapport à la charge virale.
RV405 était une étude randomisée, contrôlée par placebo, d’un vaccin thérapeutique utilisant une combinaison d’Adénovirus de type 26 vector prime et de vaccinia Ankara boost modifiée avec des inserts en mosaïque chez des adultes infectés par le VIH qui ont initié un TAR pendant l’IAH. Un total de 26 participants ont été inclus dans les bras vaccin actif (n = 17) et placebo (n = 9). Comme dans toutes les études sur l’AI, les participants ont été surveillés fréquemment et la TAR a été rétablie lorsque le rebond viral a été détecté. L’étude a montré que le schéma vaccinal était sûr, bien toléré et induisait une réponse immunologique robuste; mais qu’il n’entraînait qu’un léger retard dans le temps avant le rebond viral après une ITA. Des essais futurs pourraient étudier des schémas vaccinaux thérapeutiques avec l’ajout d’immunomodulateurs et de différents immunogènes.