Typhus Murin: Une Maladie à transmission Vectorielle Suburbaine Non reconnue

Résumé

Le typhus murin, une maladie fébrile aiguë causée par Rickettsia typhi, est distribué dans le monde entier. Principalement transmis par les puces des rongeurs, il est associé aux villes et aux ports où les rats urbains (Rattus rattus et Rattus norvegicus) sont abondants. Aux États-Unis, les cas sont concentrés dans les banlieues du Texas et de la Californie. Contrairement au cycle classique rat-puce-rat, les réservoirs d’infection les plus importants dans ces zones sont les opossums et les chats. La puce du chat, Ctenocephalides felis, a été identifiée comme le principal vecteur. Au Texas, les cas de typhus murin surviennent au printemps et en été, alors qu’en Californie, des cas ont été documentés en été et en automne. La plupart des patients présentent de la fièvre, et beaucoup ont des éruptions cutanées et des maux de tête. Le test sérologique avec le test d’immunofluorescence indirecte est la méthode de diagnostic préférée. La doxycycline est l’antibiotique de choix et il a été démontré qu’elle raccourcit l’évolution de la maladie.

Au cours des 2 dernières décennies, de graves infections par les moustiques et les tiques, telles que la borréliose de Lyme et l’infection par le virus du Nil occidental, ont émergé dans les banlieues des États-Unis. Les maladies à puces, telles que le typhus épidémique et endémique (murin), qui étaient auparavant courantes dans les populations urbaines à forte densité d’humains et de rongeurs, ont presque été éliminées aux États-Unis. Cependant, le typhus murin continue d’être documenté dans les banlieues, où les opossums, les chats et leurs puces coexistent. Dans le monde entier, le typhus murin a été documenté dans diverses zones géographiques, notamment en Méditerranée, en Afrique, en Asie du Sud-Est et aux États-Unis. Aux États—Unis, cependant, de nombreux cliniciens ne soupçonnent pas initialement un diagnostic de typhus murin en raison des emplacements géographiques limités où il a été signalé — principalement le Texas et la Californie – et en raison de sa présentation clinique non spécifique. Le typhus murin peut imiter une longue liste d’infections graves à transmission vectorielle (p. ex., fièvre tachetée des montagnes Rocheuses, ehrlichiose et anaplasmose, fièvre à virus du Nil occidental, babésiose et dengue) et infections non vectorielles (par exemple, fièvre typhoïde, méningococcie invasive, leptospirose, méningite virale et bactérienne, rougeole, syndrome de choc toxique, syphilis secondaire et syndrome de Kawasaki). Les cliniciens sont confrontés à un défi supplémentaire en ce sens que les résultats physiques et historiques pertinents ne sont souvent pas révélés lors de l’évaluation clinique; les patients ne présentent pas d’éruption cutanée dans près de 50% des cas et, dans de nombreux cas, ils ne se souviennent pas d’antécédents de piqûre de puce. Dans cette revue, nous résumons l’épidémiologie et l’écologie actuelles du typhus murin aux États-Unis, ainsi que la présentation clinique, les considérations diagnostiques, les traitements et les stratégies de prévention de la santé publique.

Étiologie

Le Rickettsia typhi est l’agent étiologique du typhus murin, souvent appelé « typhus endémique » ou « typhus fleaborne ». »Les membres pathogènes des espèces de rickettsies sont classés dans le groupe de la fièvre tachetée (SFG) ou le groupe du typhus (TG), dont R. typhi fait partie. Comme les autres rickettsies, R. typhi est une petite bactérie intracellulaire obligatoire (0,4×1,3 µm) à gram négatif qui dépend des arthropodes hématophages (p. ex. puces et tiques) et des mammifères pour maintenir son cycle de vie. R. typhi se multiplie dans les cellules épithéliales de l’intestin moyen de la puce et est versé dans les fèces, qui se déposent pendant que la puce se nourrit. Les humains et les autres mammifères acquièrent la bactérie principalement lorsque les piqûres de puces et les excréments sont inoculés dans le site de la morsure. Les bactéries infectent également les organes reproducteurs de la puce, permettant la transmission de l’infection par voie transovariale.

Un nouvel agent rickettsial, R. felis, a été détecté chez des puces de chat (Ctenocephalides felis) et des opossums (Didelphis marsupialis) dans les régions méridionales de la Californie et du Texas. L’agent a été identifié comme la cause d’une maladie semblable au typhus chez des patients des États-Unis (Texas), du Mexique, de la France et du Brésil. R. felis partage des composants antigéniques et génétiques des rickettsies TG et SFG. Bien qu’il ait été placé génétiquement plus près des espèces dans le SFG, des études moléculaires ont montré que R. felis et R. typhi chez l’homme sont indiscernables sérologiquement. La différenciation entre les 2 espèces nécessite une analyse par PCR.

Écologie et épidémiologie

En dehors des États—Unis, les cas humains sont concentrés dans les régions côtières tropicales et subtropicales – et en particulier dans les environnements urbains, où des populations élevées de rats sont fréquemment observées. Le cycle typique de R. le typhi concerne le rat de toit et le rat de Norvège (Rattus rattus et Rattus norvegicus, respectivement) et la puce du rat (Xenopsylla cheopis). Le réservoir du rat sert non seulement d’hôte pour le vecteur de puces, mais rend également les rickettsies disponibles dans le sang pour les puces, qui transmettent les rickettsies à un hôte de rat lors de l’alimentation ultérieure. La puce du rat ne mord pas systématiquement les humains, mais le fera en l’absence de leurs hôtes normaux. Ce cycle rat-puce-rat reste la principale voie d’infection dans le monde, en particulier en Extrême-Orient et en Méditerranée.

Des enquêtes épidémiologiques et de terrain menées dans la région du comté de Nueces/Corpus Christi, dans le sud du Texas, et du comté de Los Angeles, dans le sud de la Californie, ont conduit à une réévaluation du cycle urbain classique. Dans ces régions, les chats domestiques, les opossums et les puces de chat maintiennent le cycle de vie suburbain de R. typhi et R. felis. Dans les contreforts suburbains du comté de Los Angeles, Sorvillo et al. on a documenté une forte proportion de chats séropositifs à R. typhi (90 %) et d’opossums (42 %) à proximité de cas de typhus murin humain, alors que les rats séropositifs à R. typhi étaient rarement détectés (2.8%), et les puces de rat n’ont pas été trouvées. De plus, le nombre moyen de puces de chat trouvées sur les opossums était significativement plus élevé que celui observé sur les rats (L. Krueger, communication personnelle). Boostrom et coll. a fourni d’autres données sur ce cycle provenant du sud du Texas, où 58 % des humains touchés signalés en 1998 résidaient dans un rayon de 0,259 km2 d’opossums séropositifs de R. typhi.

L’opossum omniprésent et la puce du chat sont particulièrement efficaces pour maintenir et transmettre le typhus murin. Les opossums sont des animaux péridomestiques qui ont peu de peur naturelle des gens et sont répartis dans > 40 États. Si des réserves alimentaires suffisantes et un abri suffisant sont disponibles, des populations élevées d’opossum peuvent prospérer, favorisant le contact avec les animaux domestiques et le transfert des puces. La croissance soutenue de la population est favorisée par le manque de lutte systématique contre l’opossum dans la plupart des programmes locaux de lutte contre les animaux et les ravageurs. La puce du chat est répandue dans le monde entier et est un alimentateur aveugle. Il parasite généralement les chats, les chiens, les opossums et de nombreux animaux de taille similaire, mais il passera facilement à des hôtes différents et mordra facilement les humains.

Études de la présence de R. les felis du cycle suburbain ont constaté que l’espèce infecte à la fois les populations de puces de chat et d’opossums dans des proportions plus élevées que le R. typhi. Les puces de chat provenant d’opossums piégés près des humains affectés dans le sud du Texas avaient un taux d’infection, tel que détecté par PCR, de 3,8% pour R. felis mais de seulement 0,8% pour R. typhi. Une autre étude de séroprévalence d’opossums échantillonnés à Corpus Christi a montré que 22% étaient infectés par R. felis et que 8% étaient infectés par R. typhi. Bien que R. typhi – et R. des puces de chat infectées par felis ont été trouvées sur des opossums, les puces de chat collectées dans la nature n’ont jamais été infectées simultanément. Une double infection chez les opossums, en revanche, ne peut être exclue, car des anticorps contre les deux infections ont été documentés.

De la première identification aux États-Unis en 1913 jusqu’au milieu des années 1940, > 5000 cas de typhus murin ont été signalés chaque année, principalement dans les États du sud-est et en Californie. Une campagne agressive lancée par le Service de santé publique des États-Unis en 1945 pour lutter contre les rats et leurs puces a effectivement réduit les signalements de typhus à < 100 cas par an à la fin des années 1980. Depuis 1980, les rapports de cas ont reculé dans les régions du sud du Texas et de la Californie où l’opossum maintient son cycle de vie. Hawaï, cependant, a connu une épidémie de typhus murin de 47 cas en 2002 sur 5 îles, Maui représentant 74% des cas. Le typhus murin reste endémique sur les îles de Maui, Kauai et Oahu. Bien que le réservoir d’animaux à Hawaï n’ait pas été définitivement identifié, le cycle rongeur-puce est suspecté. Des rats R. rattus et R. norvegicus piégés chez des patients lors d’une épidémie de typhus murin à Kauai en 1998 ont été testés positifs pour R. typhi. Des études sérologiques sur d’autres réservoirs potentiels à Hawaï ont mis en évidence des rats polynésiens (Rattus exulans) et des souris domestiques (Mus musculus) positifs au typhus.

Depuis 1950, le typhus murin en Californie a été confiné à quelques comtés du sud, le comté de Los Angeles représentant 42% à 90% des cas dans l’État (3 à 21 cas par an). Reflétant le changement de cycle de transmission, le typhus a commencé à disparaître du centre-ville de Los Angeles et à émerger dans les contreforts adjacents, une zone suburbaine avec une végétation importante. En 2006, une épidémie de 21 cas de typhus murin a été identifiée dans des zones à l’ouest et au sud du comté de Los Angeles où le typhus n’est généralement pas détecté. Des études sérologiques ont indiqué que le cycle suburbain propulse également cette nouvelle épidémie (L. Krueger, communication personnelle). Les facteurs à l’origine de cette émergence de cas vers l’est et le sud ne sont pas complètement compris; certains spécialistes de la santé publique ont émis l’hypothèse que les programmes de réinstallation des sociétés de sauvetage des opossums et le mouvement des colonies de chats sauvages pourraient y contribuer (L. Krueger, communication personnelle). Reste à savoir si ce nouveau groupe de cas représente une expansion du domaine de l’endémicité ou l’émergence d’un foyer distinct et distinct.

Le nombre de cas fiables à l’échelle nationale n’est pas connu, car le typhus murin n’est pas déclarable à l’échelle nationale; cependant, le typhus murin est déclarable dans certains États, notamment en Californie, au Texas et à Hawaï (J. W. Krebs, communication personnelle). En Californie, 3 à 21 cas de typhus murin ont été signalés chaque année au cours des 13 dernières années. En comparaison, le Texas a signalé de 9 à 72 cas par an et Hawaï a signalé de 5 à 6 cas par an. Les comparaisons entre États sont toutefois difficiles à interpréter en raison de l’absence de définition de cas standard.

La transmission du typhus murin est plus étroitement corrélée à la population de vecteurs de puces appropriés qu’aux réservoirs. Les puces se propagent avec le plus de succès dans des environnements chauds et secs. Ainsi, le typhus murin suit souvent une distribution saisonnière. Dans les régions du monde touchées par le cycle classique rat-puce-rat, la plupart des cas ont été documentés à la fin de l’été et au début de l’automne, lorsque les puces de X. cheopis sont les plus abondantes. Hawaï, en particulier Maui et Kauai, n’a pas de distribution saisonnière; cela est peut-être dû au maintien des excréments de puces infectieuses dans la poussière et à des réserves alimentaires uniques toute l’année. Cependant, au Texas, où le cycle suburbain prévaut, les cas sont les plus fréquents d’avril à juin, alors que la plupart des cas en Californie sont signalés tout au long de l’été et de l’automne.

Présentation clinique et diagnostic

La présentation clinique du typhus murin a été décrite dans des séries cliniques impliquant des patients des États-Unis (Texas), de Grèce, d’Espagne et de Thaïlande. Bien que ces études proviennent de lieux géographiques variés, l’utilisation de méthodologies standardisées de tests de diagnostic sérologique, telles que le test d’immunofluorescence directe et le test d’immunofluorescence indirecte (IFA), leur permet de décrire globalement la présentation du typhus murin et la réponse au traitement antimicrobien.

Le tableau 1 résume les signes et symptômes courants et moins courants associés au typhus murin. Après une période d’incubation de 7 à 14 jours, les symptômes les plus courants comprennent la fièvre, qui peut durer de 3 à 7 jours, des maux de tête, des éruptions cutanées et des arthralgies (tableau 1). Trois études de cas ont rapporté que la fièvre d’origine inconnue était le diagnostic d’admission le plus fréquent chez les patients, y compris les enfants, qui ont finalement reçu un diagnostic de typhus murin. Bien que l’éruption cutanée soit une caractéristique commune du diagnostic de rachitisme, sa présence chez les patients atteints de typhus murin est variable et peut aller de seulement 20% des patients à jusqu’à 80%. L’éruption cutanée associée au typhus murin est décrite comme étant non prurigineuse, maculaire ou maculopapulaire; commençant sur le tronc puis se propageant de manière périphérique, épargnant les paumes et les plantes; d’une durée de 1 à 4 jours; et survenant, en moyenne, 1 semaine après le début de la fièvre. Des piqûres de puces sont parfois trouvées lors de l’examen et ont été rapportées dans 13,6% des cas dans une étude des îles Canaries, en Espagne, et dans 39% des cas dans une étude du Texas.

Le taux de mortalité du typhus murin est faible avec l’utilisation d’antibiotiques appropriés (1%), et il a été noté qu’il était de 4% sans utilisation d’antibiotiques. Dans la plupart des cas, il se présentera comme une maladie aiguë et auto-limitée sans complications. Le risque de gravité clinique peut s’intensifier avec le sexe masculin, l’origine africaine, un déficit en glucose 6-phosphate déshydrogénase, un âge plus avancé, un diagnostic retardé, un dysfonctionnement hépatique et rénal, des anomalies du SNC et un compromis pulmonaire. Des complications graves, cependant, ont été associées à une infection aiguë. Le diagnostic d’endocardite à culture négative due à R. typhi est basé sur les résultats d’un examen physique, d’un examen échocardiographique et de tests sérologiques en série. Une rupture splénique a été documentée chez les adultes et les enfants présentant une fièvre persistante et des douleurs abdominales. La rupture splénique est diagnostiquée par tomodensitométrie abdominale ou IRM. Des complications du SNC ont été observées entre 10 jours et 3 semaines après le début initial de la maladie fébrile, les patients présentant des maux de tête, de la fièvre et des raideurs au cou. Des signes neurologiques plus graves, tels qu’un œdème papillaire et des déficits neurologiques focaux (par exemple, une hémiparésie ou une paralysie du nerf facial), ont également été documentés. Les résultats de l’analyse des échantillons de LCR sont compatibles avec la « méningite aseptique », avec un nombre de WBC de 10 à 640 cellules / mm3 et une prédominance de cellules mononucléées, un taux de glucose normal et des taux de protéines totales normaux à élevés. Des études sérologiques sur des échantillons de LCR obtenus auprès de patients ont révélé des titres IgM de R. typhi fortement positifs.

Les anomalies de laboratoire les plus fréquemment décrites associées au typhus murin comprennent l’anémie (18% à 75% des cas), une diminution du nombre de globules blancs (18% à 40%), une augmentation du nombre de globules blancs (1% à 29%), une augmentation du taux de sédimentation érythrocytaire (59% à 89%) et une thrombocytopénie (19% à 48%). Des taux élevés d’aminotransférase (3 à 5 fois le taux normal) sont notés dans 38% à 90% des cas et une hypoalbumémie a été notée dans 46% à 89%.

Diagnostic en laboratoire

Bien que la plupart des infections rickettsiennes soient diagnostiquées à l’aide de méthodes sérologiques, l’IFA étant considérée comme « l’étalon-or », ces tests sont rarement diagnostiques lorsque des échantillons de sang sont prélevés au début des symptômes. Un échantillon en phase de convalescence est généralement nécessaire pour confirmer le diagnostic. Dans une grande série du Texas, les titres diagnostiques IFA étaient présents dans 50% des cas à la fin de la première semaine de maladie et dans presque tous les cas 15 jours après l’apparition. Une augmentation de44 fois du titre entre les échantillons de phase aiguë et de phase de convalescence est considérée comme diagnostique.

L’IFA contient tous les antigènes protéiques thermolabiles rickettsiens et l’antigène lipopolysaccharidique de groupe qui fournit les résultats des tests sérologiques réactifs au groupe. L’EIA utilise des antigènes enrobés sur des puits de microtitres ou immobilisés sur de la nitrocellulose. Les kits Dot EIA ont une sensibilité de 88% et une spécificité de 91%, par rapport à un titre IFA de > 1: 64 pour le diagnostic du typhus murin. Pendant de nombreuses années, l’agglutination des souches OX-19 et OX-2 de Proteus vulgaris et du OX-K de Proteus mirabilis, souvent appelées tests de Weil Felix, ont été utilisées pour le diagnostic de l’infection rickettsienne. Les tests de Weil Felix ont une faible spécificité, par rapport aux tests IFA et EIA, qui devraient être les méthodes de diagnostic de choix. D’autres tests sérologiques disponibles incluent le test d’immunoperoxydase indirecte, l’agglutination au latex, la tache de ligne et l’immunoblot occidental.

L’isolement des rickettsies des hémocultures est rarement réussi et est généralement préformé dans des laboratoires de recherche spécialisés. En cas de tentative, les échantillons de sang doivent être prélevés dans un flacon stérile contenant de l’héparine avant l’administration d’agents antimicrobiens actifs contre les rickettsies (voir Walker et al. pour plus de détails).

La PCR a été utilisée pour amplifier à la fois le SFG et le TG. Le diagnostic a été posé par PCR à l’aide d’échantillons de sang périphérique, de buffy coat et de plasma et occasionnellement d’échantillons de tissus frais, congelés ou incorporés à la paraffine ou avec des vecteurs arthropodes acquis lors de la surveillance écologique (p. ex. puces de chat).

Traitement

Les tests antimicrobiens ne sont pas systématiquement effectués sur les rickettsies. Comme pour d’autres maladies rickettsiales, l’antibiotique préféré est une tétracycline, en particulier la doxycycline pour les enfants et les femmes non enceintes. Des séries cliniques de Grèce et des États-Unis ont révélé que la doxycycline entraînait une durée moyenne de maladie fébrile de 3 jours. Le chloramphénicol s’est également avéré efficace et peut être un traitement alternatif chez les femmes enceintes qui en sont au premier et au deuxième trimestre. Les quinolones, telles que la ciprofloxacine ou l’ofloxacine, peuvent également être des alternatives efficaces. Des études in vitro en Suède et une étude en Espagne ont démontré que les quinolones étaient un traitement efficace, mais que la durée de la maladie fébrile était plus longue que celle du traitement par la doxycycline ; cependant, dans 1 rapport de cas, un voyageur de retour de Thaïlande a eu une mauvaise réponse à la ciprofloxacine. La recommandation actuelle pour le traitement du typhus murin suspecté chez l’adulte est la doxycycline (100 mg par voie orale ou intraveineuse deux fois par jour pour une infection grave), poursuivie pendant 3 jours après la disparition des symptômes. La doxycycline est considérée comme sans danger pour le traitement des enfants âgés de < 9 ans qui ont suspecté une infection rickettsienne, car le traitement est généralement court (3 à 7 jours), limitant ainsi le risque de coloration dentaire.

Prévention et défis

La capacité des cliniciens de suspecter et de diagnostiquer le typhus murin avant de recevoir les résultats des tests sérologiques de confirmation restera un défi, car la sensibilisation des médecins à cette infection est limitée en raison du contexte géographique régional du typhus murin et de la présentation clinique non spécifique. Cependant, le typhus murin doit être pris en compte dans le diagnostic différentiel si un patient présente une fièvre persistante d’une durée de 3 à 5 jours sans explication, si des antécédents d’exposition à l’opossum ou aux chats (dans le sud de la Californie et au Texas) et un contact avec les puces sont probables, ou s’il existe des antécédents de voyage dans des environnements tropicaux ou semi-tropicaux où de grandes populations de rats sont susceptibles d’exister. Le traitement empirique par la doxycycline doit être commencé en attendant la confirmation du diagnostic en laboratoire. Tous les cas suspects de typhus murin doivent être rapidement signalés au service de santé local en raison du potentiel de propagation.

Bien que le typhus murin soit limité à des zones très spécifiques aux États-Unis, il est possible que des cas surviennent dans de nouvelles localités. Les composantes vecteur et réservoir des cycles d’entretien urbain et suburbain sont omniprésentes, et R. typhi a été détecté chez une multitude d’autres mammifères.

Le rôle de R. felis comme cause du typhus murin devra être clarifié. Les informations historiques et actuelles sur le typhus murin sont compliquées par le chevauchement de la distribution et de la réactivité croisée de R. typhi avec R. felis. Des études rétrospectives de cas au Texas ont démontré que certains patients qui étaient auparavant considérés comme infectés par R. typhi étaient en fait infectés par R. felis. Cette découverte, ainsi que la présence généralisée de R. felis dans la faune (par rapport à R. typhi) ont suscité des inquiétudes quant à l’étendue de son rôle dans les infections humaines.

L’infection au typhus peut être efficacement prévenue grâce à des mesures de lutte contre les puces sur les animaux domestiques, en particulier les chats domestiques. Le feuillage dans la cour doit être coupé de sorte qu’il ne constitue pas un abri pour les rongeurs, les opossums et les chats errants ou sauvages. Des écrans doivent être placés sur les fenêtres et les vides sanitaires pour empêcher les animaux d’entrer dans la maison. Les sources de nourriture, telles que les poubelles ouvertes, les aliments tombés et les aliments pour animaux domestiques qui pourraient encourager les animaux sauvages à s’installer autour de la maison devraient être éliminées.

Remerciements

Nous remercions Esther Tazartes, pour son aide éditoriale, et David Dassey, pour son examen réfléchi de ce manuscrit et ses suggestions utiles.

Conflits d’intérêts potentiels. R.H.C. et V.N. : pas de conflits.