Utilisation de l’intralipide dans la prise en charge de l’échec d’implantation récurrent: Un aperçu Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi S-J Nat Sc Biol Med

ARTICLE DE RÉVISION

Année : 2018 / Volume : 9 / Numéro : 2 / Page : 111-114

Utilisation de l’intralipide dans la prise en charge de l’échec d’implantation récurrent: Un aperçu
Lubna Khan1, Viquar Fatima Qureshi1, Tahira Jabeen1, Shoeb Qureshi2
1 Département d’Obstétrique et de Gynécologie, Affaires sanitaires de la Garde Nationale, Kind Abdulaziz Medical City, Riyad, Arabie Saoudite
2 Département de Recherche, Collège des Sciences Médicales Appliquées, Université des Sciences de la Santé du Roi Saoud Bin Abdulaziz, Riyad, Arabie Saoudite

Adresse de Correspondance:
Shoeb Qureshi
Département de Recherche, Collège des Sciences Médicales Appliquées, Université Kind Saud bin Abdul-Aziz pour les Sciences de la Santé, Riyad
Arabie Saoudite

Source de soutien: Aucun, Conflit d’intérêts: Aucun

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DOI: 10.4103/jnsbm.JNSBM_246_17

Résumé

L’échec récurrent de l’implantation embryonnaire est un trouble aux manifestations physiologiques et psychologiques potentiellement terribles pour les personnes touchées. L’implantation d’embryons et la formation d’un placenta fonctionnel sont des processus qui nécessitent une pléthore de mécanismes de régulation impliquant à la fois les cellules maternelles et embryonnaires. Dans l’aperçu qui suit, une tentative est faite pour comprendre (1) la physiopathologie de l’échec d’implantation inexpliqué récurrent (2) les preuves disponibles pour les deux modalités de traitement populaires, c’est-à-dire l’immunoglobuline intraveineuse et l’intralipide, (3) la limitation des données disponibles actuelles, (4) les options de physiopathologie et de traitement immunomodulateur pour l’échec d’implantation récurrent pour résoudre la détresse pathologique, psychologique et financière, et l’impact associé sur la qualité de vie du couple.

Mots clés: Intralipide, immunoglobuline intraveineuse, cellules tueuses naturelles, échec d’implantation récurrent, immunologie de la reproduction

Comment citer cet article:
Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi S. Utilisation de l’intralipide dans la gestion de l’échec d’implantation récurrent: Un aperçu. J Nat Sc Biol Med 2018;9:111-4

Comment citer cette URL:
Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi S. Utilisation de l’intralipide dans la gestion de l’échec d’implantation récurrent: Un aperçu. J Nat Sc Biol Med 2018; 9:111-4. Disponible à partir de: http://www.jnsbm.org/text.asp?2018/9/2/111/234725

Présentation

L’échec répété de l’implantation (IRF) est déterminé lorsque les embryons transférés ne parviennent pas à s’implanter après plusieurs cycles de traitement par fécondation in vitro (FIV). Cependant, il n’existe aucun critère formel définissant le nombre de cycles ratés ou le nombre total d’embryons transférés lors de ces tentatives de FIV. En conséquence, différents centres de fertilité pratiquant la FIV peuvent utiliser des définitions différentes pour le RIF. Compte tenu du taux de réussite actuel des traitements de FIV et du nombre moyen d’embryons transférés dans chaque cycle, Simon et Laufer ont recommandé de définir le RIF comme un échec d’implantation dans au moins trois tentatives de FIV consécutives, dans lesquelles 1 à 2 embryons de qualité supérieure sont transférés dans chaque cycle.
Toute anomalie attribuée à l’embryon, à l’endomètre ou au système immunitaire entraînera un échec de l’implantation. Par conséquent, le traitement du RIF doit être ciblé sur l’anomalie détectée et la correction de tout dysfonctionnement potentiel qui pourrait contribuer à l’échec de l’implantation.
L’échec de l’implantation contribuera à l’anxiété du patient et augmentera la détresse psychologique du couple et aura un impact émotionnel et financier sur sa vie. Les cliniciens tentent de trouver une solution pour surmonter cette barrière et d’avoir plus d’informations sur la physiopathologie pour trouver la meilleure option de traitement possible.
Il a été postulé qu’une réponse immunologique anormale, une incompatibilité de l’antigène leucocytaire humain entre les couples, l’absence d’anticorps leucocytotoxiques maternels ou l’absence d’anticorps bloquant la mère comme facteur contributif du RIF. Les facteurs de croissance sont importants pour réguler une variété de processus cellulaires. Les facteurs de croissance agissent généralement comme des molécules de signalisation entre les cellules. Des exemples sont les cytokines et les hormones qui se lient à des récepteurs spécifiques à la surface de leurs cellules cibles.
Les cytokines sont des molécules immunitaires qui contrôlent à la fois les cellules immunitaires et les autres cellules. Les réponses aux cytokines sont généralement caractérisées soit comme de type T-helper-1 (Th-1), avec production des cytokines pro-inflammatoires interleukine 2, interféron et facteur de nécrose tumorale alpha, soit comme de type T-helper-2 (Th-2), avec production des cytokines anti-inflammatoires interleukines 4, 6 et 10. Il a été constaté que les femmes présentant un échec d’implantation inexpliqué récurrent présentent un déséquilibre de la réponse TH1 / TH2.

Les cellules tueuses naturelles utérines (uNK) peuvent jouer un rôle dans l’invasion trophoblastique et l’angiogenèse en plus d’être un élément important de la réponse immunitaire maternelle locale aux agents pathogènes.
Les cellules NK se trouvent dans le sang périphérique et la muqueuse utérine. Les cellules NK du sang périphérique sont phénotypiquement et fonctionnellement différentes des cellules uNK. Il a été suggéré que les cellules uNK pourraient jouer un rôle dans l’invasion trophoblastique et l’angiogenèse en plus d’être un composant important de la réponse immunitaire maternelle locale aux agents pathogènes. Une dose élevée d’immunoglobuline intraveineuse (IGIV) a été utilisée chez les patients qui partagent les mêmes allèles d’antigène leucocytaire humain (HLA) avec leurs partenaires.
La perfusion d’une solution intralipidique à 20% a été suggérée pour améliorer les résultats chez les femmes atteintes de RIF. Il a été sous-entendu que l’intralipide, administré par voie intraveineuse, peut améliorer l’implantation et le maintien de la grossesse chez la patiente présentant des taux ou une fonction anormaux de cellules NK.
Nous avons examiné les données probantes disponibles à travers la base de données Medline concernant l’utilisation d’intralipide principalement, afin de comprendre son efficacité et son bénéfice prouvé pour la recommandation systématique de son utilisation.
Physiopathologie de l’échec d’implantation répété
Le système immunitaire a été mis en évidence pour son rôle majeur dans le processus d’implantation et dans le maintien ultérieur de la grossesse. Une idée est qu’une conception doit être reconnue comme non-soi pour déclencher des processus immunologiques qui empêchent le système immunitaire maternel de le rejeter. Le système de compatibilité HLA joue un rôle dans cette reconnaissance et les couples qui partagent des allèles HLA communs peuvent connaître des taux plus élevés de RIF. Cependant, il n’est pas du tout clair comment une réponse « inadéquate » du système immunitaire maternel à la stimulation par les antigènes paternels, due au partage d’HLA, pourrait être impliquée dans l’échec de l’implantation. Les défenseurs des réponses immunitaires anormales soulignent des études suggérant que les concentrations systémiques de cytokines sont modifiées chez les patients atteints de RIF et proposent que cela implique le déséquilibre des réponses TH1: TH2.
Bien qu’on ne sache pas si des réponses altérées aux cytokines sont générées de manière systémique ou localement dans la décidua où les leucocytes maternels rencontrent des trophoblastes extravilleux allogéniques. Ce qui est clair, c’est que les trophoblastes extravilleux expriment une combinaison unique de molécules du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de classe 1, y compris HLA-C et les molécules polymorphes non polymorphes HLA-E et HLA-G. On pense que ceux-ci remplissent des fonctions immunorégulatrices associées à la tolérance maternelle locale aux trophoblastes extravilleux au sein de la décidua. Cependant, à ce jour, il n’existe aucun mécanisme prouvé décrit chez l’homme par lequel ces molécules de CMH pourraient être impliquées dans l’échec d’implantation par une défaillance de la régulation des réponses des lymphocytes T, que ce soit de manière systémique ou locale dans la décidua. La justification de toute thérapie basée sur la modulation des réponses des lymphocytes T maternels à l’alloantigène fœtal reste donc floue.

Il a été suggéré que les cellules uNK pourraient jouer un rôle dans l’invasion trophoblastique et l’angiogenèse en plus d’être un composant important de la réponse immunitaire maternelle locale aux agents pathogènes. Les cellules NK se trouvent dans le sang périphérique et la muqueuse utérine. Les cellules NK du sang périphérique sont phénotypiquement et fonctionnellement différentes des cellules uNK. Il a été suggéré que les cellules uNK pourraient jouer un rôle dans l’invasion trophoblastique et l’angiogenèse en plus d’être un composant important de la réponse immunitaire maternelle locale aux agents pathogènes.
L’immunoglobuline intraveineuse dans la prise en charge de l’échec répété de l’implantation
L’administration d’IGIV à forte dose s’est avérée bénéfique pour les patients atteints de RIF qui partagent des allèles HLA avec leur partenaire. Le nombre d’allèles partagés justifiant l’administration d’un traitement par IGIV n’a pas été déterminé. Une étude a démontré une amélioration chez les patients avec aussi peu qu’un allèle partagé. Le traitement consistait en 30 g d’IGIV avant le transfert d’embryons et une deuxième dose similaire lorsqu’une fréquence cardiaque fœtale a été remarquée. D’autres études dans lesquelles des IGIV ont été administrées à des patients présentant des profils de cytokines anormaux ont rapporté des avantages, mais le nombre de patients était limité. Comme l’affirment les auteurs eux-mêmes: « Des études contrôlées prospectives (de préférence en double aveugle, stratifiées et randomisées) sont nécessaires pour la confirmation. En l’absence de preuves claires d’efficacité ou de compréhension des groupes de patients susceptibles d’en bénéficier, le traitement empirique des patients atteints d’IGIV n’est pas recommandé en raison de l’absence d’essais contrôlés randomisés de grande envergure. »
Intralipide dans la prise en charge de l’échec d’implantation répété
L’Intralipide est une émulsion de graisse intraveineuse à 20% qui est généralement utilisée comme source de graisse et de calories pour les patients nécessitant une nutrition parentérale. L’intralipide se compose d’huile de soja ainsi que de phospholipides de jaune d’oeuf, de glycérine et d’eau. Dans un petit essai non randomisé encore inédit, présenté lors d’une réunion scientifique au Royaume-Uni. Un taux de grossesse de 50 % et un taux de grossesse clinique de 46 % ont été atteints chez les patientes présentant un RIF présentant une réponse élevée aux cytokines TH1. La perfusion intralipidique a été administrée une fois entre les jours 4 et 9 de la stimulation ovarienne, et de nouveau dans les 7 jours suivant un test de grossesse positif. Cette altération du rapport d’activité des cytokines TH1:TH2, qui a diminué dans tous les cas, semble être en corrélation avec le résultat positif qui en a résulté. Le mécanisme par lequel l’intralipide module le système immunitaire n’est toujours pas clair. Il a été postulé que les acides gras contenus dans l’émulsion servent de ligands pour activer les récepteurs activés par les proliférateurs de peroxysomes exprimés par les cellules NK. Il a été démontré que l’activation de tels récepteurs nucléaires diminue l’activité cytotoxique du NK, améliorant ainsi l’implantation.

En comparant l’effet de l’IGIV et de l’intralipide sur l’activité des cellules NK et l’activation des trophoblastes, aucune différence n’a été trouvée dans les deux études. Chazara et coll. on n’a également observé aucune différence dans l’issue de la grossesse après l’administration d’intralipides ou d’IGIV chez les femmes ayant des antécédents d’échec de la reproduction et une cytotoxicité élevée de la NK. De plus, l’immunothérapie pour le traitement de l’échec de la reproduction ne profite qu’aux personnes présentant un dysfonctionnement immunologique.
En ce qui concerne l’administration intralipidique, il existe des preuves contradictoires concernant l’efficacité et le bénéfice prouvé chez les femmes présentant un échec d’implantation récurrent, tandis que certains affirment que l’activation de la cellule NK déciduale par les ligands du CMH sur les trophoblastes a un effet bénéfique sur l’issue de la grossesse. Cependant, Shreeve et Sadek ont constaté que des études de confirmation à grande échelle sont encore nécessaires pour prouver l’efficacité d’intralipid avant qu’il ne soit recommandé pour une utilisation de routine.
Dakhly et al. a également effectué un CCF pour étudier l’efficacité de l’administration intralipidique chez une patiente présentant un échec d’implantation récurrent et une activité cellulaire NK élevée et n’a découvert aucune augmentation des taux de grossesse chimique.
Check et Check ont arrêté son étude prématurément après 10 cycles maternels en raison de l’absence de grossesses cliniques chez les sujets traités par intralipide contre 40% de taux cliniques et un taux de natalité vivante de 30% chez les témoins non traités. Cette étude avait quelques limites car elle n’incluait que le groupe d’âge maternel avancé (40-42 ans), peut-être qu’il fonde cette thérapie préjudiciable à ce groupe d’âge.
Dans les directives cliniques récentes, le RCOG indique qu’il existe un manque de données et de preuves disponibles pour recommander une mesure de routine du taux de cytokines chez les patients présentant un échec d’implantation récurrent. Il n’y a pas de protocole convenu pour la durée et la durée du traitement. Nous devons disposer de preuves cliniques solides avant de soumettre nos patients à cette option de traitement. Il convient de noter que la plus grande étude de Bombell et McGuire examinant la relation entre le nombre de cellules uNK et l’issue future de la grossesse a rapporté que l’augmentation du nombre de cellules uNK chez les femmes présentant une fausse couche récurrente n’était pas associée à un risque accru de fausse couche. La récente ligne directrice de green Top pour les fausses couches récurrentes a déclaré que les tests de dépistage des cellules uNK ne devraient pas être proposés régulièrement dans l’enquête sur les fausses couches récurrentes.

Impact psychologique d’un échec d’implantation répété sur la patiente
Il existe un traumatisme psychologique et psychiatrique important, et souvent non reconnu, pour la mère – pour beaucoup, une fausse couche représente la perte d’un futur enfant, de la maternité, et engendre des doutes quant à sa capacité à procréer. Des études ont montré qu’un pourcentage important de femmes éprouvent du chagrin, de la dépression et de l’anxiété et qu’il existe un risque accru de trouble dépressif majeur à la suite d’une fausse couche. Les effets psychologiques peuvent persister pendant 6 mois à 3 ans et ont tendance à s’aggraver avec des fausses couches supplémentaires.
En fait, le traitement le plus efficace pour les patientes présentant une perte de grossesse récurrente inexpliquée est souvent le plus simple: le conseil prénatal et le soutien psychologique. Il a été démontré que ces mesures avaient des taux de réussite de grossesse ultérieurs de 86% par rapport à 33% sans soins prénatals supplémentaires.

Résumé

Une question de recherche active est la possibilité que des réponses immunitaires maternelles anormales aux antigènes paternels puissent contribuer à l’échec de l’implantation. Il existe actuellement une confusion considérable sur le rôle possible des réponses altérées des lymphocytes T chez les patients atteints de FIR. Certaines études rapportent des changements dans les cytokines dites TH1: TH2 dans le sang périphérique et, sur la base de cela, suggèrent des avantages des perfusions d’IGIV ou d’intralipides chez ces patients. Cependant, la définition des patients susceptibles d’en bénéficier et l’efficacité réelle de tels traitements n’ont pas fait l’objet d’essais rigoureux à grande échelle en double aveugle et restent donc largement non prouvés. Cela doit être mis en balance avec les coûts et les risques importants pour les patients qui entreprennent de tels traitements. De même, les résultats préliminaires utilisant la perfusion intralipidique pour soutenir l’implantation sont encourageants. Cependant, le bénéfice réel d’un tel traitement chez les patients présentant une activité cytotoxique accrue de la NK présentant un RIF n’a pas encore été prouvé dans des études contrôlées randomisées à grande échelle.
Soutien financier et parrainage
Néant.
Conflits d’intérêts
Il n’y a pas de conflits d’intérêts.

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