Trouble bipolaire: Essais de changement de pratique à partir de 2019
Pour la partie 2 de cette série en 2 parties, voir Nouvelles approches de la bipolarité: Ce qui a fonctionné et Ce qui n’a pas fonctionné en 2019.
MISE À JOUR DE LA RECHERCHE
Le traitement du trouble bipolaire a changé de manière grande et petite en 2019. Au niveau réglementaire, la cariprazine (Vraylar) a rejoint un groupe restreint d’antipsychotiques atypiques avec l’approbation de la FDA dans la dépression bipolaire, et l’approbation de la FDA du lithium a été élargie de 12 ans et plus à 7 ans et plus. Outre les décrets officiels, plus d’une douzaine d’essais contrôlés randomisés ont été publiés.
Cariprazine dans la dépression bipolaire I
La cariprazine (Vraylar) a été étudiée pour la dépression bipolaire depuis 2009. La plupart des résultats ont été positifs pour la dose quotidienne de 1,5 mg, mais l’augmentation de la dose à 3 mg par jour n’a pas augmenté l’efficacité. Un nouvel essai a eu lieu en 2019 avec des résultats compatibles avec les résultats antérieurs.1
Comparée à d’autres antipsychotiques atypiques, l’avantage de la cariprazine réside dans son profil de tolérance et son efficacité prouvée dans la manie et la dépression. Le seul autre atypique approuvé par la FDA dans les deux pôles est la quétiapine. Cependant, les essais positifs de la cariprazine sont limités à la dépression bipolaire I (et non bipolaire II), et sa taille d’effet dans la dépression bipolaire I est faible (0,3), à la fois dans cette étude et dans une méta-analyse de 2019.2
Augmentation antipsychotique après une manie: 6 mois peuvent suffire
Lorsque la rispéridone a été utilisée pour augmenter un stabilisateur de l’humeur en cas de manie, l’antipsychotique a continué à prévenir les rechutes maniaques jusqu’à 6 mois, mais pas au-delà. Une utilisation plus longue (1 an) ne conduit qu’à une prise de poids plus importante sans autres avantages pour l’humeur, selon une analyse post-hoc d’une étude de 2016 qui est arrivée à la même conclusion (l’étude originale regroupait des patients sous augmentation de la rispéridone et de l’olanzapine).3 Cela donne une tournure différente à l’histoire de maintenance, car des études antérieures ont arrêté l’antipsychotique après 2 à 3 mois. Cette conception a prouvé que l’arrêt précoce était plus risqué que le traitement en cours, mais elle ne nous indiquait pas si le médicament pouvait être arrêté en toute sécurité à un moment ultérieur. L’arrêt à 6 mois est maintenant possible, mais je diminuerais lentement, en abaissant la dose toutes les 2 semaines et en veillant à garder le stabilisateur d’humeur d’origine en place.
Avantages durables du lithium chez les enfants
Contrairement à la rispéridone, le lithium continue de fonctionner pour prévenir les épisodes après la marque de 6 mois. Telle était la conclusion de cet essai randomisé contrôlé par placebo sur des enfants âgés de 7 à 12 ans. Le résultat n’est pas vraiment surprenant, car ces patients avaient répondu au lithium après un épisode maniaque ou mixte, et seulement 40% prenaient un autre stabilisant de l’humeur. Ce qui est impressionnant, c’est que – par hasard – il y avait 3 fois plus de patients sous stabilisateur d’humeur de secours dans le groupe placebo. Malgré cet avantage injuste, le groupe placebo était 3 fois plus susceptible que le groupe lithium d’avoir des problèmes d’humeur et des problèmes connexes dans l’essai de 7 mois (86% vs 35%).4
Séparément, le lithium a obtenu de bons résultats dans une vaste étude non contrôlée de 2019 qui a suivi des jeunes atteints de trouble bipolaire pendant une moyenne de 10 ans. Par rapport aux autres stabilisateurs de l’humeur, ceux sous lithium ont eu deux fois moins de tentatives de suicide, un meilleur fonctionnement et moins de dépression et d’agressivité.5
La renaissance de la carbamazépine-lithium
La carbamazépine et le valproate ont longtemps été utilisés pour augmenter le lithium, mais les deux stratégies n’ont jamais été comparées en tête à tête jusqu’à cette année. Le nombre de sujets d’étude était faible, mais la durée était longue, ce qui peut être tout aussi instructif qu’un grand essai à court terme. Les deux anticonvulsivants ont donné des résultats similaires sur les mesures de manie et de dépression, mais la carbamazépine a été mieux tolérée, avec des taux de prise de poids, de fatigue et de dysfonctionnement sexuel plus faibles.6
L’association carbamazépine-lithium a gagné en popularité dans les années 1980 après des rapports de patients qui n’ont pas répondu à l’un ou l’autre médicament seul mais se sont rétablis lorsque les deux ont été utilisés ensemble. Les deux médicaments annulent également certains des effets indésirables de l’autre. Le lithium inverse une partie de la neutropénie avec la carbamazépine, et les deux ont des effets opposés sur la rétention d’eau, qui s’équilibre partiellement lorsqu’ils sont combinés.7
L’augmentation thyroïdienne est sans danger pour l’anxiété
L’intuition peut fonctionner pour comprendre les gens, mais c’est un mauvais guide pour la psychopharmacologie. La thyroïde supraphysiologique ne semble pas être une bonne idée pour les patients anxieux, mais dans cette étude de 2019, elle n’a pas aggravé l’anxiété et les symptômes d’anxiété n’ont pas prédit ses effets antidépresseurs. L’étude était une analyse post hoc d’un essai de 2014 qui a révélé que la lévothyroxine était efficace dans la dépression bipolaire.8
La TMS ne nuit pas et pourrait même aider la cognition
La dépression bipolaire répond à la fois à la thérapie électroconvulsive (ECT) et à la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), mais la TEC est limitée par ses effets cognitifs. Une étude menée en 2018 sur le SMT dans le trouble bipolaire a conclu que le traitement ne causait pas de déficits cognitifs, et en 2019, une petite étude simulée chez des patients bipolaires euthymiques a révélé que le SMT améliorait les mesures cognitives.9
Conclusion
Deux médicaments contre la démence – la rivastigmine et la mémantine – ont fait l’objet d’essais sur la manie bipolaire.10,11 Les résultats n’étaient ni significatifs, ni cliniquement significatifs, donc je transmettrai ces interventions jusqu’à ce qu’il y ait plus de données. Le mois prochain, je passerai en revue les essais 2019 d’anti-inflammatoires (céloxib, aspirine, atorvastatine et pioglitazone), de nutraceutiques (N-Acétylcystéine) et de cinq types de psychothérapie dans le trouble bipolaire. La tension sera élevée; la moitié des traitements sur cette liste n’ont pas fonctionné.
Le Dr Aiken est Directeur du Centre de traitement de l’humeur et Instructeur en psychiatrie clinique à l’École de médecine de l’Université de Wake Forest. En tant que rédacteur en chef du rapport de psychiatrie Carlat, il anime un podcast hebdomadaire avec Kellie Newsome sur la pratique psychiatrique. Il est le coauteur avec Jim Phelps, MD, de Bipolaire, Pas tellement. Il n’accepte pas les honoraires des sociétés pharmaceutiques.
Note de la rédaction: Cet article a été initialement publié le 9 janvier 2020 et a depuis été mis à jour.
1. Earley WR, Burgess MV, Khan B, et coll. Efficacité et innocuité de la cariprazine dans la dépression bipolaire I: une étude de phase 3 contrôlée par placebo en double aveugle. Trouble bipolaire. Octobre 2019; Epub avant impression.
2. Pinto JV, Saraf G, Vigo D, et al. Cariprazine dans le traitement du trouble bipolaire: une revue systématique et une méta-analyse. Trouble bipolaire. Octobre 2019; Epub avant impression.
3. Valdes M, Bertolin S, Qian H, et al. Durée du traitement d’appoint à la rispéridone dans le traitement d’entretien du trouble bipolaire I: une analyse post hoc. J Affecte le Désordre. 2019;246:861-866.
4. Findling RL, McNamara NK, Pavuluri M, et al. Lithium for the maintenance treatment of bipolar i disorder: a double-blind, controlled placebo discontinuation study. J Am Acad Psychiatrie de l’enfant Adolesc. 2019;58:287-296.
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al. Lithium versus d’autres médicaments stabilisants de l’humeur dans une étude longitudinale sur les jeunes bipolaires. J Am Acad Psychiatrie de l’enfant Adolesc. Juillet 2019; Epub avant impression.
6. Missio G, Moreno DH, Demetrio FN, et al. A randomized controlled trial comparing lithium plus valproic acid versus lithium plus carbamazépine in young patients with type 1 bipolar disorder: the LICAVAL study. Essai. 2019;20:608.
7. Aziz R, Aiken C. Exploiter les interactions médicamenteuses bénéfiques. Carlat Psychiatrie Rep. 2018; 11:3-7.
8. Pilhatsch M, J Stamm T, Stahl P, et al. Traitement de la dépression bipolaire avec des doses supraphysiologiques de lévothyroxine: une étude randomisée contrôlée par placebo des symptômes d’anxiété comorbide. Trouble bipolaire Int J. 2019;7:21.
9. Yang LL, Zhao D, Kong LL, et al. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence (SMTR) améliore la fonction neurocognitive dans le trouble bipolaire. J Affecte le Désordre. 2019;246:851-856.
10. Keshavrzi A, Rezaei H, Haghighi M, Jahangard L. Effet de la rivastigmine (inhibiteur de l’acétylcholinestérase) par rapport au placebo sur les épisodes maniaques chez les patients atteints de troubles bipolaires: résultats d’un essai clinique en double aveugle, randomisé et contrôlé par placebo. Neuropsychobiol. 2019;78:200-208.
11. Omranifard V, Tarrahi MJ, Sharifi S, Karahmadi M. Évaluation de l’effet de la supplémentation en mémantine dans le traitement de la phase aiguë de la manie dans le trouble bipolaire des patients âgés: un essai contrôlé randomisé en double aveugle. Adv Biomed Res. 2018; 7:148