A demencia viselkedési rendellenességei: felismerés és kezelés

farmakológiai kezelés

az “először ne árts” és a “kezdj alacsonyan, menj lassan” axiómák képezik a pszichofarmakológiai kezelés sarokkövét a demenciában szenvedő betegek számára. A célzott viselkedés szekvenciális monoterápiája addig ajánlott, amíg a javulás nem érhető el, a mellékhatások elviselhetetlenné válnak, vagy el nem érik a maximális dózist. Az egy hatóanyagú farmakoterápiával kapcsolatos vizsgálatok közelmúltbeli szisztematikus áttekintése8 megállapította, hogy a tünetek csökkenése mérsékelt, de a kis javulás előnyös lehet a beteg és a gondozó számára. A farmakológiai kezelés célja a leginkább zavaró viselkedés csökkentése, nem felszámolása. A tünetek ellenőrzése a legtöbb betegnél a cél viselkedésének egyértelmű azonosítását igényli (azaz azokat, amelyek a leginkább zavaróak vagy zavarják az ellátást), gondos dózis-titrálást, valamint alternatív vagy kiegészítő szerek megfontolását, ha a viselkedés nem megfelelően kontrollált.

a viselkedés időszakos újraértékelése és a célok újraértékelése a folyamatban lévő irányítási terv részét kell, hogy képezze. A viselkedést egy gondozói interjúval lehet értékelni, amely a viselkedési patológia rövid változatát használja Alzheimer-kór skála (BEHAVEAD) vagy a neuropszichiátriai leltár (NPI-Q).9 bár a BEHAVEAD hasznos speciális klinikákon, nehézkes lehet egy forgalmas alapellátási gyakorlatban. A háziorvosoknak releváns kérdéseket kell feltenniük a problémás viselkedés azonosításához, a viselkedés csökkentésének vagy növekedésének értékeléséhez, a funkcióváltozások észleléséhez és a terápia leggyakoribb káros hatásainak azonosításához. A gyógyszeres kezelés várható hatásait és mellékhatásait, különösen az extrapiramidális diszfunkció és az esések kialakulását, minden irodai látogatás során meg kell beszélni a gondozókkal. Hasznos lehet, ha a gondozók lehetőséget kapnak arra, hogy telefonon megvitassák a problémákat.

számos gyógyszercsoport előnyös lehet a pszichotikus tünetek kezelésében demenciában szenvedő betegeknél (110-29.táblázat). Az atipikus antipszichotikumok a pszichotikus tünetek farmakoterápiájának első vonalbeli ágensei.30 antikonvulzív szerek és acetilkolinészteráz inhibitorok alkalmazása megfontolandó azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak megfelelően a kiindulási szerre.31 A benzodiazepinek hasznosak lehetnek akut agitációs epizódok esetén. Szisztematikus áttekintések8, ezekből az eredményekből 32 került közzétételre, csakúgy, mint a hosszú távú gondozásban részesülő betegek vizsgálatainak áttekintése33.

atipikus antipszichotikumok

az atipikus antipszichotikumok a demenciában szenvedő betegek legalaposabban tanulmányozott gyógyszercsoportja, és a klinikai gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek. Jobban tolerálhatók, mint a tipikus neuroleptikus szerek, kisebb az extrapiramidális szindróma (EPS) kialakulásának kockázata. Ellenjavallatok hiányában, mint például súlyos extrapiramidális diszfunkció (pl., EPS, parkinsonismus), atípusos neuroleptikum adását a legalacsonyabb hatásos dózissal kell kezdeni és hetente titrálni. A tremor, a rigiditás, a dystonia és a dyskinesia a kezelés megkezdésekor jelentős számú betegnél azonosítható, és az atípusos antipszichotikumok alkalmazása súlyosbíthatja, különösen, ha ezeket a szereket nagyobb dózisban alkalmazzák. Az orvosoknak körültekintően kell eljárniuk az adagok növelésekor, és szorosan figyelniük kell a beteget az EPS megjelenése szempontjából. A klinikai vizsgálatok eredményei alapján a 18,26,27 úgy tűnik, hogy a tolerált hatékony dózisok szűk ablaka van. Mindezek a szerek naponta egyszer adhatók be, általában éjszaka, hogy kihasználják nyugtató hatásukat. Két randomizált, kontrollált vizsgálat26, 27 megállapította, hogy a risperidon (Risperdal) hatékony a demencia pszichotikus rendellenességeinek kezelésében. A demenciában szenvedő betegek viselkedési rendellenességeinek kezelésére szolgáló atipikus antipszichotikus szerek 17 placebo-kontrollos vizsgálatának retrospektív elemzése azonban megnövekedett halálozási arányt talált. A legtöbb halálesetet cerebrovascularis események vagy fertőzések okozták. Ez ösztönözte az Egyesült Államokat. A Food and Drug Administration biztonsági figyelmeztetést ad ki az osztály összes ügynöke számára. A kvetiapin (Seroquel) a legkevésbé valószínű gyógyszer ebben az osztályban, hogy fokozza a Parkinson-kórban vagy EPS-ben szenvedő betegek tüneteit. Az olanzapin (Zyprexa) intramuscularis alkalmazását akutan izgatott betegeknél vizsgálták, kedvező válaszokkal összehasonlítva a placebót és lorazepámot (Ativan) kapó betegekkel.34 amint a tünetek elfogadhatóan kontrollálhatók, a gyógyszerek “szükség szerinti” alapon történő használatát el kell kerülni. Az aberrált viselkedés javulása gyakran gyorsabban és ezen szerek alacsonyabb dózisánál jelentkezik, mint a pszichotikus tünetek csökkenése. Bár a gyógyszeres kezelésre adott válasz szerény lehet, jelentősen javíthatja a betegek és gondozóik életminőségét.

tipikus antipszichotikumok

bár a haloperidol (Haldol) használata nem ajánlott a hosszú távú gondozási intézményekben, széles körben használják a delírium és az akut agitáció kezelésére más körülmények között. A haloperidolt elfogadható mellékhatásokkal alkalmazták a demencia viselkedési rendellenességeinek kezelésében. Ha alkalmazzák, alacsony dózisban és rövid ideig (általában napokig) kell felírni, majd a beteget át kell állítani egy másik szerre, például egy atipikus antipszichotikumra.

a demenciában szenvedő idős betegek agitációjára adott antipszichotikus kezeléssel végzett régebbi vizsgálatok meta-analízise35 arra utal, hogy a klinikai válaszban nincs egyértelmű különbség. A mellékhatások (elsősorban a hosszan tartó merevség) azonban korlátozzák a haloperidol alkalmazását. Ez egyike azon kevés gyógyszereknek, amelyek nem játszanak szerepet az idősebb felnőttek esésének kockázatában, de ez a hatás a betegmobilitás jelentős károsodásának vagy más szerekre nem reagáló betegeknél történő alkalmazásának eredménye lehet.36

antikonvulzív szerek

antikonvulzív szereket általában akkor alkalmaznak, amikor a pszichotikus viselkedés agresszív viselkedést eredményez. A növekvő bizonyítékok alátámasztják a divalproex (Depakote) vagy a karbamazepin (Tegretol) alkalmazását. Ezeket a gyógyszereket második vonalbeli szerekként ajánljuk olyan betegeknél, akik nem reagálnak megfelelően az antipszichotikus szerekre. Több kicsi,viszonylag rövid távú vizsgálat16, 17 bizonyítottan hatásos és jól tolerálható antikonvulzív. A gyakorlatban azonban a mellékhatások, a Gyógyszerkölcsönhatások és a szűk terápiás ablak korlátozhatja a karbamazepin alkalmazását. Az adatok arra utalnak, hogy a divalproex-et szedő betegek az idő múlásával stabil dózis mellett folytatták a tüneti javulást, bár ez a hatás tükrözheti a viselkedési rendellenességek természetes történetét. A szedáció ezeknek a szereknek a gyakori mellékhatása, és korlátozhatja azok használatát. A gabapentinre (Neurontin) vonatkozó adatok többsége anekdotikus volt.

acetilkolinészteráz inhibitorok

az acetilkolinészteráz inhibitorok, mint például a donepezil (Aricept), a galantamin (Razadyne: korábban Reminyl) és a rivasztigmin (Exelon) a demenciában szenvedő betegek problémás viselkedésének csökkenésével jártak. Ezeket a gyógyszereket azonban nem szabad első vonalbeli szereknek tekinteni a pszichózis kezelésében, hanem inkább kiegészítő kezelésnek. Az acetilkolinészteráz inhibitorokat szedő betegek kognitív funkciójának elsődleges végpontjaira vonatkozó adatok következetesen késleltetik az intézményesítést, ami tükrözheti a viselkedés javulását, a viselkedési tünetek megjelenésének késését vagy a funkció megtartását. Bár a válaszok szerények, még a kis nyereség vagy a tünetek stabilizálása is csökkentheti a betegek és gondozóik terheit.

antidepresszánsok

a pszichotikus vonásokkal járó depresszió és a demencia pszichotikus tünetei közötti különbségtétel problémás lehet, különösen azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében depresszió vagy kiemelkedő negatív tünetek szerepelnek. A kis sorozatos eredmények arra utalnak, hogy a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók18 és a trazodon (Desyrel)28 alkalmazása hatékony lehet, és megfontolható egyes betegeknél.

szorongásoldók

a benzodiazepineket nem szabad első vonalbeli terápiának tekinteni a demencia krónikus viselkedési rendellenességeinek kezelésére, még a kiemelkedő szorongásban szenvedő betegeknél sem. A közösségi felmérések azonban azt mutatják, hogy ezeket a gyógyszereket általában ezekben a betegekben használják.21 egyetlen publikált tanulmány sem támasztja alá a benzodiazepinek rutinszerű alkalmazását a demencia pszichotikus tüneteinek kezelésére. A krónikus benzodiazepin-használat ronthatja a viselkedési rendellenességet ezeknek a gyógyszereknek az amnesztikus és gátló hatása miatt. A klinikai gyakorlatban a benzodiazepin alkalmazását az átirányításra vagy más szerekre nem reagáló akut tünetek kezelésére kell korlátozni.30 a rövid hatású benzodiazepin azonnali szedatív hatással hasznos lehet A gondozó vagy az ápoló intézmény felhatalmazására olyan akut agitációs epizód alatt, amely nem reagál a csapadék megnyugtatására vagy eltávolítására. A rövid hatású benzodiazepineket abba kell hagyni, miután a tüneteket más szerekkel kontrollálták. Rövid felezési idejű, aktív metabolitokat nem tartalmazó benzodiazepinek alkalmazása javasolt, és a gyógyszerkölcsönhatás lehetősége csekély.

kezelhetetlen tünetekkel rendelkező betegeknél kórházi kezelésre lehet szükség geriátriai pszichiátriai egységben, ha rendelkezésre áll. A Lewy-testbetegségben szenvedő betegek, akik gyakran hallucinációkkal járnak, különösen ellenállóak lehetnek a neuroleptikumokkal szemben, és súlyosbodhatnak, ha ezeket a szereket kezelik. A viselkedési problémák dinamikusak és változóak, és spontán módon megoldódhatnak. A céltünetek javulása esetén az adag csökkentése vagy a hatóanyagok eliminációja megfelelő. Hosszú távú gondozás esetén a gyógyszeres kezelés fokozatos csökkentése könnyebben nyomon követhető, és gyakran a konzultáló gyógyszerész kéri. Bár a beteg viselkedése idővel változhat, egyetlen adat sem támasztja alá azt az elképzelést, hogy a szűkülő gyógyszerek kontrollálhatatlan tünetek megjelenéséhez vezetnek.

további kutatásokra van szükség a demenciával járó viselkedési problémák és pszichózis farmakológiai kezelésével kapcsolatban. Közösségi alapú klinikai vizsgálatok lépésenkénti, többszörös szerekkel a tervezés erősebb alapot nyújt az ajánlásokhoz és a farmakológiai beavatkozások hatásának jobb megértéséhez ezeknél a betegeknél.