Troubles du comportement de la démence: Reconnaissance et traitement

Traitement pharmacologique

Les axiomes « d’abord ne pas nuire » et « commencer bas, aller lentement » forment la pierre angulaire du traitement psychopharmacologique pour les patients atteints de démence. Une monothérapie séquentielle pour un comportement ciblé est recommandée jusqu’à ce qu’une amélioration soit obtenue, que les effets secondaires deviennent intolérables ou que la dose maximale soit atteinte. Une revue systématique récente8 d’études sur la pharmacothérapie à agent unique a révélé que la réduction des symptômes est modeste, mais que de petites améliorations peuvent être bénéfiques pour le patient et le soignant. Le but du traitement pharmacologique doit être la réduction, et non l’éradication, des comportements les plus gênants. Le contrôle des symptômes chez la plupart des patients nécessitera une identification claire des comportements cibles (c’est-à-dire ceux qui sont les plus gênants ou qui interfèrent avec les soins), une titration minutieuse de la posologie et la prise en compte d’agents alternatifs ou supplémentaires si le comportement est mal contrôlé.

La réévaluation périodique des comportements et la redéfinition des priorités des objectifs devraient faire partie d’un plan de gestion continu. Les comportements peuvent être évalués avec un entretien avec le soignant qui utilise la version brève de la Pathologie comportementale à l’échelle de la maladie d’Alzheimer (BEHAVEAD) ou l’Inventaire Neuropsychiatrique (NPI-Q).9 Bien que le BEHAVEAD soit utile dans les cliniques spécialisées, il peut être lourd dans une pratique de soins primaires chargée. Les médecins de famille doivent poser des questions pertinentes pour identifier les comportements problématiques, évaluer la réduction ou l’augmentation des comportements, détecter les changements de fonction et identifier les effets indésirables les plus courants du traitement. Les effets attendus et les effets secondaires des médicaments, en particulier l’apparition d’un dysfonctionnement extrapyramidal et de chutes, doivent être discutés avec les soignants lors de chaque visite au bureau. Il peut être utile de donner aux aidants l’occasion de discuter des problèmes par téléphone.

Plusieurs classes de médicaments peuvent être bénéfiques dans la prise en charge des symptômes psychotiques chez les patients atteints de démence (tableau 110-29). Les antipsychotiques atypiques sont les agents de première intention pour la pharmacothérapie des symptômes psychotiques.30 Des anticonvulsivants et des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase peuvent être envisagés chez les patients présentant une réponse inadéquate à l’agent initial.31 Les benzodiazépines peuvent être utiles en cas d’épisodes d’agitation aiguë. Des revues systématiques ont été publiées8,32 de ces résultats, de même qu’une révise33 d’études sur des patients en soins de longue durée.

ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES

Les antipsychotiques atypiques sont la classe de médicaments la plus étudiée pour les patients atteints de démence et sont les médicaments les plus couramment utilisés en pratique clinique. Ils sont mieux tolérés que les neuroleptiques typiques, avec moins de risque de provoquer un syndrome extrapyramidal (EPS). En l’absence de contre-indications telles qu’un dysfonctionnement extrapyramidal grave (p. ex., EPS, parkinsonisme), un neuroleptique atypique doit être initié à la dose efficace la plus faible et titré chaque semaine. Les tremblements, la rigidité, la dystonie et la dyskinésie sont identifiés chez un nombre important de patients au départ et peuvent être exacerbés par l’utilisation d’antipsychotiques atypiques, en particulier lorsque ces agents sont pris à des doses plus élevées. Les médecins doivent faire preuve de prudence lors de l’augmentation des doses et observer de près le patient pour l’émergence de l’EPS. Sur la base des résultats des essais cliniques18, 26, 27, il semble y avoir une fenêtre étroite de doses efficaces tolérées. Tous ces agents peuvent être administrés une fois par jour, généralement la nuit pour tirer parti de leurs effets sédatifs. Deux essais contrôlés randomisés26,27 ont révélé que la rispéridone (Risperdal) est efficace dans la prise en charge des troubles psychotiques de la démence. Cependant, une analyse rétrospective de 17 études contrôlées par placebo sur l’utilisation d’agents antipsychotiques atypiques pour traiter les troubles du comportement chez les patients atteints de démence a révélé un taux de mortalité accru. La plupart des décès étaient dus à des événements cérébrovasculaires ou à des infections. Cela a incité les États-Unis. La Food and Drug Administration doit émettre une alerte de sécurité pour tous les agents de cette classe. La quétiapine (Seroquel) est le médicament le moins susceptible d’augmenter les symptômes chez les patients atteints de la maladie de Parkinson ou d’EPS. L’administration intramusculaire d’olanzapine (Zyprexa) a été testée chez des patients à agitation aiguë, avec des réponses favorables par rapport aux patients ayant reçu un placebo et du lorazépam (Ativan).34 Une fois que les symptômes sont contrôlés de manière acceptable, l’utilisation de médicaments « au besoin » devrait être découragée. L’amélioration du comportement aberrant se produit souvent plus rapidement et à des doses plus faibles de ces agents que la réduction des symptômes psychotiques. Bien que la réponse aux médicaments puisse être modeste, elle a le potentiel d’améliorer considérablement la qualité de vie des patients et de leurs soignants.

ANTIPSYCHOTIQUES TYPIQUES

Bien que l’utilisation de l’halopéridol (Haldol) soit déconseillée dans les établissements de soins de longue durée, elle est largement utilisée dans la gestion du délire et de l’agitation aiguë dans d’autres contextes. L’halopéridol a été utilisé avec des effets secondaires acceptables dans la gestion des troubles du comportement de la démence. S’il est utilisé, il doit être prescrit à de faibles doses et pendant de courtes périodes (généralement des jours), après quoi le patient doit passer à un autre agent tel qu’un antipsychotique atypique.

Une méta-analyse35 d’essais plus anciens de traitement antipsychotique contre l’agitation chez des patients âgés atteints de démence ne suggère aucune différence claire dans la réponse clinique. Cependant, les effets secondaires (rigidité principalement prolongée) limitent l’utilisation de l’halopéridol. C’est l’un des rares médicaments non impliqués dans le risque de chute chez les personnes âgées, mais cet effet peut résulter d’une altération marquée de la mobilité du patient ou de son utilisation chez des patients qui ne répondent pas à d’autres agents.36

ANTICONVULSIVANTS

Les anticonvulsivants sont généralement utilisés lorsque les comportements psychotiques entraînent un comportement agressif. Des preuves croissantes soutiennent l’utilisation de divalproex (Dépakote) ou de carbamazépine (Tegretol). Ces médicaments sont recommandés en tant qu’agents de deuxième intention chez les patients présentant une réponse inadéquate aux agents antipsychotiques. De multiples essais de petite envergure à relativement court termes16,17 ont prouvé que les anticonvulsivants étaient efficaces et bien tolérés. En pratique, cependant, des effets secondaires, une interaction médicamenteuse et une fenêtre thérapeutique étroite peuvent limiter l’utilisation de la carbamazépine. Les données suggèrent que les patients prenant divalproex ont continué à améliorer les symptômes à une dose stable au fil du temps, bien que cet effet puisse refléter l’histoire naturelle des troubles du comportement. La sédation est un effet secondaire courant de ces agents et peut limiter leur utilisation. La plupart des données sur la gabapentine (Neurontin) ont été anecdotiques.

INHIBITEURS DE L’ACÉTYLCHOLINESTÉRASE

Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase tels que le donépézil (Aricept), la galantamine (Razadyne: anciennement Reminyl) et la rivastigmine (Exelon) ont été associés à une réduction des comportements problématiques chez les patients atteints de démence. Cependant, ces médicaments ne doivent pas être considérés comme des agents de première intention dans le traitement de la psychose, mais plutôt comme un traitement d’appoint. Les données sur les paramètres primaires de la fonction cognitive chez les patients prenant des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase montrent systématiquement un retard dans le temps avant l’institutionnalisation, ce qui peut refléter une amélioration du comportement, un retard dans l’apparition des symptômes du comportement ou une rétention de la fonction. Bien que les réponses soient modestes, même de faibles gains ou une stabilisation des symptômes peuvent réduire le fardeau pour les patients et leurs soignants.

ANTIDÉPRESSEURS

La distinction entre la dépression avec des caractéristiques psychotiques et les symptômes psychotiques de la démence peut être problématique, en particulier chez les patients ayant des antécédents de dépression ou des symptômes négatifs importants. Les résultats de petites séries suggèrent que l’utilisation d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine 18 et de la trazodone (Désyrel)28 peut être efficace et pourrait être envisagée chez certains patients.

ANXIOLYTIQUES

Les benzodiazépines ne doivent pas être considérées comme un traitement de première intention pour la prise en charge des troubles chroniques du comportement liés à la démence, même chez les patients présentant une anxiété importante. Cependant, les enquêtes communautaires montrent que ces médicaments sont couramment utilisés chez ces patients.21 Aucune étude publiée ne soutient l’utilisation systématique des benzodiazépines pour la prise en charge des symptômes psychotiques de la démence. L’utilisation chronique de benzodiazépines peut aggraver l’anomalie de comportement en raison des effets amnésiques et désinhibitoires de ces médicaments. En pratique clinique, l’utilisation de benzodiazépines doit être limitée à la prise en charge des symptômes aigus qui ne répondent pas à la redirection ou à d’autres agents.30 Une benzodiazépine de courte durée d’action avec des effets sédatifs rapides peut être utile pour responsabiliser le soignant ou l’établissement de soins infirmiers lors d’un épisode d’agitation aiguë qui ne répond pas à la réassurance ou à l’élimination du précipitant. Les benzodiazépines à courte durée d’action doivent être arrêtées une fois les symptômes contrôlés par d’autres agents. Des benzodiazépines à demi-vie courte, sans métabolites actifs et peu de potentiel d’interaction médicamenteuse sont recommandées.

Chez les patients présentant des symptômes insolubles, une hospitalisation dans une unité de psychiatrie gériatrique, si disponible, peut être nécessaire. Les patients atteints de la maladie de Lewy, qui présentent souvent des hallucinations, peuvent être particulièrement résistants aux neuroleptiques et peuvent s’aggraver lorsqu’ils sont traités avec ces agents. Les problèmes de comportement sont dynamiques et variables et peuvent se résoudre spontanément. Une réduction de la posologie ou l’élimination des agents est appropriée lorsque les symptômes cibles sont améliorés. Dans les établissements de soins de longue durée, la réduction progressive des médicaments est plus facilement surveillée et sera souvent demandée par le pharmacien consultant. Bien que le comportement du patient puisse varier au fil du temps, aucune donnée ne soutient l’idée que l’effilage des médicaments entraînera l’apparition de symptômes incontrôlables.

D’autres recherches sont nécessaires sur la prise en charge pharmacologique des problèmes de comportement et de psychose associés à la démence. Les essais cliniques communautaires avec une conception progressive à agents multiples fourniront une base plus solide pour les recommandations et une meilleure compréhension de l’impact des interventions pharmacologiques chez ces patients.