Fusobacterium necrophorum Pharyngitis kompliceret af Lemierres syndrom
abstrakt
vi rapporterer sagen om en 18-årig kvinde, der blev henvist til vores ambulant klinik på grund af en 2-ugers historie med ondt i halsen, høj feber og ømhed i nakken, der ikke reagerer på et 7-dages amoksicillin/clavulansyreforløb. Infektiøs mononukleose blev oprindeligt mistænkt, men en ekstremt høj værdi af procalcitonin og klinisk forringelse antydede en bakteriel sepsis, hvilket fik patienten adgang til vores interne medicinafdeling. Blodkulturer var positive for Fusobacterium necrophorum. CT-scanning opdagede en parafaryngeal abscess, en højre indre jugular venetrombose og flere bilaterale lungeabscesser, hvilket antyder diagnosen Lemierres syndrom. Patienten blev behandlet med et 2-ugers forløb af metronidasol og meropenem med en gradvis klinisk bedring. Hun blev derefter udskrevet hjem med amoksillin og clavulansyre i 14 dage og et 3-måneders forløb med enoksaparin, hvor hun oplevede en begivenhedsløs bedring. Den foreliggende sag fremhæver vigtigheden af at tage Lemierres syndrom i betragtning, når en pharyngotonsillitis har et alvorligt og usædvanligt forløb.
1. Introduktion
akut febril ondt i halsen skyldes normalt en viral eller bakteriel pharyngotonsillitis, der løser om få dage uden kliniske komplikationer. Lejlighedsvis er det kliniske forløb meget mere alvorligt: vi beskriver sagen om en ung kvinde med en livstruende sepsis, der komplicerer en pharyngeal infektion med Fusobacterium necrophorum.
2. Case Report
en ellers sund 18-årig kvinde blev henvist til vores ambulant klinik på grund af en 2-ugers historie med ondt i halsen, høj feber og mild ømhed i nakken. Ti dage før var hun blevet diagnosticeret med akut pharyngotonsillitis og havde startet et 7-dages amoksicillin/clavulansyreforløb (1 g bid) og opnåede kun delvis lindring af halssmerter. Ved undersøgelse var patienten febril (38,2 liter C); nakkepalpation afslørede ømme lymfeknuder i den højre forreste cervikale kæde. Mandlerne blev forstørret, men ikke erytematøse; åndedrætslyde blev formindsket over højre lungebase. Undersøgelse af maven afslørede let splenomegali. Den diagnostiske mistanke var orienteret mod infektiøs mononukleose, og efter indsamling af blodprøver til laboratorieundersøgelser blev patienten tømt hjem med recept på paracetamol. Laboratorieundersøgelser viste neutrofil leukocytose (antal hvide blodlegemer 11,56 liter 109/L, neutrofiler 93%), lavt antal blodplader (61,00 liter 109/L) og forhøjet C-reaktivt protein (25,9 mg/dL). Serologiske test for EBV, CMV og HIV var negative. En uventet høj procalcitoninværdi (294 ng/mL) rejste mistanken om bakteriel sepsis og fremkaldte en akut indlæggelse i vores afdeling for intern medicin til diagnostisk og terapeutisk behandling. Ved præsentation var patienten opmærksom, hypotensiv (BP 100/60 mmHg) og takykardisk (115 bpm); kropstemperatur var 38,7 liter C; respirationsfrekvens var 17 med iltmætning på 97% på rumluft. En røntgenbillede af brystet viste en svag retrokardial opacitet og rejste mistanke om et samfund erhvervet lungebetændelse. Efter anvendelse af to sæt blodkultur (aerob, anaerob) blev en empirisk behandling med intravenøs ceftriakson og asithromycin påbegyndt. To dage senere var patienten stadig febril og mildt sløv med giftigt udseende. Blodkulturer voksede gramnegative baciller, og amikacin blev tilsat til ceftriakson. Den næste dag blev Fusobacterium necrophorum, en anaerob gramnegativ stang, identificeret som ansvarlig for blodbaneinfektionen, og antibiotikabehandlingen blev ændret til intravenøs metronidasol og meropenem. Baseret på dette mikrobiologiske fund blev der udført en ultralydundersøgelse i nakken, der viste en ikke-cluding parietal trombose af den højre indre halsvene. Diagnose af Lemierres syndrom blev i sidste ende bekræftet ved en kontrastforstærket CT-scanning af nakken og brystkassen. Dette viste en lille højre parafaryngeal abscess, trombose i den højre indre halsvene (Figur 1) og flere perifere lungeknuder, ekspression af septisk embolisering (figur 2(a), 2(b) og 2(c)). Antikoagulationsbehandling med subkutan enoksaparin blev ordineret (4.000 UI bid); efterfølgende blev patienten overført til højafhængighedsenheden til hæmodynamisk monitorering. Fem dage senere blev kropstemperaturen støt normal, og blodprøver viste et kraftigt fald i procalcitonin (2,11 ng/mL) og C-reaktivt protein (2,3 mg/dL), en stigning i blodpladetallet (428,00 liter 109/L) og negativisering af mikrobielle kulturer. Patienten blev udskrevet hjem efter et 2-ugers forløb med intravenøs antibiotikabehandling. Hun modtog en ambulant oral behandling med metronidasol og amoksicillin / clavulansyre i 14 dage og et 3-måneders forløb med enoksaparin, der oplevede en begivenhedsløs bedring. En kontrol-CT-scanning viste fuldstændig opløsning af lungeopaciteter og pleural effusion (figur 2(d), 2(e) og 2(f)).
3. Diskussion
Lemierres syndrom er en sjælden, men livstruende sygdom, der hovedsageligt rammer raske unge patienter . Det ser ud som en oropharyngeal infektion kompliceret af sepsis, jugular venetrombose og septisk embolisering til lunge og andre organer. Fusobacterium arter, oftest F. necrophorum, er ansvarlige for de fleste tilfælde . Op til en tredjedel af patienterne præsenterer en blandet infektion med ofte tilstedeværende streptokokker og andre gramnegative anaerober. F. necrophorum er en ikke-sporeformende gramnegativ anaerob stang, der hører til oropharynks normale flora og anerkendes som årsagsmiddel for cirka 10% til 20% af faryngitis-tilfælde hos unge . Denne tilstand blev hyppigere stødt på i præantibiotisk æra; det blev efterfølgende en sjælden sygdom, men nylige rapporter har dokumenteret et stigende antal tilfælde over hele verden : en mulig forklaring på denne rekrudescens er reduktionen i den empiriske anvendelse af antibiotika hos patienter med ondt i halsen, efter råd fra kliniske retningslinjer . Der er imidlertid ingen klare beviser for, at Lemierres syndrom er hyppigere, når antibiotika ordineres i mindre grad . I det foreliggende tilfælde er et empirisk kursus af antibiotika, selv aktivt mod F. necrophorum blev ordineret tidligt, men dosis og behandlingsvarighed var sandsynligvis utilstrækkelig.
diagnosen af Lemierres syndrom kræver fuld bevidsthed om denne sjældne tilstand og højt indeks for klinisk mistanke. Sygdommen bør mistænkes hos unge patienter med oropharyngeal infektion i anamnesen, som ikke forbedrede sig enten spontant eller efter antibiotikabehandling og udviklede kliniske og laboratoriemæssige tegn på sepsis, åndedrætssymptomer eller atypiske ensidige nakkesmerter og hævelse. Sidstnævnte symptomer er karakteristiske for Lemierres syndrom, hvilket er konsekvensen af ensidig jugular venetrombose. Bekræftelse af diagnosen kræver påvisning af den indre jugular thrombophlebitis og septisk embolisering til lunge og andre organer ved billeddannelsesundersøgelser (dupleks ultralyd, computertomografi og magnetisk resonans) og isolering af Fusobacterium arter fra blodkulturer.
den anbefalede antibiotikabehandling omfatter metronidasol plus et andet molekyle aktivt mod streptokokker og andre coinficerende patogener i mundhulen . Metronidasol er bakteriedræbende og har en fremragende indtrængning i de fleste væv, herunder mandler. Det er også almindeligt at bruge penicillin, clindamycin (især i tilfælde af penicillinallergi) og meropenem . Den anbefalede varighed af antibiotikabehandling er 4-6 uger . I betragtning af sværhedsgraden af det kliniske billede, den mulige polymikrobielle infektion og den oprindelige mangel på effektivitet af amoksicillin/clavulansyre besluttede vi at anvende metronidasol i kombination med et bredspektret antibiotikum, såsom meropenem.
en kritisk revurdering af sagen antyder, at en empirisk antibiotikabehandling med metronidasol skulle have været startet, selv før man opnåede det mikrobiologiske respons fra blodkulturer under hensyntagen til muligheden for en anaerob infektion i svælget. Tilsvarende måtte der udføres en halsbilleddannelsesundersøgelse for at søge i en jugular thrombophlebitis og/eller halsabcesser tidligere.
antikoagulation forbliver kontroversiel, men det anbefales, når der er tegn på udbredelse af thrombus, septisk embolisering eller utilfredsstillende klinisk respons på antibiotika alene . Vi besluttede empirisk at bruge enoksaparin (4000 UI sc bid) uden tegn på udbredelse af thrombus og bivirkninger.
4. Konklusioner
vi rapporterede sagen om en ung kvinde med Lemierres syndrom på grund af Fusobacterium necrophorum infektion. Den passende terapi blev først indført efter isoleringen af mikroorganismen fra blodkulturer. Den foreliggende sag antyder, at (1) Den anbefalede orale antibiotikabehandling for akutte pharyngeal infektioner ikke altid forhindrer sygdommens progression i det livstruende Lemierres syndrom; (2) en anaerob infektion og Lemierres syndrom bør mistænkes hos patienter, der er ramt af en pharyngotonsillitis med et alvorligt og usædvanligt forløb; (3) hos disse patienter skal en empirisk antibiotikabehandling, der også er aktiv mod anaerob mikroorganisme, startes tidligt; desuden bør en billeddannelsesundersøgelse af nakken, der søger efter jugular thrombophlebitis og parafaryngeal abscesser, opnås så hurtigt som muligt.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.