útmutató az engedélyezett összegekhez
hogyan számítja ki az egészségbiztosítása az általuk fedezett összeget
az egészségbiztosítási igények zavaróak lehetnek. Sokan meglepődnek, amikor megtudják, hogy egészségbiztosításuk nem fizeti vissza őket az ellátásért fizetett összeg alapján, de az egészségbiztosításuk szerint az ellátásnak költségesnek kell lennie. A Better-en keresztül benyújtott követelések esetén biztosítjuk, hogy a matematika minden igény esetén megfelelő legyen.
Mik A Megengedett Összegek?
ha úgy dönt, hogy olyan orvoshoz fordul, aki nem fogadja el a biztosítását, akkor a hálózatán kívülre megy. Sok biztosítási kötvények fizeti vissza out-of-network ellátás. Azonban az Ön egészségbiztosítása kiszámítja a visszatérítést a megengedett összeg vagy a szokásos és ésszerű arány alapján a kapott ellátásért, nem pedig az orvosnak ténylegesen kifizetett összeg helyett. Ez azt jelenti, hogy a visszatérítés sokkal alacsonyabb lehet, mint amire számíthat.
az amerikai egészségbiztosító társaságok az úgynevezett kódolási rendszert használják jelenlegi eljárási terminológia (CPT) az orvosi ellátás leírására. Bármikor, amikor igényt nyújt be, a CPT-kódokat az egészségügyi szolgáltató használja, hogy leírja a biztosításának az általuk nyújtott kezelést. Például, ha 60 percig terapeutához fordul, a számlának fel kell tüntetnie a 90837 CPT kódot.
az Ön egészségbiztosítója meghatározza az árat, amelyet minden CPT-kódért meg fog fizetni, amelyet megengedett összegnek neveznek. Ez az a maximális ár, amelyet a biztosítás fizet az adott kódért. Az ár az adott biztosítási kötvényre vonatkozik. Egy másik, ugyanazon biztosítótársasággal kötött politika teljesen más árat határozhat meg. Az engedélyezett összegek nemcsak a politika, hanem az egészségügyi szolgáltató helye, az engedély típusa és egyéb tényezők szerint is változhatnak.
hogyan működik az engedélyezett összeg
amikor igényt nyújt be a biztosításhoz, először meghatározzák, hogy az ellátást az Ön politikája fedezi-e. Ha igen,akkor a követelés ára. A biztosítás megkeresi azt az összeget, amelyet minden egyes CPT-kódra engedélyeznek a számlán, az Ön által látott egészségügyi szolgáltató és más változók alapján. Ezt az árat használják fel a levonható összeg kiszámítására, vagy arra, hogy mennyi pénzt térítenek meg a társbiztosítás alapján. Ha a társbiztosítása 50 százalék, és a levonható összeg teljesül, akkor a biztosítás által megengedett összeg 50 százalékát térítik meg, nem pedig a ténylegesen kifizetett összeg 50 százalékát.
például tegyük fel, hogy 60 perces pszichoterápiás igényt nyújt be, és 180 dollárt fizetett a terapeutának. A San Francisco-öböl térségében az ellátás megengedett összege a politikától függően 62 dollártól 300 dollárig terjedhet. Ha a terv csak 62 dollárt tesz lehetővé, és a társbiztosítása 50 százalék, akkor csak 31 dollárt térít meg a látogatásért, ha a levonható összeg teljesül. Valaki egy biztosítási terv, amely lehetővé teszi a $180 vagy több ugyanazt az ellátást kapna $90.
általánosságban elmondható, hogy az egyénekre vonatkozó politikák, például az egészségügyi csereprogramokon értékesített politikák és a kisvállalkozások számára alacsonyabb megengedett összegek. A legmagasabb megengedett összegeket általában a nagy munkáltatók vagy más nagy szervezetek által kínált tervekkel találják meg, amelyek képesek tárgyalni az általuk biztosított emberek nevében.
a fekete doboz
megengedett összegeket nehéz előre beszerezni. Biztosítási kötvény vásárlásakor a tervnek világosan meg kell magyaráznia:
- önrész
- Copays
- Coinsurance (az a rész, amelyért Ön felelős a hálózaton kívül)
általában azonban nem teszik közzé az engedélyezett összegeket, vagy azt, hogy a követeléseit hogyan fogják árazni. Ez azt jelenti, hogy ha ezek az összegek sokkal alacsonyabbak, mint a ténylegesen kifizetett összeg, akkor meglepetés érheti.
amikor a hálózaton kívüli kárigényeket a Better alkalmazáson keresztül nyújtja be, elmondjuk, hogy a biztosítása mennyit engedélyezett a kapott ellátásra, és segít megérteni, hogy ez hogyan viszonyul más tervekhez. Gyakran hibákat észlelünk a követelések árazásában, és azon dolgozunk, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a helyes megengedett összeget használják-e a visszatérítés kiszámításához.
megengedett összegek és levonások
az engedélyezett összegek befolyásolják azt is, hogy milyen gyorsan teljesíti a levonható összeget. Amikor a hálózaton kívülre megy, a biztosítótársaság a megengedett összeget a levonható összegre alkalmazza, nem pedig a ténylegesen fizetett összegre. Ez azt jelenti, hogy hosszabb időt vesz igénybe, hogy megfeleljen a levonható, mint képzelte. Ha 180 dollárt fizet egy 60 perces terápiás munkamenetért, és a biztosítás csak 66 dollárt tesz lehetővé minden látogatásért, akkor sokkal hosszabb ideig tart, hogy megfeleljen a levonható összegnek, mint amire számíthat. Csak a $ 66 megengedett lesz alkalmazva a levonható minden látogatás. Ha a levonható $ 1,000 tart 15 ülés, hogy megfeleljen a levonható, nem az 5,5 ülés, ha a teljes $180 alkalmazták.
ha még nem küldte be a hálózaton kívüli követeléseit, akkor még mindig szerencséje lehet! Lehet, hogy a látogatás után két éven belül benyújthatja az összes visszatérítési igényét, a terv időben történő benyújtási politikájától függően.
árlista források
íme néhány forrás, amely segíthet. A Medicare online közzéteszi árait. Ez az eszköz lehetővé teszi, hogy megtudja, ha a politika fizet Önnek, felett vagy alatt a Medicare Arány. Ha meghaladja a Medicare rátát, akkor nagyon jó állapotban van.