a cisztoszkópia és a hidrodisztentió szerepe az interstitialis cystitis/húgyhólyag fájdalom szindróma diagnosztizálásában

Bevezetés

talán a “zavartság” az interstitialis cystitis/húgyhólyag fájdalom szindróma (IC/BPS) kapcsán az orvosi szakirodalom egyik leggyakrabban ismételt szava. Bizonytalan a meghatározása, bizonytalan az etiológiája, nincs konszenzus a diagnózissal kapcsolatban, és sok kérdés merül fel a kezelésével kapcsolatban. Ebben az állandó vitában, mi a szerepe a hólyag hidrodisztentiójának (HD)? Mely elemek vezetnek minket a diagnózishoz? Miért zavar minket néha ez? Mit kell figyelembe venni az eredmények értékelésekor? Mi a terápiás értéke? Biztonságos?

a javallatok

a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) megállapította a glomerulációk vagy Hunner fekélyeinek megállapításait a cisztoszkópiában HD-vel, mint az intesrtitialis cystitis (IC) diagnosztikai kritériumait (1).

2008 óta az Európai interstitialis Cystitis tanulmányi Társaság (ESSIC) megállapítja a diagnózist a krónikus (> 6 hónap) kismedencei fájdalom, nyomás vagy kellemetlen érzés alapján, amelyet a húgyhólyaghoz kapcsolódónak érzékelnek, legalább egy másik húgyúti tünettel együtt, például tartós ürítési késztetéssel vagy a vizelet gyakoriságával, és összeállítja az összetéveszthető betegségek listáját, amelyeket ki kell zárni. Ez azt jelzi, hogy a cisztoszkópia gyakorlata érzéstelenítés alatt HD-vel, esetleges biopsziával diagnosztikai előfeltétel. Azt is javasolja, hogy a megállapítások alapján osztályozzák (2). Az Európai Urológiai Szövetség a krónikus kismedencei fájdalomra vonatkozó iránymutatásaiban egyetért ezekkel a diagnosztikai kritériumokkal és a HD indikációval (3). A japán interstitialis Cystitis Társasága, amelyet a japán Urológiai Szövetség jóváhagyott az IC diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó irányelveiben, megállapítja, hogy az alsó húgyúti tünetek jelenléte és a zavaró betegségek kizárása mellett a Hunner fekélyének és / vagy a húgyhólyag nyálkahártya vérzésének jelenlétét a túlduzzanat után bizonyítani kell (4). Hasonlóképpen, ezeket a diagnosztikai kritériumokat, amelyek ugyanazokat a cisztoszkópos eredményeket tartalmazzák, egy kelet-ázsiai szakértői csoport javasolja (5). Ezenkívül az inkontinencia nemzetközi konzultációjának húgyhólyag fájdalom szindróma Bizottsága támogatja az ESSIC meghatározását, és javasolja a megállapítások cisztoszkópiával történő osztályozását, de megállapítja, hogy gyümölcsözőbb a széles körű klinikai diagnózis felállítása, más betegségek tünetei és kizárása alapján, majd a betegek urodinamikai, cisztoszkópos, szövettani és egyéb vizsgálatokkal történő rétegződése ezen eredmények jelentősége alapján a kezelés eredményei és a betegség prognózisa, bár a rendellenesség fenotípusának jelenlegi erőfeszítései a betegség jelenléte vagy hiánya miatt a kapcsolódó szindrómák és betegségek is hasznosnak bizonyulhatnak ugyanúgy (6). A közelmúltban az Amerikai Urológiai Szövetség (Aua) iránymutatásai az IC/BPS diagnózisáról és kezeléséről megerősítik a diagnózis alapos klinikai megközelítésének fontosságát, és megkérdőjelezik a cisztoszkópiát kétes vagy összetett esetekben, és nem javasolják a HD-t rutinként az IC/BPS diagnózisának megállapításához (7).

a technikáról

a NIDDK kritériumai szerint a HD-t anesztézia alatt, 80-100 cmH2O nyomáson kell végezni, 1-2 percig, legfeljebb 2 alkalommal. Pozitívnak kell tekinteni Hunner fekélyeit vagy glomerulációit, amelyeknek legalább három kvadránsban diffúznak kell lenniük, kvadránsonként tíz glomerulációval, és ezek a léziók nem lehetnek a cisztoszkóp útjában (1).

2004-ben Nordling et al. a húgyhólyag HD technikájának részletes magyarázatát végezte. A szerzők merev cisztoszkóp alkalmazását javasolják glicin oldat alkalmazásával, hogy lehetővé tegyék a véralvadást biopsziák után. Az infúzió magasságának 80 cm-rel a szeméremszimfízis felett kell lennie, és szükség esetén a digitális záron keresztül el kell kerülni a húgycső elvesztését. A húgyhólyagot addig töltjük, amíg az infúzió le nem csöpög, majd a puffadást 3 percig fenntartjuk maximális kapacitással, majd elkezdjük üríteni. Az infúzió és az ürítés során a húgyhólyag falában jellemző kóros leleteket keresnek. Ezután egy második töltést végzünk. A második töltés során a maximális kapacitás nem érhető el a léziók és a biopszia látásának optimalizálása érdekében. Az eredményeket öt osztályba sorolják: normál (0), petechiák legalább két kvadránsban (I), nagy submucosalis vérzés (II), diffúz globális submucosalis vérzés (III) vagy nyálkahártya-zavar vérzéssel vagy anélkül (IV), a hólyag öt területének (elülső, hátsó, oldalsó bal és jobb, valamint alsó) vizsgálata (8) (1.ábra).

1. ábra jellemzően submucosalis vérzés a húgyhólyag hidrodisztenciója után (II.fokozat Nordling et al. osztályozás).

ezekben az években Turner és Stewart az Egyesült Királyság 244 urológusa által kitöltött kérdőív alapján készített felülvizsgálatot, és arra a következtetésre jutottak, hogy nagy a variabilitás a puffadás ideje (1-20 perc), a HD elvégzésének száma, a töltéshez használt nyomás és a húgyhólyag kapacitásának mérési módja. Javasolnak egy HD protokollt, amely azt javasolja, hogy a folyadékzsákot 100 cm-rel a pubis symphysis felett helyezzük el, és a húgyhólyag 1 percig, az eljárást legfeljebb 5 alkalommal ismételjük meg anélkül, hogy meghaladnánk az 1000 mL infúziót, mérve a hólyag kapacitását a kezdeti és az utolsó puffadásnál (9).

az évek múlása ellenére azonban nincs szabványos műszaki protokoll. Megfigyelhető, hogy a HDs diagnosztikai vagy terápiás célokra továbbra is változó (10,11). Az ESSIC és az EAU Irányelvek (2,3) nem említették a technikát, és az AUA irányelvek azt sugallják, hogy terápiás célokra történő alkalmazás esetén altatásban, alacsony nyomáson (60-80 cmH2O) és kevesebb, mint 10 percig (7) kell végezni.

a japán irányelvek azt sugallják, hogy a HD-t T6 szintű ágyéki érzéstelenítéssel kell elvégezni (kerülje a T4 szint feletti érzéstelenítést) 80 cmH2O nyomással, és ha az infúziós térfogat elérte a 800-1000 mL-t, mielőtt elérte a 80 cmH2O-t, hagyja abba a töltést. A feltöltés után a nyomást “néhány percig” kell tartani, majd a nyálkahártya változásainak megfigyelésével ürítse ki a hólyagot. Azt is javasolják az eljárás megismétlését, bár terápiás jelentősége ismeretlen, és egy Foley katétert hagynak egy éjszakán át (4).

az érzéstelenítéssel kapcsolatban az esetek többségében egyetértés van abban, hogy általános vagy gerinces lehet, de epidurális tubus érzéstelenítés alkalmazása az adjuváns HD elvégzésére a következő napon beszámoltak (12). Szintén vannak jelentések a helyi érzéstelenítés biztonságos és hatékony módja a HD-nek, 10 mL lidokain 4% plusz 40 mL sóoldat csepegtetésével 10 perccel az infúzió feltöltése és megszakítása előtt, amikor a vizeletérzés vagy a fájdalom tünetei elviselhetetlenek voltak (13).

úgy gondoljuk, hogy a cisztoszkópos eredmények összehasonlító elemzéséhez a HD után konszenzust kell elérni a végrehajtás módjáról annak meghatározása érdekében, hogy a meglévő technikai változók befolyásolhatják-e az eredményeket.

a megállapítások

Hunner elváltozása a legjellemzőbb megállapítás ennek a patológiának (1), de természetesen nem a leggyakrabban talált. Ezt a sérülést már nem nevezik” fekélynek”, mert azt sugallja, hogy HD nélkül is látható. A Hunner-elváltozás jellegzetes gyulladásos elváltozás, jellegzetes központi törékenységgel, mély szakadást mutat a nyálkahártyán és a submucosán keresztül, amikor a hólyag kitágulása provokálódik (2). Körülírt, vöröses nyálkahártya-területként definiálják, kis erekkel, amelyek egy központi heg felé sugároznak, ehhez a területhez fibrin lerakódás vagy koagulum kapcsolódik (2,14). Ezt az elváltozást azonban az IC/BPS klinikai diagnózisával rendelkező betegek kevesebb mint 10% – ánál azonosítják (11,13,15). Kíváncsi vagyunk, hogy ez az alacsony százalék annak köszönhető-e, hogy az urológusok nehezen azonosítják őket, vagy egyszerűen nincsenek jelen. Ezek az elváltozások könnyebben felismerhetők keskeny sávú képalkotó rendszer alkalmazásával, amely a spektrális jellemzők optikai színelválasztó szűrővel történő módosításán alapul. Ez a fajta cisztoszkópia keskeny hullámhosszú fényt használt, amely azonosítaná az angiogenezis aktív fejlődésével rendelkező területeket (16). A biomarkerek használata szintén hasznos lehet, mint a nitrogén-monoxid (NO) intravezikális párolgásának meghatározása a fekélyes IC-ben szenvedő betegek kimutatására (17). De sajnos ezek a gyakorlatok globálisan nem állnak rendelkezésre, és magas költségekkel járnak.

egyéb típusú sérülések, mint a glomerulációk, petechiák, vérzés és ödéma által elismert legtöbb urológus és osztályozták különböző módon, figyelembe véve a sérülés típusát és a százalékos érintett húgyhólyag nyálkahártya (8,15). Ezek a megállapítások ugyanolyan könnyen láthatóak, mint ellentmondásosak, és az ilyen típusú sérülések elemzése vitát válthatott ki a HD hasznosságáról az IC/BPS diagnózisában. Tudjuk, hogy ezek nem specifikusak, és hamis pozitívként figyelték meg őket más olyan patológiákban, amelyek az urothelium krónikus gyulladására utalnak, például lithiasis, jóindulatú prosztata hiperplázia, stressz vizeletinkontinencia (18,19), vagy akár tünetmentes betegek (20).

ezzel szemben gyakori, hogy hamis negatív eredményeket találunk, amelyeket a glomerulációk hiánya vagy a hunner-elváltozások vérzése határoz meg az IC/BPS klinikai diagnózisában szenvedő betegeknél, olyan helyzetben, amely megfelelhet a betegség korai stádiumának (21), de ezt nem bizonyították.

összehasonlítva a refrakter kismedencei fájdalommal és/vagy alsó húgyúti panaszokkal rendelkező betegek HD eredményeit, az eredmények nem azonosítottak statisztikailag szignifikáns különbségeket a distensió utáni objektív leletekben (érzéstelenítő kapacitás, glomerulációk) vagy terápiás előnyök (11). Bár később felvetődött, hogy a korreláció hiánya a korábbi kezelések lehetséges hatásainak is köszönhető (15).

nincs konszenzus a korrelációról (16) és nem a korrelációról (22) a szövettani leletek és a cisztoszkópiában azonosított rendellenességek között. Hasznos lehet az immunhisztokémia alkalmazása az angiogén tényezők jelenlétének meghatározására (23). Más megállapítások, mint például az autonóm válasz növekedése a HD során, amelyet a megnövekedett pulzusszám és vérnyomás határoz meg (24).

ESSIC besorolt IC/BPS cisztoszkópos és szövettani leletek kombinálásával. Pozitívnak fogadja el a 2-3. fokozatú glomerulációkat, Hunner léziókat vagy mindkettőt, és pozitív biopsziás eredményként gyulladásos infiltrációt és/vagy granulációs szövetet és/vagy detrusor mastocytosist és/vagy intrafascicularis fibrosist. Az IC / BPS altípusokat a cisztoszkópos leletekre (1, 2 és 3 a normál, glomerulációkra vagy Hunner-sérülésre), valamint a kórszövettani leletekre (a normál biopsziára, B a nem meggyőző és C a pozitív) egy betű kombinációjával osztályozzák. Ha a cisztoszkópiát vagy biopsziát nem hajtják végre, az X betűt hozzárendeljük (2).

így a HD-vel végzett cisztoszkópia alapvető szerepet játszik a BPS/IC-ben szenvedő betegek osztályozásában (3C altípus vs.egyéb altípusok), mivel a klinikai eredmények és a fájdalom jellemzői nem tudják megjósolni ezt a különbséget (25). Ez a megkülönböztetés fontos lehet a kezdeti életkor, a szövődmények és a terápiás válasz szempontjából, ami felveti a kérdést, hogy ugyanaz a betegség-e vagy sem (17,26,27).

a terápiás eredményekről

a HD önmagában inkonzisztens terápiás eredményeket mutatott, a tüneti javulás az esetek 54% – tól > 90% – áig terjed, változó ideig, legfeljebb 6-9 hónapig (11,13,28). Az AUA irányelvei a HD-t harmadik vonalbeli terápiának tekintik (7). Annak ellenére, hogy széles körben alkalmazott gyakorlat, a hasznosságát igazoló minőségi tanulmányok hiánya korlátozott terápiás eszközzé teszi (3). A Hunner elváltozásainak reszekcióval vagy elektrofulgurációval történő kezelése rendkívül hatékony, az esetek 90% – ában javul. Javasolták, hogy a teljes reszekció minimalizálja a véralvadást csökkenti a hólyag kontraktúrájának kockázatát (27,29). Az AUA javasolja a kezelést fulgurációval (lézer, cautery) és/vagy triamcinolon injekcióval (7). A kezelés időtartama változó, hónapoktól évekig terjed, és egyetértés van abban, hogy a sérülés kezelése a kevés hatékony kezelés egyike lenne (29-31). Ezen a ponton a fenotípusok differenciálódása alapvetőnek tűnik, és a cisztoszkópia létfontosságú szerepet tölt be (27,32).

a szövődményekről

végül kevés publikáció beszél a HD szövődményeiről, arra lehet következtetni, hogy ritkák, bár úgy gondolják, hogy ezekről aluljelentés van. A szakirodalomban húgyhólyag-szakadásról, akut pyelonephritisről (33) és egy húgyhólyag-nekrózisról (34) számoltak be.

következtetések

úgy gondoljuk, hogy a cisztoszkópia érzéstelenítés alatt HD-vel az IC/BPS diagnosztikai megközelítésében lehetővé teszi a betegek objektív osztályozását gyakran klinikailag megkülönböztethetetlen. Ennek ellenére prospektív tanulmányokra van szükség, amelyek tisztázzák a klinikával kapcsolatos vitás pontokat és a cisztoszkópos eredményeket. Ennek megértése érdekében elengedhetetlen egy műszaki szabvány elfogadása. Mindez azt jelezné, hogy a különböző fenotípusok azonosítása lenne a sarokköve annak, hogy megpróbáljuk meghatározni az egyes esetekre vonatkozó specifikusabb kezeléseket. Ebben az összefüggésben a HD-vel végzett cisztoszkópia szükséges és mégis pótolhatatlan diagnosztikai és terápiás eszközként jelenik meg.

Köszönetnyilvánítás

Nincs.

lábjegyzet

összeférhetetlenség: a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

1. Wein AJ, hanno PM, Gillenwater JY. Interstitialis cystitis: bevezetés a problémába. Ban ben: Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, et al, szerkesztők. Interstitialis cystitis. London: Springer-Verlag, 1990: 3-15.
2. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnosztikai kritériumok, osztályozás és nómenklatúra fájdalmas hólyag szindróma / interstitialis cystitis: ESSIC javaslat. Eur Urol 2008;53:60-7.
3. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. Irányelvek a krónikus kismedencei fájdalomról. Az éves EAU Kongresszus. Spanyolország, 2015. Elérhető online: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homma Y, Ueda T, Ito T, et al. Japán iránymutatás az interstitialis cystitis diagnosztizálására és kezelésére. Int J Urol 2009;16:4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Klinikai irányelvek interstitialis cystitis és túlérzékeny hólyag szindróma esetén. Int J Urol 2009;16:597-615.
6. Hanno P, Lin a, Nordling J, et al. Hólyagfájdalom szindróma az inkontinencia nemzetközi konzultációjának Bizottsága. Neurourol Urodyn 2010;29: 191-8.
7. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. Amerikai Urológiai Szövetség (AUA) iránymutatása. Az interstitialis cystitis/húgyhólyag fájdalom szindróma diagnosztizálása és kezelése. 2014. Elérhető online: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Nordling J, Anjum FH, Bade JJ, et al. Interstitialis cystitis (IC) gyanúja esetén a betegek elsődleges értékelése. Eur Urol 2004;45: 662-9.
9. Turner KJ, Stewart LH. Hogyan nyúlik a húgyhólyag? Az Egyesült Királyság gyakorlatának felmérése, irodalmi áttekintés és egy standard megközelítés ajánlása. Neurourol Urodyn 2005;24:74-6.
10. El-Hefnawy AS, Makharita MY, Abed a, et al. Az érzéstelenítő hólyag Hidrodisztentiója jobb, mint a Superior Hypogastricus Plexus neurolízis interstitialis Cystitis-húgyhólyag fájdalom szindróma kezelésében: prospektív randomizált vizsgálat. Urológia 2015;85: 1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Előrejelzik-e a beteg tünetei a hidrodisztentió diagnosztikai és/vagy terápiás értékét? Neurourol Urodyn 2005;24: 638-42.
12. Yamada T, Murayama T, Andoh M. adjuváns hidrodisztenzió epidurális érzéstelenítés alatt interstitialis cystitis esetén. Int J Urol 2003;10: 463-8; vita 469.
13. Aihara K, Hirayama a, Tanaka N, et al. Hydrodistension helyi érzéstelenítésben szenvedő betegek gyanúja fájdalmas hólyag szindróma / interstitialis cystitis: biztonságosság, diagnosztikai potenciál és terápiás hatásosság. Int J Urol 2009;16: 947-52.
14. őszi M, Johansson SL, Aldenborg F. krónikus interstitialis cystitis: heterogén szindróma. J Urol 1987;137: 35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN és munkatársai. Kezeletlen interstitialis cystitisben szenvedő betegek tünetei és cystoscopiás leletei. Urológia 2006; 67: 242-5.
16. Ueda T, Nakagava M, Okamura M, et al. Új cisztoszkópos diagnózis interstitialis cystitis / fájdalmas hólyag szindróma esetén keskeny sávú képalkotó rendszer alkalmazásával. Int J Urol 2008;15:1039-43.
17. Logadottir év, Ehren I, őszi M, et al. Az intravesicalis nitrogén-monoxid termelés különbséget tesz a klasszikus és a nem fekélyes interstitialis cystitis között. J Urol 2004;171: 1148-50; vita 50-1.
18. Jiang YH, Kuo HC. A felső húgyúti urolithiasisban szenvedő betegeknél a felső és az alsó húgyutak között Keresztbeszélésre és húgyhólyag-gyulladásra utaló húgyhólyag-Glomerulációk kialakulása Hidrodisztensiót követően. Int J Urol 2014; 21:A14; Abstr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. A cisztoszkópos Hidrodisztencia utáni Glomerulációk patognomonikus jelek az interstitialis Cystitis számára? Int J Urol 2014; 21: A15; Abstr. PO-09.
20. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Cisztoszkópos leletek összhangban interstitialis cystitis normál nők alatt petevezeték lekötésével. J Urol 1998;160: 1663-7.
21. Shear S, Mayer R. glomerulációk kialakulása interstitialis cystitisben szenvedő fiatalabb nőknél. Urológia 2006; 68: 253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Cystoscopiás és szövettani leletek összehasonlítása interstitialis cystitis gyanúja esetén. J Urol 2000;164: 1908-11.
23. Tamaki M, Szaitó R, Ogava O, et al. Az interstitialis cystitisben glomerulációt indukáló lehetséges mechanizmusok: az endoszkópos leletek és az angiogén növekedési faktorok expressziója közötti kapcsolat. J Urol 2004;172: 945-8.
24. Stav K, Lang E, Fanus Z, et al. Autonóm válasz a hólyag hidrodisztentációja során hólyagfájdalom-szindrómában szenvedő betegeknél. J Urol 2012;188: 117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Fájdalom interstitialis cystitisben / hólyagfájdalom szindrómában: különböznek-e a jellemzők a fekélyes és a nem fekélyes altípusokban? Int Urogynecol J 2013;24:1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. A fekélyes és nonulceratív interstitialis cystitis/fájdalmas hólyag szindróma 2 különböző betegségek? Az együttélés körülményeinek vizsgálata. Urológia 2011; 78: 301-8.
27. Őszi M, Peeker R. Klasszikus Interstitialis Cystitis: Nem kapcsolódik a BPS-hez. Curr Hólyag Diszfunkcionális Rep 2015; 10: 95-102.
28. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, et al. Hydrodistention plusz húgyhólyag képzés versus hydrodistention kezelésére interstitialis cystitis. Tajvan J Obstet Gynecol 2012;51: 591-5.
29. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. a fekélyek teljes transzuretrális reszekciója klasszikus interstitialis cystitisben. Int Urogynecol J Medencefenék Diszfunkcionális 2000;11:290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, et al. Hunner fekélyek fulgurációja: hosszú távú klinikai eredmények. J Urol 2012;188: 2238-41.
31. Payne RA, O ‘ Connor RC, Kressin M, et al. Hunner elváltozásainak endoszkópos ablációja interstitialis cystitisben szenvedő betegeknél. Can Urol Assoc J 2009; 3: 473-7.
32. Malykhina a, Hanno P. hogyan fogunk előrelépni a húgyhólyag fájdalom szindróma kezelésében? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014; 33: 625-9.
33. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi k, et al. A húgyhólyag hidrodisztenciója interstitialis cystitisben szenvedő betegeknél — klinikai hatékonyság és összefüggés a húgyhólyag szöveteinek immunhisztokémiai eredményeivel. Hinyokika Kiyo 2006;52: 765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Vesicalis nekrózis a húgyhólyag hidrodisztenziója után interstitialis cystitisben szenvedő betegben. BJU Int 2000; 86: 140-1.