a diafragmatikus plikáció hosszú távú eredményei egyoldalú membránbénulásban szenvedő felnőtteknél

ebben a hosszú távú nyomon követési vizsgálatban átlagosan 5,4 (4-7) éves diafragmatikus plikáció eredményét értékeltük tüneti egyoldalú diafragmatikus bénulásban szenvedő felnőtteknél. Megállapítottuk, hogy az egyoldalú membránbénulás diafragmatikus plikációja kiterjeszti az atelektatikus tüdőt, javítja a légzőszervi és emésztési tüneteket, valamint az életminőséget hosszú távon.

tüneti egyoldalú diafragmatikus bénulás felnőtt betegeknél nem gyakori, de súlyosan fogyatékos klinikai probléma. A diafragma bénulás diagnózisa akkor javasolt, ha a mellkas röntgen emelt diaphgramot mutat, és ezt fluoroszkópiával, ultrahangvizsgálattal, spirális CT-vel, Mellkas MRI-vel és leghatározottabban elektromiogrammal (EMG) stimulálják. A differantiális diagnózishoz spirális CT-t alkalmaznak különösen a mellkas rosszindulatú daganatainak kiküszöbölésére, a fiberoptikus bronchoszkópiát pedig az atelectasis okozta endobronchialis patológiák meghatározására. Különösen a multislice CT értékes eszköz a szubdiafragmatikus terület, valamint a rekeszizom repedése és/vagy a posztraumás membránbénulással járó herniáció értékelésére . Az egyoldalú membránbénulás diagnózisa idősebb betegeknél és posztoperatív esetekben hiányozhat. Sőt, a diagnózis gyakran késik, kivéve, ha traumát vagy kardiotoracikus műtétet követ. Manapság a membránfunkció ultrahangos értékelése érzékeny, biztonságos és nem invazív módszer sugárterhelés nélkül, és felváltotta a radioszkópia és az EMG használatát . A diafragma paralízis etiológiáját általában a betegek kórtörténete és korábbi mellkasröntgenje alapján határozzák meg.

a betegség gondos értékelése kötelező a műtéti korrekció előtt, hogy megkülönböztesse a légzőszervi tünetekhez vezető egyéb lehetséges okokat. A diafragma paralízis diagnózisát követően műtéti kezelés javasolt a paranchymás tüdőbetegség, a krónikus szívelégtelenség és a neoplasztikus etiológia kizárása után; és ha a tüdő tünetei a tüdőfertőzés kezelése, a fizikoterápia és a testtömeg-szabályozás ellenére továbbra is fennállnak. A felesleges műtétek megelőzése érdekében a betegeket megfelelően kell kiválasztani a plikációs műtéthez. Terhelési nehézlégzés elég súlyos ahhoz, hogy rontja az egyszerű napi tevékenységet a műtét leggyakoribb indikációja.(1) a műtét időzítése azonban még mindig vitatott. Egyes szerzők 3-6 hónapos időszak után javasolják a plikációt, míg mások hosszabb várakozási időt javasolnak, előre jelezve a lehetséges spontán gyógyulást, különösen a szívműtét miatti membránbénulás esetén . Summerhill et al. számolt be, hogy 11 16 beteg (69%) funkcionálisan felépült rekeszizom bénulás és az idő a spontán gyógyulás mozgott 5-25 hónap (átlagosan 14,9 6,1 hónap) . Mouroux et al. javasoljuk, hogy várjon 18-24 hónapot a plikációs műtét előtt a rekeszizom bénulása és egyenletessége miatt, ami nem objektív kritérium .

a plikáció átlagos ideje 32,9 hónap volt sorozatunkban. Ez a viszonylag hosszú időtartam a legtöbb beteg késői diagnózisának és a klinikánkra történő késői beutalásának volt köszönhető, nem pedig a műtét hosszú várakozási idejének.

klinikai tapasztalataink szerint a várakozási időnek a bénulás etiológiájától függően legalább 12 hónapnak kell lennie.

a standard thoracotomiával történő Plikáció a leggyakrabban alkalmazott műtéti technika a rekeszizom bénulásában. Alacsony morbiditással és mortalitással jár. Graham et al. thoracotomiát alkalmazó 17 beteget kezeltek, és azt mutatták, hogy a funkcionális javulás még a hosszú távú követés során is jelen volt . Higgs et al. azt is jelentették, hogy a diafragmatikus plikáció hatékony kezelés hosszú távú egyoldalú diafragmatikus bénulás esetén, és a spirometria eredményeinek javulását mutatta hosszú távú, legfeljebb 14 éves időszakban . Hasonló eredményekről számolt be Ribet és Linder is .

a jelenlegi vizsgálatban előnyben részesített műtéti technikának számos előnye van. A megbénult membrán szinte mindig vékony, ezért nehéz elkerülni a hasi szervek sérülését közvetlenül e vékony szerkezet alatt. Ez a műtéti technika extratigtness-t és feszültséget is biztosít a membrán számára azáltal, hogy erősen varrja a petyhüdt membrán legalacsonyabb határát. A standard thoracotomia lehetővé teszi a sebész számára, hogy teljesen megérintse a membránt. A membrán bemetszését és az alatta lévő szervek vizsgálatát követően a varrási eljárás könnyebbé válik egy meghúzott membránnal. A bénult membrán erős és feszült plikációja a legfontosabb tényező a kedvező hosszú távú műtéti eredmény biztosításához. Tapasztalataink azt mutatták, hogy ennek a technikának az egyetlen korlátja a szeroszangvinikus vízelvezetés és a mellkascső eltávolítása a 3. napon (2-9) átlagosan. Ez a helyzet a membrán bemetszése és a nyirokkeringés károsodása által okozott trauma következménye lehet. A membrán bemetszési területének avascularisnak kell lennie neuronok nélkül, amelyek a legvékonyabb atrófiás szerkezettel könnyen felismerhetők.

diafragmatikus plikáció video-asissted thoracoscopic műtéttel (VATS) Freeman et al. egy tanulmányban, amely kimutatta, hogy minden olyan beteg, akinél a HEMIDIAPHRAGM a VATS-on keresztül javult a dyspnea és a spirometriai értékek hosszú távon . Azonban még mindig kevés adat áll rendelkezésre a VATS technika előnyeiről és hátrányairól. Jelen tanulmányban nem végeztünk PLIKÁCIÓT kádakkal. A kádakkal kapcsolatos közelmúltbeli tapasztalataink azt mutatták, hogy nehéz a kellően feszült membrán megszerzése VATS technikával. Másrészt a membránt nem szabad túlzottan meghúzni, mert ez megakadályozza az alsó mellkas falának tágulását, hogy megakadályozza az inspiráció korlátozását.

a frenikus ideg diszfunkció előfordulása felnőtteknél a koszorúér átoltása után 10-60% volt . Katz és munkatársai. kimutatta, hogy a betegek 80% – a spontán gyógyult 1 év alatt . Kuniyoshi azonban et al. azt javasolta, hogy a szívkoszorúér okozta membránbénulásban szenvedő betegek egyik indikációja a műtéttel nehéz elválasztani a mechanikus szellőztetéstől . Kuniyoshi et al. arról is beszámoltak, hogy a plikáció hatékony és biztonságos módszer a rekeszizom bénulására a nyílt szívműtét miatt felnőtteknél, mint gyermekeknél . Vizsgálatunkban a plikációt 3 olyan betegnél végeztük, akiknél a szívkoszorúér okozta membránbénulás pass műtéttel történt. Ebben a 3 betegben a belső emlő artériát by pass műtéten alkalmazták, és a dyspnoe időtartama több mint 15 hónap volt.

diafragmatikus bénulás a szívkoszorúér után passzolt oltással felnőtt betegeknél általában a helyi hűtésnek tulajdonítják . A helyi hűtést azonban jelenleg nem alkalmazzák, ami csökkentette a membránbénulás gyakoriságát. A szívkoszorúér utáni membránbénulás egyik lehetséges oka a passzolt oltás a belső emlő artéria betakarítása. Kimutatták, hogy a frenikus ideg a betegek 54% – ánál keresztezi a belső emlő artériát az elülső mellkasi falon, a betegek 14% – ánál pedig a hátsó mellkasi falon . Ezenkívül a pericardiofrenic artéria az esetek 89% – ában a belső emlő artériából származik . A belső emlő artéria elektroknife általi termikus sérülése esetén a frenikus ideg ischaemiássá válhat. A műtéti technika mellett a cukorbetegséget és az idősebb kort a membránbénulás lehetséges kockázati tényezőinek tekintik .

jelen vizsgálatban MRC/ATS dyspnea skálát alkalmaztak a rekeszizom plikációjának a tünetekre gyakorolt szubjektív hatásának értékelésére. A Dyspnea pontszámot először Higgs et al. Az MRC és az ATS dyspnoe pontozási rendszerek jelenleg a leggyakrabban használt dyspnea értékelési eszközök . Ezek a rendszerek a látszólagos dyspnea értékelésén alapulnak 5 különböző súlyossági állítás alapján. Míg Simansky et al. használt ATS dyspnea pontozási rendszer, Freeman et al. használt MRC rendszer; és mindkét tanulmány arról számolt be, hogy a dyspnea hosszú távon javult a plikációs műtét után, és a betegek többsége visszatért a munkájához . Versteegh et al. laterális thoracotomiát végzett 15 egyoldalú diafragma paralízisben szenvedő betegnél, és megállapította, hogy minden beteg szubjektív és objektív javulást mutatott . Azonban a preoperatív időszakban a kiindulási dyspnoe indexet, a posztoperatív időszakban pedig az átmeneti dyspnoe indexet használták, ahogyan azt Witek és Mahler leírta . Ezek az indexek értékelik a funkcionális károsodás mértékét a nehézlégzést kiváltó feladathoz, valamint az ehhez a feladathoz kapcsolódó erőfeszítés nagyságát. De ezek az indexek nem könnyű megérteni, és azok alkalmazása nehezebb, így nem praktikus használni a rutin.

sorozatunk egyik betege a műtét utáni 60. napon halt meg szepszis és több szervi elégtelenség miatt a lélegeztető tüdőgyulladás következtében, hosszan tartó entubáció után. Ennek a betegnek közepesen súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegsége volt, a testtömeg-index 30 m2/kg volt. Diafragma paralízis krónikus obstruktív tüdőbetegségben és elhízásban szenvedő betegeknél nagy a morbiditás és mortalitás kockázata. Ez a tapasztalat megtanította nekünk, hogy a plikációt nem szabad alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek ejekciós frakciója 40 alatt van, közepesen súlyos vagy súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél, valamint azoknál a betegeknél, akiknek testtömeg-indexe 30 m2 / kg vagy annál magasabb. Annak ellenére, hogy ezeknél a betegeknél plikációt végeztek, hosszú távú intenzív hörgőtágító kezelést és légzési fizioterápiát kell alkalmazni, és a betegeket ösztönözni kell a fogyásra. Versteegh et al. jelentett preoperatív 3 haláleset 22 betegből álló sorozat között, akik plikáción estek át. A halál oka szívroham, súlyos tüdőembólia, veseelégtelenség és jobb szívelégtelenség volt . Pathak és Page a plikáció miatti lépsérülésről számoltak be, amely miatt a membrán bemetszését javasolták az alatta lévő szövetek szabályozására . Phadnis et al. jelentett hasi rekesz szindróma a jobb plikációs műtét után . Azt feltételezik, hogy a beteg hasi rekesz szindróma következtében alakul ki lefelé irányuló májeltolódás és csökkent intraabdominális térfogat. A sebészeti beavatkozással kapcsolatos mortalitásról még nem számoltak be.