Traitement de la Luxation de l’Épaule

Traitement de la Luxation / Subluxation de l’Épaule (Instabilité) et de la Douleur associée à une Arthroscopie Mini-invasive

Dernière mise à jour: Lundi 28 janvier 2013

Aperçu

Les déchirures du cartilage du labrum et des ligaments de l’épaule sont des blessures courantes à l’épaule, causées par un seul événement traumatique ou par une surutilisation ou une usure prolongée de l’articulation de l’épaule. De telles déchirures rendent l’articulation vulnérable aux glissements récurrents, aux luxations et aux douleurs qui l’accompagnent.

La réparation du cartilage et la capsulorraphie (réparation et resserrement des ligaments) des déchirures se font facilement par arthroscopie, au cours de laquelle le chirurgien manipule les instruments à travers un tube mince (canule) inséré à travers quelques petites incisions (1 cm) dans la peau du patient. Cela permet à la personne active de ressentir un minimum de douleur après la chirurgie et de se remettre au travail rapidement.

La récupération est assez rapide, sur une période de quatre semaines pour la plupart des tâches quotidiennes – bien que les athlètes doivent attendre plusieurs mois avant de reprendre la musculation pour les activités sportives. La chirurgie a un taux de réussite élevé – de l’ordre de 90%.

La technique arthroscopique présente une alternative moins invasive à l’approche « ouverte », qui est depuis des années la technique standard pour toutes les chirurgies de l’épaule. Dans cette approche, le chirurgien fait une incision verticale plus longue (10 cm) sur l’épaule du patient, au-dessus de l’aisselle. La plus grande incision permet un accès visuel facile à l’articulation et aux tissus environnants, mais nécessite que le chirurgien divise les tendons pour accéder à l’articulation.

Avec une réparation arthroscopique, une série de trois ou quatre petites incisions (1 cm) autour de l’épaule donne au chirurgien un accès peu invasif aux tissus blessés. Moins de chirurgiens ont une expérience significative de cette technique, car elle est plus exigeante techniquement. Les données suggèrent que, pour de nombreuses procédures de l’épaule, une approche arthroscopique donne des résultats patients tout aussi positifs que l’approche ouverte.

Les bonus de la technique arthroscopique, si elle est appropriée à la blessure du patient, sont moins de douleurs postopératoires et de cicatrices. De plus, aucun tendon n’est divisé, de sorte que le risque de faiblesse ou d’échec tardif des tendons est évité.

Symptômes & Diagnostic

Caractéristiques des déchirures cartilagineuses et ligamentaires de l’épaule
Les personnes atteintes de déchirures cartilagineuses ou ligamentaires auront des douleurs profondes à l’épaule, en particulier dans certaines positions et lors d’activités aériennes (par exemple, lancer / frapper des sports comme le softball, le volley-ball et le tennis; kayak, surf, haltérophilie, escalade, peinture, sports de raquette, etc.). Ils peuvent ressentir un bruit de claquement ou de cliquetis dans l’épaule avec un mouvement qui peut ou non être douloureux. Dans certains cas, le popping semble atténuer la douleur. Il n’est pas rare que la douleur soit légère pendant l’exercice, mais s’aggrave plus tard dans la soirée ou le lendemain. La douleur peut apparaître avec des actions spécifiques telles que l’armement du bras pour lancer, ou lorsque la raquette rencontre la balle. La douleur peut diminuer avec le repos, mais réapparaît lorsque l’épaule est remise en action. Une épaule glissant dans et hors de la douille suggère une déchirure ligamentaire plus sévère. Le glissement partiel est appelé subluxation, tandis que la dissociation complète de l’articulation de l’épaule est appelée luxation (figure 1). Les luxations peuvent nécessiter l’assistance d’une personne pour déplacer ou réduire l’articulation de l’épaule (figure 2). Certaines personnes qui ont eu de nombreuses luxations deviennent aptes à déplacer leurs épaules sans aide en les manipulant doucement. Cependant, la méthode de réduction « Martin Riggs » (Mel Gibson dans les films « Lethal Weapon ») – la claquant violemment en place – n’est pas recommandée car elle peut en fait aggraver la blessure. D’autres ont été informés, à tort, qu’ils devront vivre avec leur « épaule tordue » ou subir une opération majeure, alors ils choisissent de vivre avec la condition.

Types

Les déchirures de cartilage ont de nombreux noms en fonction de leur emplacement dans l’articulation de l’épaule. La plupart impliquent le labrum, une structure en forme de « joint torique » qui longe la circonférence de la cavité de l’épaule (glénoïde). Le labrum approfondit efficacement la glénoïde et sert de point d’attache aux ligaments de l’épaule et du tendon du biceps (Figure 3). Les larmes sur la moitié supérieure du labrum sont communément appelées SLAP – Labrum supérieur Antérieur (avant) à Postérieur (arrière) – larmes. Ces larmes (Figure 4) peuvent présenter des sensations de popping ou de capture au sein de l’épaule. Parfois, en déplaçant l’épaule d’une certaine manière, un individu peut faire sentir l’épaule lorsque la déchirure retombe temporairement en place. Malheureusement, ces larmes ne guérissent pas d’elles-mêmes.

Les déchirures dans la moitié inférieure du labrum impliquent généralement les ligaments à l’avant ou à l’arrière de l’épaule (figure 5). Cela permet à la balle (tête humérale) de se déplacer trop loin de la glénoïde dans une direction ou les deux, et crée une instabilité.

Conditions similaires

Les déchirures du labrum et de la capsule de l’épaule peuvent être confondues avec – et doivent être distinguées des déchirures de la coiffe des rotateurs, de « l’épaule gelée » (capsulite adhésive) et de l’arthrite de l’épaule ou du cou – chacune pouvant produire des symptômes quelque peu similaires. Les déchirures de la coiffe des rotateurs provoquent généralement de la douleur et de la faiblesse. L’épaule gelée est caractérisée par une raideur de l’épaule, mais les rayons X sont généralement normaux. L’arthrite de l’épaule est le plus souvent associée à une certaine raideur et à un éclatement. L’arthrite du cou peut causer des douleurs à l’épaule et une faiblesse qui peuvent s’aggraver lorsque la tête est maintenue dans certaines positions. Un chirurgien de l’épaule expérimenté peut discerner ce qui cause la douleur ou l’instabilité de l’épaule du patient avec un historique minutieux et un examen physique.

Facteurs d’incidence et de risque

Les déchirures du labrum et de la capsule de l’épaule sont très fréquentes chez les personnes actives qui pratiquent des activités professionnelles ou récréatives nécessitant une utilisation du haut du corps. Des déchirures peuvent survenir lorsque le bras est déplacé de force dans une position anormale, ce qui exerce un stress excessif sur l’épaule. Les personnes qui pratiquent des sports tels que le tennis, la natation, l’aviron, le volley-ball et le baseball, dans lesquels l’épaule est utilisée de manière répétitive, sont plus à risque. Les athlètes de sports d’action (snowboardeurs, skieurs, planchistes, surfeurs et amateurs de sports mécaniques) sont également à risque de ces blessures. Les personnes dont les emplois nécessitent un levage ou un déplacement fréquents des charges aériennes courent un risque accru. Un traumatisme externe, tel qu’une chute sur un bras tendu ou sur l’épaule, est une autre façon de blesser ces structures parmi la population générale.

Diagnostic

Lorsqu’un patient présente un problème à l’épaule, la technique de diagnostic initiale d’un médecin comprend les antécédents oraux du patient et un examen physique. Des questions spécifiques sur le mécanisme de blessure ou le contexte d’activité d’un patient donneront des indices. Des tests physiques spécifiques sont effectués pour identifier la cause du problème.

Les radiographies de l’épaule sont souvent typiques. Dans certains cas, une image par résonance magnétique (IRM) sera commandée, nécessitant souvent une injection de colorant dans l’articulation de l’épaule. Cela peut mettre en évidence des blessures au cartilage et aux ligaments.

Cependant, l’IRM peut être considérée comme « normale » dans certains cas lorsqu’une anomalie subtile existe. Alternativement, une apparence inhabituelle du cartilage appelée déchirure par un radiologue peut être une variante normale ou une découverte fortuite, lorsque quelque chose d’autre cause la douleur du patient. Dans ces cas, les antécédents et l’examen physique entre les mains d’un clinicien expérimenté sont cruciaux pour déterminer la cause de la douleur / de l’incapacité (figure 6).

Traitements

Médicaments

Des médicaments anti-inflammatoires ou analgésiques peuvent être utiles pour gérer la douleur qui accompagne la déchirure du cartilage ou des ligaments. Cependant, ils ne changent pas le cours de la maladie.

Il est important que le patient soit conscient des effets secondaires possibles de ces médicaments, notamment une irritation de l’estomac, des problèmes rénaux et des saignements. Il n’a pas été démontré que les injections de stéroïdes (cortisone) dans l’épaule présentent un bénéfice durable et comportent un certain risque d’infection.

Pour chaque médicament, les patients doivent connaître les risques, les interactions possibles avec d’autres médicaments, la posologie recommandée et le coût.

Exercices

Aucun exercice n’est connu pour réparer les structures déchirées à l’intérieur de l’épaule. Cependant, si les exercices et les étirements ne sont pas douloureux, ils peuvent être utiles pour maintenir la flexibilité et la force des articulations avec des déchirures de cartilage ou de ligament. Dans la plupart des cas, ces exercices peuvent être effectués chez le patient avec un équipement minimal. Les exercices d’épaule sont mieux effectués plusieurs fois par jour de manière continue avec une augmentation progressive de la résistance. Tout exercice douloureux doit être évité, car « pas de douleur, pas de gain » ne s’applique pas en milieu de rééducation.

Souvent, les exercices aideront pendant les phases antérieures de la maladie, réduisant l’inconfort, parfois au point qu’aucun traitement supplémentaire n’est nécessaire.

D’autres thérapies peuvent être recommandées par les praticiens homéopathiques et chiropratiques. Les patients doivent connaître l’efficacité prévue de ces approches, ainsi que les coûts et les risques possibles.

Avantages possibles de la réparation arthroscopique du labrum / capsulorraphie

La réparation du cartilage déchiré du labrum peut augmenter la douceur des surfaces articulaires. La chirurgie peut éliminer ou réduire considérablement les sensations de cliquetis et de popping ressenties par certains patients. Des morceaux lâches de cartilage ou d’os peuvent également être identifiés et enlevés arthroscopiquement (Figures 7, 8).

La réparation du labrum déchiré recrée le « pare-chocs » au bord de la douille et diminue la capacité de la tête humérale à glisser hors de l’articulation (Figures 9, 10). Le resserrement des ligaments dans la capsule diminuerait le mouvement excessif de l’articulation de l’épaule, éliminant ou réduisant le risque de subluxation ou de luxation. Dans l’ensemble, cela augmenterait la stabilité de l’épaule.

Types de chirurgie recommandés

De nombreux patients présentant une déchirure du labrum ou du cartilage de l’épaule bénéficieront d’une réparation arthroscopique. Les procédures peuvent être effectuées simultanément, si nécessaire; souvent, le cartilage labral se déchire de l’os mais est toujours connecté au ligament. Ainsi, lorsque le cartilage est réparé, le ligament est également resserré.

Les blessures des patients peuvent nécessiter une intervention ouverte (en utilisant une incision plus grande que l’arthroscopie) pour stabiliser adéquatement l’épaule. De telles blessures comprendraient de grandes fractures osseuses de l’alvéole glénoïde (« lésions osseuses de Bankart »), par exemple.

Tous les cas chirurgicaux ne sont pas identiques, ce n’est qu’un exemple à utiliser pour l’éducation des patients.

Qui devrait envisager une réparation arthroscopique du labre/ une capsulorraphie?

La réparation arthroscopique est appropriée et généralement efficace pour un patient dont la douleur et / ou l’instabilité suggèrent une déchirure du cartilage et / ou du ligament capsulaire.

Cependant, en cas de lésion plus importante de l’humérus ou de la glénoïde, ou des os, muscles ou tendons environnants, le chirurgien pourrait être plus susceptible de recommander une approche ouverte de la procédure.

Que se passe-t-il sans chirurgie?

Sans chirurgie, dans le meilleur des cas, le patient s’adapterait à la condition et à toute perte de mouvement correspondante, ou changerait de manière satisfaisante son mode de vie et ses activités. La douleur et / ou l’instabilité augmenteraient à un degré que le patient juge supportable et la blessure ne s’aggraverait pas.

Dans le pire des cas, la ou les déchirures s’aggravent, provoquant plus de douleur, ou le ligament s’étire davantage, rendant l’épaule moins stable. L’une ou l’autre de ces conditions peut endommager le cartilage articulaire – le cartilage lisse et presque sans frottement sur les surfaces des os – et cela peut entraîner de l’arthrite. De plus, des dislocations fréquentes de l’humérus peuvent, au fil du temps, briser le bord extérieur de la douille glénoïde, tout comme le bord supérieur d’un tee de golf est usé ou ébréché. Cela accélère la fréquence à laquelle l’humérus se subluxate ou se disloque de la glénoïde avec des quantités de force décroissantes, parfois même pendant leur sommeil.

Options chirurgicales

Les deux principales options sont la réparation arthroscopique et la réparation ouverte. La technique ouverte depuis des années est l’approche standard.Le chirurgien fait une incision verticale plus longue (10 cm) sur l’épaule du patient, au-dessus de l’aisselle. La plus grande incision permet un accès visuel facile à l’articulation et aux tissus environnants, mais nécessite que le chirurgien divise les tendons pour accéder à l’articulation.

Cette procédure plus invasive est effectuée de manière appropriée lorsque l’humérus ou les os glénoïdes sont gravement endommagés ou lorsqu’il existe de grandes fractures osseuses de l’alvéole glénoïde (« lésions de Bankart osseuses »). L’approche ouverte nécessite une nuit à l’hôpital après la chirurgie. La douleur postopératoire peut être plus importante pour les patients subissant une procédure ouverte.

Avec une réparation arthroscopique, une série de trois ou quatre petites incisions (1 cm) autour de l’épaule donne au chirurgien un accès peu invasif aux tissus blessés. Moins de chirurgiens ont une expérience significative de cette technique, car elle est plus exigeante techniquement. Les données suggèrent que, pour de nombreuses procédures de l’épaule, une approche arthroscopique donne des résultats patients tout aussi positifs que l’approche ouverte.

Les bonus de la technique arthroscopique, si elle est appropriée à la blessure du patient, sont moins de douleurs postopératoires et de cicatrices. De plus, comme aucun tendon n’est divisé, le risque de faiblesse ou d’échec tardif du tendon est évité.

Efficacité

L’efficacité de la procédure arthroscopique dépend de la santé et de la motivation du patient, de l’état de l’épaule et de l’expertise du chirurgien. Lorsqu’elle est réalisée par un chirurgien expérimenté, la réparation arthroscopique du labre et / ou la capsulorgraphie améliorent généralement le confort et la fonction de l’épaule, et le patient peut finalement reprendre des activités sportives, s’il le souhaite.

Le taux de réussite de la procédure arthroscopique est supérieur à 90%. Un chirurgien expérimenté effectuant cette réparation peut fournir à un patient des décennies de douleur réduite ou nulle, et / ou une stabilité de l’épaule beaucoup améliorée.

La réparation ouverte a eu un taux de réussite bien documenté de longue date, également supérieur à 90%. Pour l’instabilité traumatique de l’épaule antérieure, les résultats les plus fiables ont été obtenus avec une réparation ouverte. Un compromis est que la réparation ouverte est plus susceptible de créer une rigidité résiduelle mineure.

Le retour aux activités sportives après une chirurgie ouverte est au moins aussi rapide qu’avec une réparation arthroscopique, mais la plupart des patients retournent au travail plus rapidement après l’approche arthroscopique.

Urgence

La chirurgie pour les déchirures du cartilage ou l’instabilité n’est pas une urgence. La réparation du labre ou la capsulorraphie sont une procédure ambulatoire élective qui peut être planifiée lorsque les circonstances sont optimales. Le patient a le temps de s’informer et de choisir un chirurgien expérimenté.

Il est conseillé d’envisager une réparation chirurgicale même après une première luxation. L’instabilité récurrente se produit de manière variable, mais est plus fréquente chez les jeunes athlètes agressifs; cette population a un taux de récidive supérieur à 80%. Les personnes plus âgées et plus sédentaires ont des taux de luxation répétés plus faibles. Alors que la sagesse traditionnelle a été d’attendre de voir si l’instabilité devient un problème récurrent, chaque patient devrait prendre la décision concernant la chirurgie en fonction des informations disponibles. Par exemple, un athlète traditionnel du week-end qui joue au ballon de ramassage pourrait décider d’attendre et de voir, mais le kayakiste, le parachutiste ou l’alpiniste pourrait être beaucoup plus à risque avec une ré-dislocation soudaine dans une situation précaire.

Avant la chirurgie, le patient doit être en santé optimale, comprendre et accepter les risques et les alternatives de la chirurgie, et comprendre le programme de réadaptation postopératoire.

La chirurgie doit être effectuée lorsque les conditions sont optimales. Dans certains cas, en particulier en cas d’instabilité non traumatique, un effort prolongé de prise en charge non opératoire est suggéré. Habituellement, une tentative d’exercices de renforcement de six à douze semaines suffit pour déterminer si les exercices sont susceptibles d’être efficaces. Cependant, dans de nombreux cas, la thérapie renforcera les muscles environnants et améliorera la fonction, bien qu’elle ne guérisse pas les tissus déchirés.

Risques

Les complications de la chirurgie arthroscopique de l’épaule pour les déchirures du cartilage et des ligaments sont peu fréquentes. Les risques comprennent, sans s’y limiter, les suivants: infection, lésion du cartilage, des nerfs et des vaisseaux sanguins, fracture, raideur ou instabilité récurrente de l’articulation, douleur, caillots sanguins et nécessité de chirurgies supplémentaires. Il existe également des risques d’anesthésie et d’administration de divers médicaments. Des caillots sanguins dans les jambes (thrombose veineuse profonde ou TVP) peuvent se former et se déplacer vers les poumons et rendre la respiration difficile. Ceci est également très rare à moins que le patient ait une prédilection pour la coagulation.

Une équipe de chirurgie de l’épaule expérimentée utilisera des techniques spéciales pour minimiser ces risques, mais ne peut pas les éliminer totalement.

Gestion des risques

De nombreux risques de chirurgie arthroscopique de l’épaule pour les déchirures du cartilage et des ligaments peuvent être gérés efficacement s’ils sont rapidement identifiés et traités. Les infections, bien que rarement observées, peuvent être traitées avec des antibiotiques ou nécessiter un nettoyage en salle d’opération.

Les blessures aux nerfs ou aux vaisseaux sanguins sont extrêmement rares, mais peuvent nécessiter une réparation. Les TVP sont généralement traitées avec des médicaments.

Préparation

La chirurgie de réparation du labre de l’épaule et de capsulorraphie est envisagée pour les personnes en bonne santé et motivées pour lesquelles la douleur et la vulnérabilité à la luxation interfèrent avec la fonction souhaitée de l’épaule.

La réussite de la chirurgie dépend d’un partenariat entre le patient et le chirurgien expérimenté de l’épaule. Les patients doivent optimiser leur santé afin qu’ils soient dans les meilleures conditions possibles pour cette procédure. Le tabagisme doit être arrêté un mois avant la chirurgie et ne doit pas être repris pendant au moins trois mois après (si jamais). Tout problème cardiaque, pulmonaire, rénal, vésical, dentaire ou gingival doit être pris en charge avant la chirurgie. Toute infection peut être une raison de retarder l’opération. Le chirurgien de l’épaule doit être au courant de tous les problèmes de santé, y compris les allergies et les médicaments en vente libre et sur ordonnance pris. Certains d’entre eux peuvent devoir être modifiés ou arrêtés. Par exemple, l’aspirine et les médicaments anti-inflammatoires peuvent affecter la formation de caillots sanguins.

La zone de peau qui sera impliquée dans la chirurgie doit être propre et exempte de plaies et d’égratignures.

Avant la chirurgie, les patients doivent considérer les limites, les alternatives et les risques de la chirurgie. Les patients doivent également reconnaître que le résultat de la chirurgie dépend en grande partie de leurs efforts de réadaptation après la chirurgie.

En postopératoire, le patient doit prévoir d’être moins fonctionnel que d’habitude pendant six à douze semaines. Conduire, faire les courses et effectuer des travaux ou des tâches habituelles peut être difficile pendant cette période. Des plans pour l’assistance nécessaire doivent être faits avant la chirurgie. Pour les personnes qui vivent seules ou qui n’ont pas d’aide facilement disponible, les dispositions pour l’aide à domicile doivent être prises longtemps à l’avance.

Timing

La réparation du labre de l’épaule et la capsulorraphie peuvent être retardées jusqu’au moment le mieux adapté au bien-être général du patient. Cependant, en cas de capture récurrente ou d’instabilité, des retards excessifs peuvent entraîner la perte d’os et de cartilage. Ces pertes peuvent compliquer la procédure chirurgicale et peuvent compromettre la qualité de la chirurgie ainsi que son résultat.

Coûts

Le fournisseur d’assurance du patient doit être en mesure de fournir une estimation raisonnable des honoraires du chirurgien, des frais d’hospitalisation et de la mesure dans laquelle ceux-ci sont couverts par l’assurance.

Équipe chirurgicale

La stabilisation de l’épaule, en particulier lorsqu’elle est réalisée par arthroscopie, est une procédure techniquement exigeante qui doit être effectuée par un chirurgien de l’épaule expérimenté et spécialement formé dans un centre médical. Votre chirurgien doit effectuer des interventions arthroscopiques complexes de l’épaule sur une base hebdomadaire. Les patients doivent se renseigner sur la formation spécifique du chirurgien pour de telles procédures (par exemple, une formation en médecine du sport) pour devenir un spécialiste familiarisé avec les techniques et l’équipement arthroscopiques. Les patients peuvent également demander combien de ces procédures le chirurgien et le centre médical effectuent chaque année.

Trouver un chirurgien expérimenté

Les chirurgiens capables d’effectuer des interventions arthroscopiques simples sont facilement disponibles dans la communauté. Cependant, les chirurgies reconstructives complexes de l’épaule (p. ex., procédures de stabilisation arthroscopique, réparations arthroscopiques de la coiffe des rotateurs) exigent une formation hautement spécialisée. Les chirurgiens les plus compétents auront terminé une bourse (une ou deux années de formation supplémentaires) spécifiquement en techniques arthroscopiques, en chirurgie de l’épaule et en médecine du sport.

Un chirurgien qualifié en médecine du sport doit être à l’aise avec les techniques ouvertes et arthroscopiques et adapter le traitement approprié au problème à traiter. Les chirurgiens formés à la bourse peuvent être localisés dans des écoles universitaires de médecine, des sociétés médicales de comté, des sociétés orthopédiques d’État ou nationales. D’autres ressources comprennent des sociétés professionnelles telles que l’American Orthopedic Society for Sports Medicine (AOSSM) ou l’American Shoulder and Elbow Surgeon Society (ASES).

Installations

La réparation arthroscopique du labre et la capsulorraphie sont généralement effectuées dans des centres chirurgicaux ambulatoires qualifiés ou dans des centres médicaux majeurs où de telles procédures sont courantes. Ces centres disposent d’équipes chirurgicales, d’installations et d’équipements spécialement conçus pour ce type de chirurgie. Pour les patients qui doivent passer la nuit, les centres médicaux disposent d’infirmières et de thérapeutes habitués à aider les patients à se remettre d’une chirurgie de l’épaule.
Détails techniques

Lors d’une chirurgie arthroscopique de l’épaule, le patient est sur le côté, l’épaule endommagée étant exposée vers le haut et son bras légèrement sorti du corps. Après l’anesthésie générale et la préparation de l’épaule, le chirurgien fait trois ou quatre incisions de 1 cm, deux à l’épaule antérieure et une ou deux à l’arrière. Les incisions seraient légèrement au-dessus de l’aisselle (aisselle).

Les canules (de 5 mm à 8 mm de diamètre) sont des tubes en plastique insérés dans ces incisions, fonctionnant comme des portails à travers lesquels le chirurgien passe l’arthroscope, les instruments et les sutures. L’arthroscope peut s’étendre d’environ 3 pouces à l’intérieur du patient.

Le chirurgien mobilise d’abord les muscles et autres tissus près de l’épaule en retirant tout tissu cicatriciel qui s’est accumulé et qui peut empêcher le cartilage de se rattacher à l’os (figure 11). Pour réparer le labrum, le chirurgien va stimuler l’os glénoïde en le râpant légèrement, puis doit insérer trois ou quatre minuscules ancrages en forme de molybdène dans le bord de la glénoïde où le cartilage a été arraché (Figure 12). Les trous pour les ancrages sont percés dans la glène à l’aide d’un foret de 2,7 mm (Figure 13). Le chirurgien capture le cartilage et les ligaments avec les sutures, qui sont reliées aux ancres (Figure 14).

Pour les épaules dans lesquelles les tissus mous fournissent une stabilité insuffisante à l’épaule, la capsulorraphie peut resserrer n’importe lequel des ligaments – ceux reliant la glénoïde et l’humérus, et les attaches du tendon du biceps à l’os. Pour resserrer les ligaments, le chirurgien prendra parfois un repli dans le ligament, le repliant légèrement sur lui-même et le suturant sous une forme raccourcie.

Dans l’approche ouverte, la chirurgie est à peu près la même, bien que le chirurgien doit d’abord diviser le tendon sous-scapulaire sur l’épaule antérieure pour atteindre la couche de la capsule. (L’approche arthroscopique passe entre les tendons au lieu de les traverser.)

Anesthésique

La réparation arthroscopique du labre et la capsulorraphie peuvent être réalisées sous anesthésie générale ou sous bloc nerveux du plexus brachial. Un bloc du plexus brachial peut fournir une anesthésie pendant plusieurs heures après la chirurgie. Le patient peut souhaiter discuter de ses préférences avec l’anesthésiste avant la chirurgie.

Durée de la réparation arthroscopique du labre / capsulorraphie

La procédure de réparation arthroscopique de l’épaule prend généralement une à deux heures, et la préparation préopératoire et la récupération postopératoire peuvent ajouter plusieurs heures à ce temps. Les patients passent souvent une heure dans la salle de réveil et sont libérés le même jour. Chez les patients présentant d’autres problèmes médicaux ou nécessitant des chirurgies plus invasives, ils peuvent passer la nuit à l’hôpital après la chirurgie.

Douleur et gestion de la douleur

La douleur de cette chirurgie est prise en charge par l’anesthésique et par les médicaments. Avec l’approche arthroscopique, les patients quitteraient l’hôpital ce jour-là avec une prescription de Vicodine ou d’un stupéfiant similaire, ce qui pourrait les aider à gérer la douleur postopératoire.

Avec l’approche ouverte, le patient est susceptible de ressentir plus de douleur après la chirurgie et recevra un analgésique par perfusion intraveineuse pendant la nuit et un traitement par la glace le lendemain. Parfois, une analgésie contrôlée par le patient est utilisée pour permettre au patient d’administrer le médicament. En une journée environ, le patient peut généralement passer à des analgésiques oraux tels que l’hydrocodone ou le Tylenol avec de la codéine.

Utilisation de médicaments

Dans la plupart des cas, des analgésiques sont prescrits pour que les patients prennent une à deux semaines après l’opération.

Efficacité des médicaments

Les analgésiques peuvent être très puissants et efficaces. Leur utilisation correcte réside dans l’équilibre entre leur effet analgésique et leurs autres effets moins souhaitables. Un bon contrôle de la douleur est une partie importante de la prise en charge postopératoire.

Effets secondaires importants

Les analgésiques peuvent provoquer de la somnolence, une lenteur respiratoire, des difficultés à vider la vessie et les intestins, des nausées, des vomissements et des réactions allergiques. Les patients qui ont pris des médicaments narcotiques importants dans un passé récent peuvent constater que les doses habituelles de médicaments contre la douleur sont moins efficaces. Pour certains patients, il est difficile d’équilibrer les avantages et les effets secondaires des analgésiques. Les patients doivent informer leur chirurgien s’ils ont déjà eu des difficultés avec les analgésiques ou le contrôle de la douleur.

Séjour à l’hôpital

Pour les patients qui subissent l’approche de chirurgie de l’épaule ouverte, le patient passe environ une heure dans la salle de réveil après l’opération. Un tube de drainage est parfois utilisé pour éliminer l’excès de liquide de la zone chirurgicale. Le drain est généralement retiré le lendemain de la chirurgie. Les bandages couvrent la ou les incisions. Ils sont généralement changés deux jours après la chirurgie.

Très rarement, les patients présentent des complications chirurgicales, telles qu’une infection, qui nécessitent un séjour plus long à l’hôpital.

Récupération et réadaptation à l’hôpital

Après la chirurgie, certains patients hospitalisés peuvent consulter un physiothérapeute avant leur congé afin de minimiser le risque de tissu cicatriciel. En règle générale, les patients commenceront sérieusement la thérapie physique après leur retour à la maison.

Sortie de l’hôpital

Au moment de la sortie, le patient doit être relativement à l’aise avec les médicaments oraux, subir une incision sèche, comprendre ses exercices et se sentir à l’aise avec les plans de gestion de l’épaule.

Pour le premier mois environ après cette intervention, l’épaule sur laquelle la chirurgie a été effectuée peut être moins utile qu’elle ne l’était immédiatement auparavant.

Les limitations spécifiques ne peuvent être spécifiées que par le chirurgien qui a effectué l’intervention. La ou les incisions doivent être maintenues propres et sèches pendant la première semaine après la chirurgie. Il est important que les structures réparées ne soient pas remises en cause tant qu’elles n’ont pas eu la chance de guérir. Habituellement, on demande au patient de soulever un peu plus d’une tasse de café pendant un mois après la chirurgie et de porter une écharpe lorsqu’il est debout.

Assistance de convalescence

Après cette chirurgie de l’épaule, les patients seront en écharpe pendant la plus grande partie d’un mois, ils auront donc généralement besoin d’une aide pour prendre soin de eux-mêmes, les activités de la vie quotidienne, les courses et la conduite pendant cette période. L’amplitude de mouvement avec le bras inférieur est illimitée. Les gens peuvent retourner au travail la semaine suivante et reprendre des tâches telles que la frappe (retirer leur bras de l’élingue si nécessaire), mais ne doivent pas mettre de charge sur l’épaule réparée.

Les patients rentrent généralement chez eux après cette chirurgie, surtout s’il y a des personnes à la maison qui peuvent fournir l’assistance nécessaire.

Thérapie physique

Un mouvement précoce après une chirurgie de l’épaule est utile pour obtenir une fonction optimale de l’épaule. Un protocole de thérapie postopératoire est généralement établi une semaine à la fois par le physiothérapeute ou le chirurgien. Les exercices d’étirement initiaux sont plus importants pour retrouver l’amplitude des mouvements et diminuer la probabilité que le tissu cicatriciel se développe. Plus tard, à quatre ou six semaines, des exercices de renforcement peuvent commencer.

Options de rééducation

Il est souvent plus efficace pour le patient de réaliser ses propres exercices afin qu’ils soient effectués fréquemment, efficacement et confortablement. Habituellement, un physiothérapeute instruit le patient dans le programme d’exercices et le fait progresser à un rythme confortable pour le patient. Après la chirurgie, l’accent est d’abord mis sur l’amélioration de la flexibilité et de l’amplitude des mouvements de l’épaule grâce à des exercices d’étirement doux. Trois mois après l’opération, un physiothérapeute pourrait ajouter des exercices intenses (par exemple, l’haltérophilie) au protocole.

La rééducation peut-elle se faire à domicile?

En général, les exercices sont mieux effectués par le patient à la maison. Des visites occasionnelles chez le chirurgien ou le thérapeute peuvent être utiles pour vérifier les progrès et pour revoir le programme.

Réponse habituelle

Les patients sont presque toujours satisfaits des augmentations de l’amplitude de mouvement, du confort et de la fonction qu’ils obtiennent avec le programme d’exercices. Si les exercices sont inconfortables, difficiles ou douloureux, le patient doit contacter rapidement le thérapeute ou le chirurgien.

Risques

Il s’agit d’un programme de réadaptation sécuritaire avec peu de risques. Le risque principal est de ne pas suivre le protocole thérapeutique, soit en ne faisant pas d’exercices et d’étirements, soit en tentant de reprendre les activités physiques trop rapidement. Une telle activité ou un manque d’activité pourrait compromettre le résultat chirurgical.

Durée de la rééducation

Une fois que l’amplitude des mouvements de l’épaule et les objectifs de force sont atteints, le programme d’exercices peut être réduit à un niveau minimal. Cependant, un étirement doux est recommandé sur une base continue.

Retour aux activités quotidiennes ordinaires

Les patients pourraient planifier de reprendre leurs activités et tâches quotidiennes légères environ un mois après la chirurgie, mais pourraient probablement conduire une automobile à levier plus tôt, à deux semaines.

Les athlètes qui tentent de reprendre le jeu devront attendre beaucoup plus longtemps; par exemple, aucun lancer ne devrait avoir lieu pendant trois mois après l’opération. De même, une formation lourde ou des travaux très exigeants physiquement, tels que des travaux de construction, peuvent être repris en toute sécurité trois ou quatre mois après la chirurgie.

Limites à long terme des patients

La plupart des patients opérés à l’épaule peuvent anticiper un retour complet aux activités antérieures. Aucune limitation à long terme n’est prévue.

Coûts

Le chirurgien et le thérapeute doivent fournir les informations sur le coût habituel du programme de réadaptation. Le programme est assez rentable, car il est fortement basé sur des exercices à domicile.

Résumé de la réparation arthroscopique du labre / capsulorgraphie pour les déchirures du cartilage et des ligaments de l’épaule

La réparation de ces structures de l’épaule – le labrum, la capsule et les ligaments – a montré une diminution spectaculaire du risque de blessures récurrentes.

La douleur et le handicap postopératoires dus à une approche arthroscopique peuvent être bien inférieurs à une approche ouverte de la chirurgie de l’épaule.

L’art et la science de la chirurgie orthopédique se sont améliorés de sorte que la plupart des gens n’ont pas à vivre avec une « épaule trompeuse » ou une épaule peu fiable.

Les patients doivent s’engager à ralentir pendant trois à quatre mois après l’opération pour permettre à leurs tissus mous de guérir pour obtenir le meilleur résultat chirurgical. Planifier d’avoir de l’aide pour les tâches quotidiennes telles que sortir les ordures et transporter les courses aidera énormément.

Ensemble, le chirurgien et le patient peuvent créer un résultat chirurgical que la plupart des patients trouvent très satisfaisant.