Traumatismes Musculo-Squelettiques Multiples

En raison de l’augmentation des sports extrêmes et de l’augmentation du nombre de véhicules à moteur sur la route, l’incidence des incidents causant de multiples traumatismes musculo-squelettiques est à la hausse. Les blessures musculo-squelettiques représentent plus de 45% des admissions en réadaptation hospitalière aux États-Unis.

La plupart des blessures à grande vitesse résultent d’accidents de véhicules à moteur, de motos, de piétons et de chutes d’une grande hauteur. D’autres causes impliquent des lésions professionnelles dans lesquelles le patient a été écrasé entre un véhicule et un objet solide ou a été blessé par un objet lourd tombant sur lui.

Les blessures musculo-squelettiques peuvent impliquer une phase aiguë et une phase chronique. La phase aiguë implique l’évaluation médicale et la réanimation du patient. La chirurgie est souvent nécessaire pour stabiliser le patient et le patient a généralement besoin d’une observation plus approfondie pour rechercher d’autres problèmes. La phase chronique représente la période pendant laquelle le patient est médicalement stable mais nécessite des services de réadaptation et de thérapie importants pour acquérir une capacité fonctionnelle.

Blessures orthopédiques

Il existe deux types d’os, l’os cortical et l’os spongieux. Les os corticaux sont plus denses et contiennent beaucoup de calcium. On le trouve aux extrémités des os longs et sur des os tels que le calcanéum. Il forme également la paroi externe et interne du bassin osseux. L’os spongieux est plus mou et moins solide structurellement. Il a un bon apport sanguin et plus de cellules osseuses. À l’intérieur des articulations, il y a généralement du cartilage articulaire lisse qui tapisse les extrémités des os longs afin de réduire les frottements.

L’os cortical peut supporter des forces de flexion et de compression plus élevées que l’os spongieux. Lorsqu’un os cortical se brise, il a généralement une ligne de fracture relativement propre, bien qu’il puisse se fracturer lors de collisions à haute énergie. L’os spongieux est plus susceptible de subir des blessures de type écrasement ou impaction, ce qui peut affecter la fonction articulaire.

La disponibilité de l’apport sanguin aux os est importante pour déterminer les différentes options de réparation et pour prédire si l’os guérira correctement ou non. L’os cortical reçoit généralement son apport sanguin à l’intérieur du canal médullaire, mais lorsque ce type de fractures osseuses, l’apport sanguin sus-jacent autour de l’os augmente pour assurer la guérison de la blessure. Si l’os sus-jacent (le périoste) a été blessé, la guérison peut être plus lente ou ne pas avoir lieu du tout. Cela peut conduire à plus de chirurgie pour essayer de réparer l’os. L’os spongieux a un apport sanguin plus riche de l’artère médullaire et n’a pas besoin de sang du périoste pour guérir.

La guérison osseuse peut avoir lieu par l’une des deux méthodes. La guérison osseuse primaire se produit lorsqu’il y a un contact direct entre les deux segments osseux et qu’il y a une sorte d’immobilisation. Cela peut se produire lors de fixations à plaques et à vis. La cicatrisation secondaire se produit lorsqu’il y a un mouvement entre les deux segments de fracture et qu’un cal se forme autour des extrémités de l’os pour aider à les stabiliser. C’est ce qui se passe avec les dispositifs de coulée, de contreventement et intramédullaires.

Les muscles sont attachés aux os au moyen de tendons. La jonction entre les muscles et les tendons est la partie la plus faible et c’est la zone la plus susceptible d’être impliquée dans une tension musculaire. Les ligaments attachent l’os à un autre os. Lorsque les ligaments sont étirés, il en résulte une entorse de grade un. Les ligaments déchirés qui ne sont pas complètement déchirés sont appelés entorses de grade 2 et lorsqu’un petit segment d’os vient avec le ligament, on parle d’avulsion ou d’entorse de grade 3.

Dans toute blessure, les os, les tendons, les muscles ou les ligaments peuvent être blessés. Cela a des implications pour la thérapie car des choses comme l’amplitude des mouvements et la portance (ou les deux) peuvent être restreintes, en particulier pendant les premiers stades de la guérison. Une immobilité prolongée peut provoquer des contractures ou une fibrose, de sorte que ces forces concurrentes doivent être équilibrées pour une guérison appropriée.

Méthodes de fixation

À l’heure actuelle, les chirurgiens orthopédistes disposent d’une grande variété d’outils et de techniques pour traiter les fractures. Il existe rarement une seule technique possible pour un type de blessure donné. De nombreux facteurs doivent être pris en compte, notamment l’âge et le niveau d’activité du patient, les problèmes sociaux, la qualité de l’os et la présence éventuelle de tumeurs ou d’infections dans l’os. Les objectifs sont de stabiliser la fracture, de réparer ou de stabiliser d’autres structures, de soulager la douleur et de prévenir de futurs problèmes fonctionnels.

Coulée

La coulée des fractures remonte à la période égyptienne antique. Des textes datant des 9ème et 10ème siècles avant JC discutent de l’utilisation de l’application de plâtre. La coulée moderne utilise désormais une coulée en fibre de verre plus solide et plus légère. C’est le type de moulage utilisé pour traiter les enfants car ils ont un excellent potentiel de guérison et de remodelage.

Les moulages chez les adultes sont moins couramment utilisés. Ils ne fournissent qu’une stabilité relative et ne réussissent pas bien dans les modèles de fractures instables. Ils bloquent la peau et les tissus mous et sont relativement lourds. Les moulages sont utilisés comme mesure temporaire chez les patients blessés à plusieurs reprises avant que le traitement chirurgical définitif ne puisse être entrepris. Les moulages sont généralement appliqués pendant un minimum de 4 semaines et généralement plus longtemps.

Contreventement fonctionnel

Le contreventement fonctionnel est une bonne alternative à la coulée, car il procure une certaine stabilité à la zone lésée, mais permet le mouvement des articulations adjacentes. Les bretelles peuvent être retirées pour évaluer la peau en dessous et à des fins d’hygiène. Ils ont tendance à être plus légers que les moulages. Ils sont souvent utilisés lorsque la chirurgie n’est pas justifiée ou dans la phase subaiguë après la réparation chirurgicale afin de protéger la zone. Il existe des accolades pour l’humérus, la cheville et le genou. La portance est généralement autorisée avec des accolades fonctionnelles et l’amplitude de mouvement est généralement encouragée dans les limites. Des accolades fonctionnelles personnalisées sont également utilisées pour des régions et des zones spécifiques.

Fixation externe

Cela implique l’utilisation de broches ou de fils insérés à travers la peau et dans les os. Les broches ou les fils sont attachés à des nus ou des anneaux pour les stabiliser. Une fixation externe temporaire est généralement appliquée lorsque le schéma de blessure ou l’état de santé du patient ne permet pas une fixation plus définitive dans les quelques jours suivant la blessure. Le gonflement des tissus mous, les dommages à la peau ou au muscle sous-jacent et l’emplacement de la blessure déterminent si une fixation externe est utilisée ou non. Les fixateurs externes peuvent être utilisés pour l’allongement des os courts et pour la correction d’une déformation osseuse.

Que le fixateur externe soit allumé pendant une longue ou une courte période, il est toujours important d’évaluer les sites où les épingles pénètrent dans la peau car il s’agit de sites d’infection fréquents. Les infections sont généralement localisées et sont traitées avec des antibiotiques oraux; cependant, ils peuvent progresser pour devenir des abcès plus profonds ou une ostéomyélite (infection de l’os). Pour éviter cela, les broches sont placées dans une région où le matériel interne ira plus tard. Les patients ou les membres de la famille peuvent apprendre les soins de base des sites PIN, ce qui réduit généralement le risque d’infections pin. Parfois, les broches devront être retirées ou déplacées vers un autre site. La portance est généralement interdite pour les fixateurs externes temporaires, mais est encouragée lorsque des fixateurs externes à long terme sont utilisés.

Fixation intramédullaire

Les dispositifs intramédullaires sont placés le long de la tige d’un os long, là où se trouve habituellement la moelle osseuse. Ils seront placés à l’aide de petites incisions près de la hanche ou du genou pour les fractures des membres inférieurs ou autour de l’épaule, du coude ou du poignet pour les fractures de l’humérus et de l’avant-bras. La fixation intramédullaire est le plus couramment utilisée pour les fractures du fémur. Ceux-ci peuvent permettre une prise en charge limitée peu de temps après la chirurgie. Parce qu’ils utilisent de petites incisions, il y a une récupération rapide et une chance de rééducation précoce.

La complication la plus fréquente de la fixation intramédullaire est la douleur autour du site d’entrée, généralement autour de la hanche ou du genou. Cela se produit généralement environ 50 à 60% du temps. La douleur disparaît généralement environ un an après la chirurgie, bien que certains patients nécessitent un retrait des ongles pour soulager la douleur. La raison de ce genre de douleur n’est pas claire.

Les clous intramédullaires ont généralement des vis de blocage transversales aux extrémités supérieure et inférieure pour empêcher la rotation de la fracture. Ils peuvent être proéminents ou peuvent provoquer une irritation locale due au mouvement des tendons et des muscles au-dessus de la tête ou des pointes. Plusieurs fois, ces vis doivent être retirées après la cicatrisation de la fracture car elles irritent localement les tissus.

Fixation par vis à plaques

Les plaques et les vis sont l’un des moyens les plus courants de traiter les fractures, en particulier celles qui entourent les articulations. Il existe des plaques spécialisées conçues pour une région et un type de fracture particuliers. Il y a également eu un intérêt à utiliser des incisions plus petites pour placer ce type de plaques afin de ne pas endommager l’approvisionnement en sang de la région.

Les plaques qui fournissent une compression rigide sont généralement utilisées dans l’avant-bras et l’humérus et peuvent permettre une amplitude de mouvement précoce et une portance. Des plaques de style contrefort sont utilisées autour des zones articulaires, en particulier dans les fractures de la cheville. Ils ne permettent pas une prise en charge immédiate, mais sont généralement suffisamment stables pour permettre une gamme d’exercices de mouvement.

Remplacement articulaire pour traumatisme

À l’occasion, une fracture au genou, à la hanche, à l’épaule ou au coude est si grave qu’il serait impossible de reconstruire la fracture de sorte qu’un remplacement articulaire soit nécessaire. Ces chirurgies de remplacement articulaire ont un excellent bilan lorsqu’elles sont effectuées pour l’arthrite, mais peuvent être problématiques lorsqu’elles sont effectuées pour les fractures. Avec les fractures, il peut y avoir des blessures aux tissus mous ou une perte de repères osseux qui rendent la chirurgie de remplacement plus difficile à faire. Les résultats sont souvent moins réussis. L’amplitude finale des mouvements peut être inférieure à ce qui était prévu et la rééducation doit généralement se dérouler à un rythme plus lent. L’amplitude des exercices de mouvement est encouragée dès que possible après la chirurgie. Dans le cas d’un remplacement de la hanche ou du genou, il peut y avoir une portance limitée afin que le remplacement ait une chance de guérir. Avec les remplacements du coude ou de l’épaule, l’amplitude de mouvement est commencée immédiatement, mais la mise en charge est retardée d’environ six semaines.

Traction

La traction était le pilier du traitement des fractures des membres inférieurs, mais elle a été largement remplacée par une chirurgie définitive, la traction étant utilisée temporairement avant la chirurgie. Les fractures fémorales et pelviennes sont les types qui nécessitent généralement une traction temporaire. Si le patient a d’autres problèmes médicaux, cependant, la traction peut être utilisée jusqu’à six semaines, après quoi la coulée ou le contreventement est utilisé pendant six semaines supplémentaires.

Les principaux inconvénients de la traction sont que le patient est généralement alité pendant la période de six semaines et qu’il existe un risque accru de thrombose veineuse profonde et d’escarres. Il doit y avoir un suivi étroit au cours des premières semaines pour s’assurer que les extrémités de la fracture sont bien alignées. Les emplacements des broches de traction doivent être surveillés de près et maintenus propres. La physiothérapie peut être pratiquée sur les autres extrémités pour essayer de prévenir l’atrophie de toutes les extrémités.

Patients gériatriques

À mesure que le nombre de patients gériatriques actifs augmente, il y a plus de risques de fracture dans cette population. Il est difficile de savoir ce qui constitue la gériatrie. L’âge de 75 ans est probablement un bon seuil même s’il existe certaines personnes de plus de 75 ans qui sont physiologiquement plus jeunes et peuvent être traitées comme telles. Pour la plupart, les patients gériatriques ont tendance à avoir plus de comorbidités médicales et à avoir un plus grand risque de complications liées aux interventions chirurgicales. Le risque de mortalité est plus important, même plusieurs mois après la blessure. Des études ont montré qu’une personne âgée avec une fracture de la hanche n’a que 50% de chances de reprendre des activités antérieures à la blessure et que sa mortalité est multipliée par trois si elle présente d’autres comorbidités. Il s’agit moins d’un problème de blessure réelle que des complications associées qui peuvent se développer.

Avec moins de réserves physiologiques, même des complications mineures peuvent avoir un impact majeur. Ils ne peuvent souvent pas utiliser de marchette ou de béquilles en raison d’une mauvaise force du haut du corps ou de problèmes d’équilibre. Cela peut les conduire à être alités ou en fauteuil roulant, augmentant le risque de pneumonie, de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire. Ils peuvent être plus sensibles aux médicaments postopératoires contre la douleur, ce qui peut provoquer un délire ou des problèmes d’équilibre et de marche. Ils sont plus susceptibles d’avoir de l’ostéoporose qui peut affecter la stabilité de la réparation et peut les exposer à des fractures supplémentaires, même mineures.

Patients Polytraumatisés

Les patients polytraumatisés présentent au moins deux fractures osseuses longues ou une fracture osseuse longue et une fracture pelvienne ainsi que des blessures à d’autres zones du corps, telles que l’abdomen ou la poitrine. Ces patients nécessitent un séjour plus long aux soins intensifs et peuvent nécessiter plusieurs interventions chirurgicales sur une courte période de temps pour traiter pleinement toutes leurs blessures.

Aux soins intensifs, ils peuvent être intubés ou incapables de suivre les commandes et le début de la rééducation peut être difficile. En même temps, ils courent un risque accru d’atrophie de leurs extrémités alors que leur corps tente de guérir de toutes leurs diverses blessures. Cela signifie qu’un soutien nutritionnel approprié et des aides au positionnement appropriées et des exercices d’amplitude de mouvement sont généralement nécessaires.

Une fois que le patient polytraumatisé s’est remis de sa blessure et des chirurgies qui ont suivi, sa mobilité peut être très limitée et peut avoir une restriction de poids significative sur plusieurs extrémités. Bon nombre de ces patients ont besoin d’être admis dans un établissement de soins infirmiers qualifiés pour permettre une certaine guérison avant de pouvoir participer à un programme de réadaptation plus agressif. Les objectifs initiaux de réadaptation peuvent devoir être réduits en raison de l’atrophie et de l’état nutritionnel altéré.

Les patients polytraumatisés qui ont subi une lésion cérébrale traumatique peuvent être particulièrement difficiles. Dans la phase aiguë après leur blessure, ils peuvent être confus et incapables de participer à la réadaptation. Selon la gravité de leur blessure, ils peuvent alors récupérer quelque peu, mais ont toujours des difficultés avec des tâches plus complexes et une mémoire à court terme. La situation peut être très difficile lorsqu’il s’agit de restrictions de poids ou de précautions pour une amplitude de mouvement ont été imposées car les patients tentent souvent de sortir du lit, ignorant l’étendue de leurs blessures. Les lésions cérébrales traumatiques sont également associées à une ossification hétérotopique, dans laquelle les muscles et les tissus mous blessés se transforment en os. Cela peut avoir un impact considérable sur l’amplitude des exercices de mouvement, en particulier lorsqu’il s’agit de zones autour de l’articulation. Un suivi et une observation rapprochés sont nécessaires pour détecter cette complication.

Regardez la vidéo YouTube: Prise en charge des patients souffrant de Traumatismes Musculo-squelettiques. La vidéo suivante donne un aperçu de la prise en charge des patients souffrant de traumatismes musculo-squelettiques.

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