Transfusion sanguine d’échange

Transfusion d’échange

La transfusion d’échange occupe une place unique dans l’histoire de la jaunisse néonatale, car elle a été la première intervention à permettre un contrôle efficace de l’hyperbilirubinémie sévère et à prévenir le kernicterus. En plus du contrôle immédiat de l’hyperbilirubinémie, une transfusion d’échange dans une maladie hémolytique à médiation immunitaire permet également (1) l’élimination des globules rouges revêtus d’anticorps (une source de bilirubine « potentielle »), (2) la correction de l’anémie (si elle est présente) et (3) l’élimination des anticorps maternels. Un échange « double volume » se réfère à un échange de deux fois le volume sanguin du nouveau-né, soit environ 170-200 mL / kg, et élimine environ 110% de la bilirubine circulante (la bilirubine extravasculaire pénètre dans le sang pendant l’échange) mais seulement 25% de la bilirubine corporelle totale. La transfusion d’échange est beaucoup moins efficace pour l’élimination de la bilirubine corporelle totale car la majorité de la bilirubine du nourrisson se trouve dans le compartiment extravasculaire (Valaes, 1963). Les niveaux de bilirubine post-échange sont d’environ 60% ceux des niveaux de pré-échange, mais le rééquilibrage rapide (~ 30 min) de la bilirubine entre les compartiments vasculaire et extravasculaire produit un rebond des niveaux de bilirubine sérique à des niveaux de pré-échange de 70% à 80% (Brown et al., 1957).

Les transfusions d’échange sont le plus facilement effectuées via la veine ombilicale à l’aide d’un cathéter ombilical à 5 ou 8 français inséré juste assez loin pour obtenir la libre circulation du sang (généralement pas plus que la distance entre le processus xiphoïde et l’ombilic). La méthode « push-pull » avec une seule seringue et un ensemble spécial de robinet à quatre voies permet à un seul opérateur de terminer la procédure (fig. 84.12; (Watchko, 2000). Étant donné que l’efficacité d’un double échange de volume est une fonction directe de la masse d’albumine échangée (Valaes, 1963), le liquide de remplacement idéal doit avoir à la fois un volume plasmatique élevé et une concentration élevée d’albumine pour optimiser la quantité d’albumine exempte de bilirubine introduite dans la circulation du nourrisson. En conséquence, le sang total reconstitué, c’est-à-dire des globules rouges emballés mélangés à du plasma frais congelé à un hématocrite d’environ 40%, est préféré. Le plasma frais congelé adulte assure une concentration élevée en albumine et l’hématocrite de 40% un volume plasmatique élevé. Le sang total reconstitué doit être âgé de moins de 72 heures et dépourvu de l’antigène incriminé dans le cas d’une maladie hémolytique à médiation immunitaire.

Bien que le risque de maladie du greffon contre l’hôte à la suite d’une transfusion d’échange soit extrêmement rare, le sang destiné à la transfusion d’échange doit être irradié. Le sang doit être réchauffé à la température corporelle par un réchauffeur de sang / liquide. L’échange réel doit être effectué lentement en aliquotes de 5 à 10 cc / kg de poids corporel, chaque cycle de sevrage-perfusion d’une durée approximative de 3 minutes (Aranda et Sweet, 1977). En utilisant cette approche, un double échange de volume devrait prendre environ 1,5 ± 0,5 heure et éviter les changements hémodynamiques délétères (Aranda et Sweet, 1977).

Pendant l’échange, les signes vitaux du nourrisson doivent être surveillés de près, notamment l’électrocardiogramme, la respiration, la saturation en oxygène, la température et la pression artérielle. L’administration de gluconate de calcium supplémentaire pendant la transfusion d’échange a peu d’effet sur le calcium ionisé sérique (Maisels et al., 1974; Ellis et coll., 1979; Wieland et coll., 1979), et une perfusion trop rapide de calcium peut provoquer des bradyarythmies ou un arrêt cardiaque. Si une hypocalcémie symptomatique se développe, l’arrêt temporaire de la procédure permettra une récupération vers des niveaux normaux de calcium car le citrate (qui lie le calcium) est métabolisé par le foie. Les études post-échange devraient inclure la bilirubine, l’hémoglobine, la numération plaquettaire, le calcium ionisé, les électrolytes sériques et la glycémie.

Les conséquences imprévues de la transfusion d’échange comprennent, entre autres, les risques cardiovasculaires, hématologiques, gastro-intestinaux, biochimiques et infectieux (Watchko, 2000). Les taux de mortalité globaux précédemment déclarés associés à la transfusion d’échange variaient de 0,3 à 0,95 pour 100 interventions (Hovi et al., 1985; Keenan et coll., 1985), et une morbidité significative (apnée, bradycardie, cyanose, vasospasme, thrombose) a été observée chez 6,7 % des nourrissons ayant reçu une transfusion d’échange dans l’étude collaborative de photothérapie NICHD (Keenan et al., 1985). Ces taux, cependant, peuvent ne pas être généralisables à l’ère actuelle si, comme la plupart des procédures, la fréquence des performances est un déterminant important du risque et que l’expérience avec la transfusion d’échange diminue (Newman et Maisels, 1992). Il est tout à fait possible que la mortalité (et la morbidité) pour cette procédure maintenant rarement effectuée puissent être plus élevées que précédemment signalées. D’autre part, aucun des rapports avant 1986 ne comprenait de capacités de surveillance contemporaines telles que l’oxymétrie de pouls. Jackson (1997) a signalé un taux de mortalité global de 2 % (2/106) associé aux transfusions d’échange entre 1980 et 1995. Il y avait un risque de complications graves de 12 % attribuables à la transfusion d’échange chez les nourrissons malades (Jackson, 1997). De plus, chez les nourrissons classés comme souffrant de problèmes médicaux en plus de l’hyperbilirubinémie, l’incidence des complications liées aux transfusions d’échange entraînant la mort était de 8% (Jackson, 1997). Il n’y a eu aucun décès lié à la procédure chez 81 nourrissons en bonne santé (Jackson, 1997). L’hypocalcémie symptomatique, les saignements liés à une thrombocytopénie, les complications liées au cathéter et l’apnée-bradycardie nécessitant une réanimation étaient des morbidités graves courantes observées dans cette étude, suggérant que la transfusion d’échange devrait être effectuée par des personnes expérimentées dans une unité de soins intensifs néonatals avec une surveillance continue (y compris l’oxymétrie de pouls) préparée pour répondre à ces événements indésirables. Enfin, bien que le risque soit maintenant très faible, les risques par unité testée pour les virus transfusionnels connus aux États-Unis sont les suivants: pour le virus de l’immunodéficience humaine, 1:1 467 000; pour le virus de l’hépatite C, 1:1 149 000; et pour le virus de l’hépatite B, 1:282 000 (Carson et al., 2012).