a belégzési kapacitás prognosztikai jelentősége pulmonalis artériás hipertóniában

absztrakt

háttér: a pulmonalis artériás hipertóniában (PAH) szenvedő betegek megváltozott belégzési kapacitással (IC) rendelkeznek, tükrözve a dinamikus hiperinflációt (DH), amely mechanikai korlátokhoz és túlzott lélegeztetési igényhez vezet, különösen edzés közben, ami terhelési nehézlégzést eredményez. Célkitűzések: A megváltozott IC és DH hosszú távú következményeinek értékelése PAH-ban. Módszerek: 50 újonnan diagnosztizált PAH-ban szenvedő beteget prospektív módon toboroztak. Minden beteget jobb szív katéterezéssel, 6 perces gyalogtávolsági (6mwd) vizsgálattal, tüdőfunkcióval és kardiopulmonalis testmozgással értékeltek, beleértve az IC értékelését is. Eredmények: 37 idiopátiás PAH-ban szenvedő beteg és 13, PAH-val összefüggő betegségben szenvedő beteg (29 nő; átlagéletkor 51,6 ~ 15,1 év; Egészségügyi Világszervezet, WHO osztály, 2,7 ~ 0,6), az átlagos pulmonális artériás nyomás 42,8 ~ 15 volt.9 Hgmm és pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR): 737,2 692,8 dyn*s/cm5. Az átlagos IC nyugalmi állapotban 87,2 volt 67,3% előre. A Kaplan-Meier elemzés kimutatta, hogy a nyugalmi állapotban lévő IC-vel rendelkező betegek >89% pred. szignifikánsan jobb 5 éves túlélése volt, mint az alacsonyabb értékűeknek (94,1 vs.75,1%; log-rang p = 0,036). Az egyváltozós elemzés nyugalmi állapotban azonosította az IC – t (%pred.), mint a túlélés előrejelzője 5,05 relatív hazárddal (HR) (95%-os konfidencia intervallum, CI, 0,97-26,24, p = 0,054). A többváltozós analízisben, beleértve a PVR-t, a WHO-osztályt, a 6mwd-t és a csúcs oxigénfelvételt kovariánsként, az IC nyugalmi állapotban a túlélés független előrejelzője maradt (HR: 8,06, 95% CI 0,92-70,34; p = 0,059). A nyugalmi állapotban lévő IC/teljes tüdőkapacitásban kifejezett DH-ban kifejezett DH vagy statikus hiperinfláció nem mutatott prognosztikai szignifikanciát. Következtetés: PAH-ban szenvedő betegeknél a nyugalmi állapotban lévő IC prognosztikai jelentőséggel bír a diagnózis idején.

2014. sz. Karger AG, Basel

Bevezetés

a pulmonalis artériás hipertóniát (PAH) progresszív pulmonalis érrendszeri átalakítás és jobb kamrai diszfunkció jellemzi, amely jobb szívelégtelenséghez vezet . A betegek többségében az első tünet a terhelési nehézlégzés, amely csökkent testmozgáshoz vezet, ami viszont drámai módon befolyásolja a PAH-betegek életminőségét. A múltban a prognosztikai tényezők értékelése számos paramétert azonosított a PAH-betegek testmozgási képességével kapcsolatban, például a 6 perces sétatávolság (6mwd) teszt, csúcs oxigénfelvétel (VO2 csúcs) vagy a szén-dioxid szellőztetési egyenértéke PAH-ban betegek .

a közelmúltban a kardiopulmonalis testmozgás során észlelt légzési mechanika rendellenességeit írták le PAH-ban szenvedő betegeknél, főleg idiopátiás PAH-ban szenvedő betegek alcsoportjában, de krónikus thromboemboliás pulmonalis hypertoniában szenvedő betegeknél is . A nyugalmi állapotban megváltozott belégzési kapacitás (IC), a testmozgás során bekövetkező dinamikus csökkenéssel, a kilégzési végtérfogat növekedésével és az árapály térfogatának korlátozásával (VT) dinamikus hiperinfláció (DH) néven ismert, és a PAH-betegek körülbelül 60%-ánál írták le az úgynevezett hiperinflátorok megkülönböztetését a nem hiperinflátoroktól . A PAH-ban szenvedő betegek károsodott légzési mechanikájának okai nem teljesen ismertek, de a lehetséges magyarázatok közé tartozik a perifériás légutak elzáródása a kitágult precapilláris tüdő artériák vagy helyi gyulladásos események által a perifériás légutakra ható mechanikai erők miatt .

eddig a megváltozott IC prognosztikai hatását nyugalomban a legjobban krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegeknél írták le. Az előre jelzett IC nyugalmi állapotban (%pred.) és a nyugalmi állapotban lévő teljes tüdőkapacitáshoz (TLC) viszonyított IC bizonyítottan előre jelzi az összes okot és a légzőszervi mortalitást . Továbbá kimutatták, hogy ezek a paraméterek inkább az erőkifejtési nehézlégzéssel és a testmozgás intoleranciájával voltak összefüggésben, mint a statikus tüdőfunkció-mérésekből származó paraméterekkel . Az IC mérése megbízhatóan elvégezhető az áramlás-térfogat hurkok rögzítésével nyugalmi állapotban és maximális testmozgással a rutin CPET során, így azonosítható a károsodott légzésmechanikájú PAH-betegek specifikus alcsoportja .

ezért feltételeztük, hogy az IC és a DH prognosztikai tényezők lehetnek a PAH-ban.

betegek és módszerek

prospektív módon értékeltük a PAH-betegek kohorszát a pulmonalis Hypertension Centerben (Belgyógyászati osztály, Egyetemi Kórház Giessen) Giessen, Németország, 2007 márciusa és 2009 júliusa között, akiket 2013 májusáig követtek. A Giesseni Egyetem Orvostudományi Karának Etikai Bizottsága jóváhagyta a tanulmányt (113/11. Csak az újonnan diagnosztizált PAH-ban szenvedő betegek az első bemutatón a központunkba, ahol beiratkoztak ebbe a tanulmányba. A DH kimutatása alapján az előkezelt pulmonalis hipertóniában (PH) szenvedő betegek heterogén csoportjában 2007-ben a jelenlegi vizsgálatot az eredetileg terápia nélküli PAH 1 .csoportba tartozó betegek prospektív nyomon követésére tervezték.

PH az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2-5.csoportjába sorolt, dohányzási előzményekkel rendelkező betegek 10 csomag év, obstruktív és/vagy korlátozó szellőzési mintázat jelentős bizonyítékai, kényszerített kilégzési térfogat 1 másodpercben (FEV1)/vitális kapacitás 60% és/vagy TLC 80% pred. kizárták a vizsgálatból. Ezenkívül kizárták azokat a betegeket, akik a kezdeti megjelenéskor nem tudtak CPET-n átesni az IC mérésével, valamint azokat a betegeket, akiknek nem voltak nyomon követési adatai.

az összes PAH-beteget a jelenlegi irányelvek szerint diagnosztizálták, és azokat akkor vonták be, amikor az 1 .csoportba tartozó PAH diagnózisát jobb szív katéterezéssel igazolták, az átlagos pulmonális artériás nyomás (mPAP) 25 Hgmm, a pulmonalis artériás éknyomás (pawp) < 15 Hgmm és a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia (PVR) alapján, 240 dyn*s/cm, valamint a PAH diagnózisával nem összeegyeztethető kísérő betegségek kizárásával.

minden bevont PAH-beteg tüdőfunkciós teszten, CPET-en és jobb szív katéterezésen esett át, és a WHO funkcionális osztályozását, a 6mwd-t és az agyi natriuretikus peptidszintet (BNP) értékelték.

a légzésfunkciós vizsgálatokat a jelenlegi ajánlásoknak megfelelően végezték el, és az Európai légzőkészülék Társaság (Masterscreen Body, Viasys Healthcare, Jaeger) irányelvei szerint az előre jelzett normál értékek százalékában mutatták be . Az előre jelzett IC-t az előre jelzett TLC mínusz az előre jelzett funkcionális maradék kapacitás alapján számítottuk ki, a korábban leírtak szerint .

a tünetekre korlátozott növekményes CPET-t (Vmax 229~, Carefusion~~) hajtottunk végre a jelenlegi ajánlások szerint egy ciklus ergométer félszupin helyzetben, 2 perces kezdeti bemelegítéssel, majd 30 W-os növekedéssel 2 percenként, amíg az edzés meg nem szűnik, vagy a beteg testmozgást korlátozó tünetei miatt, vagy azért, mert a végpontokat elérték . A betegeket arra kérték, hogy az egyéni határukig gyakoroljanak. Az IC mérését nyugalmi állapotban kétszer, a maximális edzés során pedig egyszer végeztük, míg a vizsgálat során mindkét nyugalmi mérés átlagértékét használtuk. Az IC manővereket a korábban részletesen leírtak szerint hajtották végre és elemezték .

a DH-t úgy határozták meg, mint az IC csökkenését (XHAMIC) a maximális testmozgás során, 150 ml, amelyet korábban a COPD-s betegek esetében validáltak . További elemzés céljából a betegpopulációt elkülönítettük a (z) IC-re, és dichotomizáltuk a (z) -150 ml értékkel a hiperinflatátorok és a (Z) nem hiperinflatorok jellemzésére. A statikus hiperinflációt nyugalmi állapotban az IC értékelte a TLC (IC/TLC) százalékában .

a betegek bevonását követően a pulmonalis vazoaktív terápiákkal történő kezelést a jelenlegi irányelvek szerint kezdték meg . A követési adatokat a helyi PAH adatbázisból szerezték be, míg a betegeket rutinszerűen 3-6 havonta követték nyomon. A klinikai romlás definíciója a következő volt: további specifikus PAH-terápiák megkezdésének szükségessége, a jobb szívműködés romlása, a 6mwd csökkenése >20% – kal a kiindulási értékekhez képest, a funkcionális osztály romlása, transzplantáció vagy minden okból bekövetkező halál.

az adatokat a normál eloszlású paraméterek esetében a középértékek és az interkvartilis tartományok szerint kell megadni. A 2 farkú t tesztet vagy Mann-Whitney U tesztet használtuk a csoportok közötti különbségek tesztelésére, adott esetben. A log-rank teszttel végzett Kaplan-Meier analíziseket használták a túlélés különbségeinek felmérésére az IC és a DH kezdeti értékelésétől függően. Egyváltozós és többváltozós Cox regressziós modelleket alkalmaztak a hosszú távú túlélés független prediktorainak értékelésére. p < 0,05 statisztikailag szignifikánsnak tekinthető; a csoportok közötti összehasonlításhoz a Bonferroni korrekciót többszörös tesztelésre vették figyelembe. A túlélés elemzéséhez olyan betegek, akiknél vagy az IC mediánján nyugalmi állapotban vagy -150 ml-es értéken váltak el a betegek. A statisztikai elemzést az SPSS 21.0 verziójával végeztük (IBM, Armonk, N. Y., USA).

eredmények

50 PAH-beteget (29 nő és 21 férfi) vontunk be: 37 idiopátiás PAH-ban szenvedő beteget, 9 kötőszöveti betegséggel összefüggő PAH-ban szenvedő beteget, 2 portopulmonalis hypertoniában szenvedő beteget és 2 veleszületett szívbetegség miatt PAH-ban szenvedő beteget. A betegek átlagéletkora 51,6 65,1 év volt, testtömegindexe (BMI) pedig 26 4,6 volt. A betegek prekapilláris PH-ja mPAP-értéke 42,8 65,9 Hgmm, PAWP-értéke 7,9 3,2 Hgmm, PVR-értéke pedig súlyosan emelkedett 737,2 592,8 dyn * s/cm5 volt, míg a WHO funkcionális osztálya 2,7 0,6 volt. A BNP-szintek 125,3-on emelkedtek 658,6 pg/ml. A légzésfunkciós tesztek nem mutattak ki jelentős obstruktív vagy restriktív légzési rendellenességeket, kivéve a kényszerített kilégzési áramlást az FVC 50% – ánál (FEF50) és 25% – ánál (FEF25; % pred.), amelyek csökkentek, jelezve a kis légúti betegséget. Az edzéskapacitás jelentősen csökkent, a VO2 csúcs 13,7 6,1 ml*kg-1 perc-1 volt (50,8 65,3% pred.) és egy 6MWD 412 612 m (1. táblázat). Az IC mérése azt mutatta, hogy az átlagos IC nyugalmi állapotban 87,2 67,3% pred. a pihenésről a maximális testmozgásra történő csökkenéssel -104 620 ml (620 ml).

huszonegy PAH betegek mutatott jelentős hiperinfláció a ΔIC ≥150 ml (átlagos ΔIC a -386 ± 235 ml), míg a 29 betegnél egy nonhyperinflation minta (ΔIC 100 ± 201 ml; p < 0.001). A klinikai tüdőfunkció és hemodinamikai paraméterek az IC/TLC-n kívül nem különböztek szignifikánsan a hiperinflatorok és a nem hiperinflatorok között (2.táblázat).

azoknál a betegeknél, akiknél a medián IC nyugalmi állapotban >89% pred. szignifikánsan magasabb FEV1, IC / TLC nyugalmi állapotban és TLC volt, míg az IC csökkenése nyugalmi állapotból a maximális testmozgáshoz képest -190 630 ml volt, nem volt szignifikáns az IC 89% előtti értékéhez képest. nyugalmi állapotban (XHAMIC, p = 0,07). A BMI és a funkcionális és hemodinamikai paraméterek nem különböztek egymástól (1.táblázat).

túlélési analízis

a betegeket legfeljebb 74 hónapon keresztül követték nyomon, amelynek során 8 beteg halt meg. A teljes 1, 3 és 5 éves túlélési idő sorrendben 96,0, 91,3 és 84,7% volt. Összehasonlításképpen, azoknál a betegeknél, akik meghaltak, szignifikánsan csökkent a testmozgási kapacitás, csökkent 6mwd, VO2 csúcs és csúcs inkrementális ciklus munkaarány (Wpeak), azonban nem volt különbség az IC-ben, a tüdőfunkcióban és a hemodinamikai paraméterekben (3.táblázat).

amikor a medián dichotomizálódott, a Kaplan-Meier túlélési diagramok szignifikánsan jobb 5 éves túlélést mutattak azoknál a betegeknél, akiknek IC-je nyugalomban van, 89% pred. összehasonlítva azokkal, akiknél alacsonyabb az IC nyugalmi állapotban (94,1 vs. 75,1%; log-rang p = 0,036; ábra. 1). Továbbá a nyugalmi állapotban lévő IC-ben szenvedő betegeknél 89% pred., a mortalitás 5-szeresére nőtt, míg a nyugalmi állapotban lévő IC a minden okból bekövetkező mortalitás előrejelzője volt, 5,05 relatív hazárddal (HR) (95%-os konfidencia intervallum, CI, HR 0,97-26,24; p = 0,054). Amikor a COX regressziós modellhez hozzáadták az életkort és a nemet, nyugalmi állapotban a túlélés független előrejelzője maradt (HR 9,06, 95% CI a HR 1,23-66,65 esetén; p = 0,03).

további többváltozós Cox regresszióanalízis, beleértve a PVR-t, a WHO osztályt, a 6MWD-t és a VO2 peak as kovariánsokat, nyugalmi állapotban szignifikánsan összefüggésbe hozta a túléléssel (p = 0,059; HR 8,06, 95% CI a HR 0,92-70,34 esetén).

a Enterprises nem adott hozzá jelentős prognosztikai értéket. A túlélés Kaplan-Meier-diagramjai nem mutattak statisztikai különbséget a XHAMIC – ban, ha -150 ml-en dichotomizálták (ábra. 2). Cox regresszió folytonos változóként (P = 0,665; HR 1,01, 95% CI HR 0,964-1,06 esetén) és dichotomizáláskor (p = 0,65; HR 1.4, 95% CI HR esetén 0, 33-6, 07) egyik sem mutatott prediktív erőt. Ezenkívül a nyugalmi állapotban lévő IC / TLC nem mutatott szignifikáns prognosztikai értéket (az adatok nem jelennek meg). Nem mutattak különbséget az IC, IC/TLC nyugalmi állapotban és a DICHOTOMIZÁLT vagy folyamatos kovariáns analízis során észlelt klinikai rosszabbodás tekintetében (az adatok nem jelennek meg).

megbeszélés

PAH-ban szenvedő betegeknél a megváltozott légzési mintázat nyugalmi állapotban kissé csökkent IC-vel és DH-val a maximális testmozgás során hozzájárulhat a testmozgás intoleranciájához és dyspnoéhez, amint azt a közelmúltban leírták .

a PAH-betegek körülbelül 60% – ánál szubklinikai perifériás légáramlás-elzáródás áll fenn, amely dinamikus légcsapdához vezet, amelyet DH-nak neveznek a maximális testmozgás során . Ebben a tanulmányban az IC-t a CPET során mértük a terápiában-na 6V PAH betegek az IC és a DH prognosztikai tényezőként történő értékelésére.

a vizsgálati csoport PAH-ban (WHO 1) szenvedő betegekből állt, akik többnyire idiopátiás PAH-ban szenvedtek a betegség előrehaladott stádiumában (WHO 2, 7 0, 6). Definíció szerint ezek a betegek nem mutatnak szignifikáns korlátozó vagy obstruktív mintát a tüdőfunkció tesztelésében. Az IC átlagos változása a maximális testmozgás során -104 620 ml volt a teljes vizsgálati populációban. Az IC-mérések megismételhetősége a CPET során a COPD-s betegek DH-jának becslésére korábban kimutatták, és a PAH-betegekre vonatkozó adatok hiánya ellenére feltételezzük, hogy nincs különbség az ismételhetőségben és a megbízhatóságban.

ellentétben Laveneziana et al. , az IC >150 ml szignifikáns csökkenését a PAH betegek 42% – a mutatta ki. Ezt az eltérést módszertani különbségek magyarázzák: míg tanulmányunk a DH-t >150 ml küszöbértéken határozta meg, Laveneziana et al. meghatározott DH, mint az IC bármilyen csökkenése edzés közben. Bár nincsenek validált adatok a DH küszöbértékéről a PAH-betegek esetében, Laveneziana et al. használjon átlagos DH-t -150 660 ml-re a PAH hiperinflációs csoportban, amely szignifikánsan társul a terhelési nehézlégzéssel, ezért feltételeztük, hogy az IC klinikai jelentős csökkenése edzés közben 150 ml, a COPD-ben validált betegeknél . Betegpopulációnkban nem volt szignifikáns különbség a hiperinflatátorok és a nem hiperinflatátorok között a klinikai tüdőfunkció és a hemodinamikai paraméterek tekintetében, ami összhangban van Laveneziana et al. .

PAH-ban szenvedő betegeknél az IC nyugalmi állapotban kismértékben, de jelentősen csökkent az egészséges kontrollokhoz képest . Vizsgálatunkban az IC-ben szenvedő betegek nyugalmi állapotban > 89% pred. erősebb, de nem jelentős csökkenést mutatott az IC-ben edzés közben, összehasonlítva a nyugalmi IC-vel 69% pred. Az IC-vel rendelkező betegek 89% – ban pred. mozgásképességükben tovább korlátozódhatnak, amint azt a nyugalmi állapotban csökkent IC/TLC és a VT terjeszkedésének későbbi korlátozása tükrözi – nemcsak edzés közben, hanem nyugalomban is – a légzési mechanizmusok súlyos károsodását jelzi a betegek ezen alcsoportjában. Feltételezhető, hogy a csökkentett IC a csökkent szellőzés mutatója edzés közben, így befolyásolja a maximális VO2-t, amint azt COPD-s betegeknél javasolták.

fontos, hogy a jelen tanulmány először jelzi, hogy a nyugalmi állapotban lévő IC a PAH-betegek minden okból bekövetkező mortalitásának előrejelzője. Megállapítottuk, hogy az IC-ben szenvedő PAH-betegek nyugalmi állapotban >89% pred. szignifikánsan jobb prognózissal rendelkezett hosszú távon (1, 3 és 5 éves túlélés), mint a kezdeti IC – vel rendelkező betegeknél 69% pred. Kiszámítottuk a túlélés 5% – os növekedését egységenként az IC növekedése nyugalomban. Ezért egy nyugalmi állapotban lévő IC 89% pred. 5-ször magasabb minden okból bekövetkező halálozással jár. Érdekes, hogy a DH-t és a statikus hiperinflációt egyaránt kifejező, nyugalmi állapotban lévő IC/TLC arány nem mutatott prognosztikai szignifikanciát. A korábban közzétett adatokat megerősítve szignifikánsan alacsonyabb VO2 csúcs -, Wpeak-és 6MWD-szinteket figyeltek meg azoknál a betegeknél, akik a követés során meghaltak (3.táblázat).

COPD-ben szenvedő betegeknél az IC/TLC arány és az IC nyugalmi állapotban jól jelentett, minden okra és betegségre jellemző légzőszervi mortalitás prognosztikai paraméterei, valamint a kórházi kezelést igénylő exacerbációk előfordulása.

COPD-ben az IC nyugalmi küszöbértékei 80% pred. a nyugalmi állapotban lévő IC/TLC esetében pedig 25% – ot azonosítottak prognosztikai mutatóként. Az alacsonyabb értékek súlyosabb hiperinflációt jeleznek COPD-s betegeknél, ami ellentétben áll a PAH-betegekkel végzett vizsgálatunkkal, akik magasabb küszöbértéket mutattak be az IC számára nyugalomban .

figyelemre méltó, hogy tudomásunk szerint a COPD-ben jelenleg egyetlen tanulmány sem írja le a dinamikus légcsapdát, amelyet úgy mérnek, mint a prognosztikai tényező.

mit ad ez a megfigyelés a PAH légzési mechanizmusainak megértéséhez? A PAH megváltozott légzési mintázatának oka nyugalmi állapotban csökkent IC-vel és DH-val a szubklinikai perifériás pulmonalis légúti obstrukciónak, valamint súlyos betegség esetén a belégzési és kilégzési izomgyengeségnek tulajdonítható . Ezenkívül a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a nyugalmi állapotban és a testmozgás során a csökkent funkcionális kapacitással járó jelentősen csökkent IC-t is megfigyelték . A PAH-betegekkel összehasonlítva a krónikus szívelégtelenségben a kilégzési áramlás korlátozása még nyugalomban is hiányzott, de a kilégzési áramlás csökkent a testmozgás során. Ezt támasztják alá azok az adatok, amelyek a perifériás kis légúti betegségre utalnak, csökkent FEF50 és FEF25 az egész vizsgálati csoportban, valamint a hiperinflátorok alcsoportjának kifejezettebb, bár statisztikailag nem szignifikáns csökkenése. A PAH-betegek testmozgási intoleranciájának fő korlátozása azonban a károsodott pulmonalis hemodinamikának köszönhető, míg a nyugalmi állapotban lévő DH vagy a csökkent IC csak további hozzájáruló tényezők.

prospektív Vizsgálatunk nem bizonyította a DH hosszú távú következményeit a klinikai rosszabbodásig eltelt idő és a teljes túlélés tekintetében. Csak a megváltozott légzési minta, amelyet az IC nyugalomban mutatott, hatással van a teljes túlélésre. Az IC nyugalmi állapotban prognosztikai tényezőként való hasznossága ezért valószínűleg kicsi, és valószínűleg a PAH-ban szenvedő betegek egy alcsoportját tükrözi, akiknél a betegség általános előrehaladott állapota miatt légszomj áll fenn. A betegek ezen alcsoportja a CPET segítségével könnyen azonosítható az IC manőverek mérésével nyugalomban és maximális edzés közben. Bár nem szignifikáns, a nyugalmi állapotban lévő IC-vel rendelkező PAH-betegek 89% – a pred. a pulmonalis hemodinamika és a funkcionális állapot további károsodását mutatják. Az IC további mérése nyugalmi állapotban a CPET során könnyen azonosíthatja a veszélyeztetett PAH-betegeket a CPET-ből származó már megállapított prognosztikai tényezők mellett.

ennek a tanulmánynak a korlátai közé tartozik a kis betegpopuláció egyetlen központban végzett vizsgálatban, a szelekciós elfogultság, amelyet a jobb hosszú távú túlélés tárt fel kiválasztott vizsgálati csoportunkban, és túl kevés eset a kohorszunkban többváltozós elemzés elvégzéséhez. A vizsgálati csoport kis mérete miatt nem tudtunk különbséget tenni a PH-val összefüggő és a nem PH-val összefüggő halálesetek között. Mivel ennek a kohorsznak csak 8 betege halt meg, a Vevő által működtetett jellemző görbe elemzésnek nagyon alacsony volt a statisztikai ereje; ezért adataink megerősítése a nagyobb betegcsoportokban végzett jövőbeli elemzésekkel kötelező.

összegzésképpen ez az első vizsgálat, amely az IC-t prognosztikai tényezőként értékeli PAH betegek. Az IC nyugalmi állapotban prognosztikai szignifikanciát mutatott a PAH-betegek egy alcsoportjában, ahol a túlélés 5% – kal nőtt az IC 1% – os növekedése mellett, míg a DH nem szolgált prognosztikai tényezőként. A DH mint a halálozás független előrejelzőjének értékeléséhez a jövőbeni vizsgálatok nagyobb betegcsoportokban indokoltak.

pénzügyi Közzététel és összeférhetetlenség

minden szerző arról számol be, hogy nem áll fenn potenciális összeférhetetlenség olyan vállalatokkal/szervezetekkel, amelyek termékeit vagy szolgáltatásait ebben a cikkben tárgyaljuk.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

szerzői jog / kábítószer-adagolás / jogi nyilatkozat

szerzői jog: Minden jog fenntartva. A kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, reprodukálható vagy felhasználható bármilyen formában vagy eszközzel, elektronikus vagy mechanikus, beleértve a fénymásolást is, felvétel, mikrokópia, vagy bármilyen információtároló és visszakereső rendszerrel, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
gyógyszeradagolás: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a gyógyszerkiválasztás és az ebben a szövegben meghatározott adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati szabályozások változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos folyamatos információáramlásra, az olvasót arra kérjük, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját a javallatok és az adagolás bármilyen változása, valamint a további figyelmeztetések és óvintézkedések szempontjából. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztő(k) é. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben említett ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő személyi vagy vagyoni károkért.