Traitement de la maladie de Crohn périanale: État de la technique
Introduction
L’atteinte anale peut être la présentation initiale chez jusqu’à 5% des patients atteints de la maladie de Crohn, et au cours d’une vie, jusqu’à un tiers des patients présenteront des symptômes ou des complications liés à l’atteinte de la région anopérinéale. Du point de vue du puriste, l’atteinte anale est différente de la maladie rectale. Cependant, à des fins pratiques, l’atteinte rectale est souvent considérée comme faisant partie d’une maladie anopérinéale. Traditionnellement, le traitement des patients atteints de la maladie de Crohn s’est concentré sur la diminution des symptômes, l’amélioration de la qualité de vie et la diminution des complications liées au processus de la maladie ou à son traitement. Les complications anales et périanales de la maladie de Crohn représentent un défi majeur pour le gastro-entérologue et le chirurgien colorectal.
La maladie anopérinéale est une manifestation de la maladie de Crohn qui affecte considérablement la qualité de vie des patients. Le spectre d’implication comprend des marques cutanées périanales proéminentes, des fissures, des ulcères, des abcès, des fistules et des sténoses prominent parfois, la maladie peut être si étendue qu’elle conduit à des lésions destructrices de l’anoperinée. Les fistules peuvent être internes, externes ou mixtes, simples ou multiples, simples ou compliquées. L’atteinte anopérinéale peut entraîner un isolement social car les patients ont une urgence, une fréquence et une incontinence dans les selles qui peuvent être liées à la maladie elle-même ou aux complications iatrogènes. Les autres symptômes comprennent la douleur, les salissures, les troubles du sommeil, la dysfonction sexuelle et la septicémie. Le traitement des patients atteints d’une maladie anopérinéale implique souvent une dérivation des selles par la création d’une stomie pour améliorer les symptômes et gérer les complications infectieuses, ou la mise en place de sutures de seton non coupées qui permettent un drainage ouvert continu de la purulence.
Il est important d’utiliser une approche multidisciplinaire pour évaluer et traiter de manière optimale ces patients. Le gastro-entérologue et le chirurgien colorectal doivent travailler ensemble, étant donné qu’un examen adéquat sous anesthésie et un traitement chirurgical des complications septiques sont souvent nécessaires en plus d’un traitement médical à long terme. Avant de commencer le traitement, le type de maladie fistuleuse doit être classé. Cela implique généralement un examen chirurgical colorectal sous anesthésie (EUA) et une échographie endoscopique de l’anoperinée pour déterminer l’étendue de la maladie fistuleuse et le degré d’implication des sphincters anaux. Une fois que le type et l’étendue de l’implication ont été déterminés, une approche rationnelle de la prise en charge peut être conçue qui devrait inclure: (1) un traitement médical pour les fistules simples ou complexes avec une inflammation active de la muqueuse ou (2) un traitement médico-chirurgical pour la maladie fistuleuse et les sinus, une maladie compliquée par un abcès, une maladie avec une composante inflammatoire minimale et une maladie dans laquelle un os interne ne peut pas être visualisé.
Il n’a pas été déterminé si cette stratégie aboutira à un meilleur résultat que le seul traitement médical ou chirurgical. Concevoir et réaliser un essai pour évaluer l’efficacité de cette approche serait très difficile, compte tenu du grand nombre de patients et du long suivi qui serait nécessaire. Cependant, avec les informations actuellement disponibles, nous proposons l’algorithme suivant comme moyen d’aborder le traitement des patients atteints de la maladie de Crohn impliquant la région anopérinéale:
La revue intitulée « Traitement de la maladie de Crohn périanale: État de l’art », par le Dr Schwartz et le Dr. Sandborn dans ce numéro de Medscape Gastroenterology présente avec soin les informations existantes sur le traitement médical de la maladie de Crohn périanale. Une telle thérapie ne sera efficace que si tout le matériel septique est drainé pendant l’EUA et si les thérapies chirurgicales, telles que la chirurgie du lambeau d’avancement ou le placement du cathéter de champignon, sont jugées inappropriées. Cependant, lorsque le traitement chirurgical est approprié, des séries récentes ont rapporté un taux de réussite à long terme de 70%, sans avoir besoin d’agents immunosuppresseurs puissants et potentiellement toxiques.
Le traitement de la maladie de Crohn périanale reste un grand défi pour les cliniciens et offre une excellente opportunité aux gastroentérologues et aux chirurgiens colorectaux de coopérer pour fournir des soins optimaux aux patients.