generel Ordineringsvejledning

BY admin
|

introduktion

ved ordination er der en række punkter, der skal tages i betragtning. Mange læger gør dette automatisk, men denne artikel vil give dig nogle tips og påmindelser til at huske på, når ordination.

Hippokrates’ råd ‘primum non nocere’ – først, gør ingen skade – stadig holder i dag. Ordinere kun hvor det er nødvendigt, og overveje fordele versus risici. Inddrag patienten i beslutninger om deres pleje og respekter patientens autonomi.

Bemærk patientens alder, sygehistorie (især for lever-eller nyresvigt) og enhver samtidig medicinering. Tænk på dosering omhyggeligt; producenternes anbefalede doser er baseret på befolkningsundersøgelser og antager ‘en dosis passer til alle’. Der er dog genetiske forskelle. Nye lægemidler markedsføres ofte på det højeste terapeutiske niveau for at demonstrere effektivitet hos et stort antal patienter, men virksomheder er ikke forpligtet til at levere data om den laveste effektive dosis.

hvis dette er en ny – potentielt langvarig-recept, skal du gennemgå patienten for at vurdere for effekt, bivirkninger og behovet for at fortsætte.

sikker ordination

dette bliver et vigtigt emne, som det fremgår af dets stigende fremtrædende plads i Bachelor-medicinsk pensum. Spørgsmål, der skal overvejes, inkluderer:

  • ordination inden for kompetencegrænser.
  • evidensbaseret ordination.
  • interaktion med andre lægemidler.
  • overensstemmelse, tolerabilitet og formulering.
  • bivirkninger.
  • kontrol af doseringer.
  • brug af ordineringsformularer.
  • Hold dig opdateret og følg kliniske retningslinjer, hvor det er tilgængeligt, fra National Institute for Health and Care topkvalitet (NICE) eller Scottish Intercollegiate Guidelines netværk (SIGN).
  • brug af elektroniske systemer, hvor de er tilgængelige, der kan forbedre sikkerheden ved ordination.
  • ansvarlig delegation af ordinerende administration og dispensering.

Ordineringsvejledning

skrivning af recepter

mange recepter er nu computerproduceret, men hvis du skriver en for hånd, skal du skrive læseligt med uudsletteligt blæk, datere recepten og angive patientens fulde navn og adresse. Alle recepter skal underskrives af den ordinerende læge. Det er et lovkrav i tilfælde af receptpligtig medicin at angive alderen for børn under 12 år, men det er god praksis at gøre det i alle tilfælde. Andre ting at tage sig af inkluderer:

  • skriv generiske stoffer, medmindre der er biotilgængelighedsproblemer, da dette gør det muligt for Farmaceut at dispensere ethvert passende præparat og undgå udgifter og forsinkelse.
  • undgå unødvendig brug af decimaler (f.eks 3 mg, ikke 3,0 mg). For mængder mindre end 1 gram, skriv i milligram (f.eks 500 mg, ikke 0,5 g). For mængder mindre end 1 milligram, skriv i mikrogram (f.eks 100 mikrogram, ikke 0,1 mg). Forkort ikke mikrogram, nanogram eller enheder. Brug milliliter (ml eller mL) ikke kubikcentimeter eller cc.
  • tidsplaner skal skrives på engelsk uden forkortelse, men nogle latinske forkortelser er acceptable. British National Formulary (BNF) viser disse fuldt ud, men almindelige i brug Inkluderer:
    • stat = straks.
    • p.r.N. = pro re nata = når det kræves.
    • o.d. = Omni die = hver dag.
    • o.n. = omni nocte = hver nat.
    • b.d. = bis die = to gange dagligt.
    • t.d.s. = ter die sumendum = skal tages tre gange dagligt.
    • e.kr. = kvatersumendum = tages fire gange dagligt.
  • Angiv minimumsdosisinterval og maksimal total mængde ved ordination af p.r.n-emner.
  • boksen ‘antal behandlingsdage’ kan bruges på NHS-formularer.
  • Angiv styrke og mængde. I mangel af disse oplysninger vil apoteket forsøge at kontakte dig. Hvis de ikke er i stand til det, kan de bruge deres skøn og faglige vurdering til at dispensere op til fem dages behandling eller passende mængder kombinationspakker eller orale præventionsmidler. Hvis de ikke har tilstrækkelige oplysninger til at træffe en dom, vil de returnere recepten til dig.
  • Skriv på recept i inverterede kommaer andet end navn, styrke og dosering af de tabletter, du vil have vist på etiketten – f.eks.
  • undgå forkortelser af lægemiddelnavne og præparater, da disse kan fortolkes forkert – f.eks.Forvente. Opfind ikke sammensatte generiske navne, især til præparater med langvarig frigivelse.

computer-udstedte recepter

anbefalinger omfatter:

  • minimumskrav til data:
    • Dato.
    • patientens efternavn, et fornavn, andre initialer.
    • adresse, Titel.
    • fødselsdato.
    • alderen på børn under 12 år og voksne over 60 år skal udskrives i den tilgængelige boks; alderen på børn under 5 år skal udskrives i år og måneder.
  • lægens navn skal være trykt i bunden af receptformularen, kirurgi adresse, telefonnummer, referencenummer og primærplejeorganisation. Recepter udstedt af GP registratorer, assistenter, locums, eller stedfortrædende læger skal bære navnet på en ansvarlig rektor.
  • recepten skal udskrives på engelsk uden forkortelse, dosis skal være i tal, hyppigheden i ord og mængden i tal i parentes (f.eks. 40 mg fire gange dagligt).
  • alle punkter om dosis, hyppighed, styrke, forberedelse, enheder ovenfor skal følges.
  • supplerende advarsler eller råd skal skrives fuldt ud.
  • håndskrevne ændringer bør kun foretages under ekstraordinære omstændigheder, og eventuelle ændringer skal underskrives med lægens egen håndskrift.
  • marker tydeligt duplikater som sådan.
  • ubrugt plads skal annulleres, eller slutningen af recepten angivet.

gentag recepter

det er ikke usædvanligt, at andre medarbejdere skriver, eller at computere genererer gentagne recepter, som du kan underskrive. Dette kan være en effektiv tidsbesparende foranstaltning, men du skal sikre, at:

  • du har den korrekte recept til den korrekte patient.
  • patienten gennemgås regelmæssigt både med hensyn til bivirkninger og med hensyn til det igangværende behov for denne medicin.
  • den korrekte dosis udstedes, hvis der er skiftende doser over tid.
  • Personale er tilstrækkeligt uddannet i denne rolle.

NB: Du er i sidste ende ansvarlig for disse recepter.

gentagen udlevering er en type gentagen ordination, der gør det muligt for farmaceuter i samfundet at dispensere regelmæssige medicin til egnede patienter uden direkte involvering af LÆGEOPERATIONEN ved hver lejlighed, hvor recepten er nødvendig. Dette gøres i henhold til en aftalt protokol for patienter med stabile forhold i perioder op til et år. Patienten får et parti recepter, der skal tages til apoteket, der skal udleveres med jævne mellemrum i den aftalte periode.

elektroniske recepter

i stigende grad rulles elektronisk ordination ud i England, hvor ordinerende læger kan sende recepter elektronisk til en kemiker efter patientens valg. Dette forbedrer potentielt sikkerhed, effektivitet og bekvemmelighed. Ordinerende organisationer skal have tilladelse til at bruge tjenesten af NHS England.

recepter til delt pleje

der kan potentielt være en vis forvirring omkring igangværende recept på et lægemiddel til en tilstand, der administreres af et hospitalsteam. I sidste ende er ansvaret delt, og du har pligt til at holde dig informeret om arten af de lægemidler, der er ordineret, og om deres bivirkninger. Du skal også være opmærksom på de kliniske overvågningsordninger og-planer og de opdaterede relevante kliniske retningslinjer.

i praksis kan dette være svært, når du måske kun hører om hospitalsbesøget dage eller uger efter begivenheden. Hvis du er usikker på forvaltningsplanen eller nogen af de specifikke behandlingsmetoder, skal du afklare dette med hospitalsteamet.

det generelle medicinske råd (GMC) siger, at:

  • beslutninger om, hvem der skal tage ansvar for fortsat pleje eller behandling efter den første diagnose eller vurdering, skal baseres på patientens bedste, snarere end på din bekvemmelighed eller omkostningerne ved medicinen og tilhørende overvågning eller opfølgning.
  • delt pleje kræver aftale mellem alle parter, inklusive patienten. Effektiv kommunikation og vedvarende forbindelse mellem alle parter i en aftale om delt pleje er afgørende.

fjernordinering

lejlighedsvis kan du finde dig selv nødt til at udstede en recept uden ansigt til ansigt kontakt med patienten. Hvis du har ansvaret for pleje af patienten (eller er stedfortræder for en læge, der har), har du forudgående kendskab til patientens medicinske baggrund (eller har autoriseret adgang til deres noter), kan du overveje fjernordinering (telefon, e-mail, videolink eller via en hjemmeside). I disse tilfælde skal du:

  • fastslå, hvad alle de nuværende medicinske tilstande er, nuværende stof historie og eventuelle over-the-counter narkotika.
  • udfør en passende vurdering og identificer den sandsynlige årsag til tilstanden.
  • sørg for, at der er tilstrækkelig begrundelse til at ordinere og udelukke eventuelle kontraindikationer.

hvis du ikke er patientens sædvanlige læge eller stedfortræder for patientens læge, og hvis du ikke har autoriseret adgang til deres noter, kan du stadig ordinere eksternt, hvis du:

  • forklar processen fuldt ud for patienten, og giv dem dit navn og GMC-nummer.
  • gå gennem ovenstående trin for at sikre sikker ordination.
  • sørg for passende opfølgning af overvågning af lægemiddelvirkninger og bivirkninger.
  • Informer patientens læge. Hvis patienten gør indsigelse mod dette, har du ansvaret for at yde al nødvendig efterbehandling til patienten, indtil en anden læge accepterer at overtage.

patienter i udlandet

problemerne ligner dem, hvor fjernordinering finder sted i Storbritannien. Glem dog ikke:

  • produkter kan have et andet licenseret navn, indikationer og anbefalet doseringsregime.
  • du skal muligvis være registreret hos et lokalt tilsynsorgan i det land, hvor de ordinerede lægemidler skal udleveres.
  • du skal sikre dig, at du har tilstrækkelig skadesløsholdelse for ordination til nogen i udlandet.

ordination af kontrollerede lægemidler

den separate artikel om kontrollerede lægemidler har flere detaljer.

ordination af ikke-licenserede lægemidler eller off-label

selvom et lægemiddel ikke er licenseret og mangler et bevismateriale til støtte for dets anvendelse, kan det være passende at ordinere det for at imødekomme en patients behov. Reglerne for produktion af ikke-licenserede lægemidler er imidlertid blevet strammet. Sørg for, at du:

  • er tilfredse med, at en alternativ, licenseret medicin ikke ville opfylde patientens behov.
  • er overbevist om, at der er et tilstrækkeligt evidensgrundlag, og/eller at du har erfaring med at bruge lægemidlet til at påvise dets sikkerhed og virkning.
  • Tag ansvar for at ordinere den ikke-licenserede medicin og for at føre tilsyn med patientens pleje, herunder overvågning og enhver opfølgende behandling.
  • registrer i patientens noter det ordinerede lægemiddel, og hvis du ikke følger almindelig praksis, grundene til at vælge dette lægemiddel.

NB: Læger skal være opmærksomme på, at hvis de ordinerer ulicenserede lægemidler, tager de det fulde kliniske ansvar for eventuelle bivirkninger, der opstår.

patientgrupperetning (PGD)

en PGD er en skriftlig instruktion til levering og/eller administration af et navngivet licenseret lægemiddel til en defineret klinisk tilstand. Dette tillader for eksempel en sygeplejerske at levere/administrere en receptpligtig medicin (POM) til patienter uden at skulle henvise Tilbage til lægen for hver enkelt patient. Dette er begrænset til lægemidler, der anvendes i en homogen gruppe af patienter (f.eks. standard-eller rejsimmuniseringer, hormonel nødprævention eller analgesi før en mindre procedure), hvor de præsenterende problemer eller behov sandsynligvis vil være meget konsistente.

udviklingen af PGDs er ansvaret for en seniorlæge, seniorfarmaceut og seniorsygeplejerske i et givet område. En PGD udarbejdes derefter på lokalt plan med et system med kontrol og balance for at sikre dets sikkerhed. Den sundhedspersonale, der arbejder inden for PGD, er ansvarlig for at sikre, at patienten passer til kriterierne i PGD. Andre sundhedspersonale, der kan levere/administrere medicin under en PGD som navngivne personer, inkluderer jordemødre, sundhedsbesøgende, farmaceuter, fodlæger, radiografer, ambulanceparamedikere, diætister og fysioterapeuter.

særlige patientgrupper

gravide kvinder

lægemidler er sjældent impliceret i medfødte misdannelser. Dette bør dog ikke være en grund til selvtilfredshed. Husk virkningerne af stoffer på enhver kvinde i den fødedygtige alder eller enhver mand, der prøver at få et barn. Brug ældre lægemidler første linje, da disse vil have en mere detaljeret sikkerhedshistorie; brug den laveste effektive dosis.

  • lægemidler bør undgås, hvis det overhovedet er muligt i graviditetens første trimester, medmindre fordelen for moderen opvejer risikoen for fosteret. Perioden med størst risiko for teratogenese er den tredje til den ellevte uge af graviditeten.
  • lægemidler givet i andet og tredje trimester kan påvirke fostrets vækst eller funktionelle udvikling eller have en toksisk virkning på føtalvæv.
  • lægemidler, der gives kort før Termin, kan have en negativ indvirkning på fødslen eller på babyen efter fødslen.

British National Formulary (BNF) indeholder oplysninger om sikkerhed under graviditet og amning i afsnittet om hvert lægemiddel, men intet lægemiddel er sikkert uden tvivl i den tidlige graviditet. BNF understreger, at manglende information ikke indebærer sikkerhed. Yderligere information er tilgængelig fra National Teratology Information Service.

nedsat leverfunktion

alvorlig leversygdom, især hvor der er gulsot, ascites eller encefalopati, kan ændre responsen på lægemidler på flere måder. Disse omfatter:

  • ændret metabolisme. Mange lægemidler elimineres af leveren, og derfor kan unormal funktion have en effekt på koncentrationerne og derfor effektivitet og toksicitet.
  • hypoproteinæmi. Hvis leversygdom forårsager hypoalbuminæmi, kan lægemidler, der normalt er stærkt proteinbundne, såsom prednisolon og phenytoin, være til stede i toksiske mængder.
  • reduceret koagulation. Hvis koagulationsfaktorer ikke fremstilles som normalt i leveren, kan følsomheden over for orale antikoagulantia øges.
  • væskeoverbelastning. Lægemidler, der forårsager væskeretention, såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) og steroider, kan forårsage forværring af ascites eller ødem.
  • hepatotoksicitet. Nogle lægemidler forårsager en forværring af leverfunktionen og har brug for at undgå eller nøje overvågning hos dem med allerede eksisterende leversygdom.

nedsat nyrefunktion

lægemiddelniveauer kan blive toksiske, hvis de ikke udskilles som normalt af nyrerne. Effekten kan være kompromitteret hos andre, når nyrefunktionen er nedsat. Mange lægemidler har brug for at undgå eller bruge ved lavere doser hos mennesker med nyresygdom. Kontakt BNF eller kontakt det specialiserede nyreklinikteam efter behov for disse patienter.

børn

se den separate ordination for børn artiklen for flere detaljer.

Ældre

se den separate ordination til den ældre Patientartikel for flere detaljer.

palliativ pleje

se den separate ordination i palliativ pleje artikel for flere detaljer.

vanskeligheder med recept

bivirkninger og Det Gule Kortskema

det er værd at sikre, at patienten er opmærksom på forskelle mellem bivirkninger af lægemiddel og virkninger af sygdom og eventuelle forsinkelser i gavnlige virkninger. Men hvis du har mistanke om, at et givet symptom er en bivirkning, kan du overveje at rapportere dette, hvis:

  • det er alvorligt – f.eks.
  • det er uventet – se BNF for mere almindelige eller kendte alvorlige reaktioner.
  • dette er et nyligt licenseret lægemiddel (markeret med en omvendt sort trekant); det er så værd at rapportere alle bivirkninger, større eller mindre.
  • en baby er født med medfødte abnormiteter. Overvej om dette kan skyldes en bivirkning på et lægemiddel. I dette tilfælde skal du prøve at fremkalde en detaljeret redegørelse for alle stoffer (inklusive selvmedicinering), som en mor måtte have taget under sin graviditet.

læger, tandlæger, sygeplejersker og farmaceuter opfordres til at rapportere sådanne reaktioner direkte til Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) via ordningen med gult kort, som kan udfyldes online eller med post.

lægemiddelinteraktioner

interaktioner kan være:

  • farmakodynamisk-to eller flere lægemidler har lignende eller antagonistiske egenskaber.
  • farmakokinetisk – et lægemiddel ændrer absorption, distribution, metabolisme eller udskillelse af en anden. Effekten kan være potentierende eller antagonistisk.

mange interaktioner er harmløse, men hvis du har grund til at være bekymret, skal du rapportere enhver mistanke om lægemiddelinteraktion, da du ville have en negativ effekt ved hjælp af Det Gule Kortskema (se ‘bivirkninger og Det Gule Kortskema’ ovenfor).

Concordance

mange mennesker med recept til langvarige tilstande tager ikke deres medicin som beregnet. I de senere år har der været en bevægelse væk fra overholdelse, hvilket antyder et element af tvang, til overensstemmelse, hvor ordinerende læge og patient indgår et partnerskab om brug af medicin. Hjørnestenene i overensstemmelse inkluderer:

  • niveauet af information givet til patienter.
  • bivirkninger.
  • udgifterne til medicin.
  • effekten på livsstil.

NICE henviser til udtrykket ‘manglende overholdelse’ og identificerer to typer:

  • forsætlig: patienten beslutter ikke at følge behandlingsanbefalingerne
  • utilsigtet: patienten ønsker at følge behandlingsanbefalingerne, men har praktiske problemer.

de går ind for en ikke-fordømmende diskussion, hvor patientens opfattelser og præferencer udforskes. Disse to typer kan overlappe hinanden.

nogle foranstaltninger kan træffes for at løse konkordansproblemer:

  • det er god praksis at have et system til at kontrollere, om recepter ikke indsamles eller udleveres.
  • problemer forbundet med dårlig vedhæftning inkluderer manglende information om formålet med et lægemiddel, hvor effektivt det er, risikoen og sværhedsgraden af bivirkninger, og hvordan man tager det. Etablere den mest effektive kommunikationsmetode med hver patient og give dem passende information, så de kan træffe informerede beslutninger om at tage deres medicin. Dette kan for eksempel omfatte patientinformationsbrochurer om forhold eller behandlinger eller brug af billeder, tolke og foldere på forskellige sprog eller med stort tryk. Giv præcise skriftlige instruktioner, især for regimer, der varierer – for eksempel nogle kurser af prednisolon.
  • opfordre folk til at stille spørgsmål om deres tilstand og medicin, og inddrage dem i beslutninger. At diskutere muligheder vil tilskynde patienten til at søge alternativer i stedet for helt at opgive behandlingen.
  • andre problemer inkluderer komplicerede administrationsmetoder, ubehagelig smag og fysiske problemer såsom synkebesvær eller vanskeligheder med at åbne beholderen.
  • overvej brugen af fyldte dispenseringsbokse til dem på flere lægemidler eller til dem, der er glemsomme.
  • forenkle lægemiddelregimer så meget som muligt (f.eks.
  • Afvej fordelene ved kombinationspræparater i forhold til problemerne med titrering af individuelle lægemidler.

Se også den separate Ordineringsspørgsmål og Konkordansartikel.

andre problemer

ordination for selv, familie og venner

GMC anbefaler, at du som hovedregel undgår at behandle dig selv, din familie eller personer, som du har et tæt forhold til. I deres retningslinjer for god praksis siger de specifikt, at ‘kontrollerede stoffer kan udgøre særlige problemer, der lejlighedsvis resulterer i et tab af objektivitet, der fører til misbrug og misbrug af stoffer. De fortsætter med at sige, at du kun bør overveje at ordinere et kontrolleret lægemiddel, hvis:

  • der er ingen anden person med en juridisk ret til at ordinere; og
  • behandling er straks nødvendig for at redde livet, undgå alvorlig sundhedsforringelse eller lindre ukontrollabel smerte.

du skal registrere dine handlinger og være i stand til at retfærdiggøre dem samt registrere de omstændigheder, der førte til situationen. Du skal også informere personens egen læge, medmindre de gør indsigelse.

Hold dig opdateret

det påhviler enhver, der ordinerer medicin, at holde sig ajour med den igangværende udvikling og sikre, at din recept er passende. Der er mange kilder til information til støtte, som omfatter:

  • BNF og BNF for børn.
  • MHRA.
  • det elektroniske Lægemiddelkompendium (eMC).
  • månedligt indeks for medicinske specialiteter (MIMS) ordinerende guider.
  • pæn.
  • specifikke NICE/SIGN retningslinjer under særlige forhold.

hvis du er usikker, skal du være på den sikre side og konsultere en kollega eller slå den op.