a műtéti klipek migrációja a közös epevezetékbe laparoszkópos kolecisztektómia után

absztrakt

a laparoszkópos kolecisztektómia (LC) jelenleg a tüneti epekövek választott kezelése. A kapcsolódó szövődmények közé tartozik az epevezeték sérülése, a megtartott közös epevezeték (CBD) kövek és a sebészeti klipek migrációja. A clip migrációja a CBD-be visszatérő cholangitissel járhat egy ideig. A visszatartott CBD kövek a visszatérő cholangitis másik oka lehetnek. Itt két műtéti klip vándorol a közös epevezetékbe, kevés visszatartott kövekkel az LC után. A betegnek ismételt lázas epizódjai voltak, epigastrium fájdalom, sárgaság és viszketés 3 hónappal az LC után. A májfunkciós tesztek az obstruktív sárgaság jellemzőit tárták fel. A has ultrahangvizsgálata kitágult CBD-t mutatott kevés kővel. Az akut cholangitis miatt sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát végeztek, amely kevés töltési hibát és 2 lineáris fémes sűrűséget mutatott a CBD-ben. Néhány megtartott követ, valamint 2 műtéti klipet sikeresen eltávolítottak a CBD-ből endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiával papillotomia után dormia kosár segítségével. A beteg az eljárást követően drámaian javult.

6017 a szerző(K). Kiadta S. Karger AG, Basel

Bevezetés

az emésztőszervi betegségek közül az egyik leggyakoribb és legdrágább az epekőbetegség. Az epekövek gyakoriak, különösen a nyugati populációban. Az epekövek prevalenciája az Egyesült Államokban a férfiaknál körülbelül 6%, a nőknél pedig 9%. Az idősebb kor, a női nem és az elhízás az epekövek néhány kockázati tényezője. Az epekövek általában nem okoznak tüneteket az őket hordozó emberek többségének életében. Ezeket a köveket mellékes epekőnek nevezik, és akkor azonosítják őket, amikor képalkotó vizsgálatokat végeznek különböző okokból (pl., hasi fájdalom, kismedencei betegség és kóros májfunkciós vizsgálatok értékelése). Ha a személy kövek miatt tüneti lesz, az állapotot epekőbetegségnek nevezik. A nem komplikált epekőbetegség az epeúti kólikával kapcsolatos állapotra utal, komplikációk hiányában. Az epekő betegség szövődményei közé tartozik az akut kolecisztitisz, a choledocholithiasis, az epe pancreatitis.

míg az esetleges epekövekben szenvedő betegek többségénél nem alakulnak ki az epeköveknek tulajdonítható tünetek, körülbelül 15-25% lesz tüneti a 10-15 éves követés során, de kezdeti tüneteik általában nem súlyosak . Azok a betegek, akiknél tünetek jelentkeznek, kezdetben epeúti kólikáról számolnak be, nem pedig az epekő betegség szövődményeivel kapcsolatos tünetekről. Mivel a járulékos epekőbetegséggel kapcsolatos halálozási arány figyelemre méltóan alacsonyabb, mint a kezeléshez kapcsolódó, profilaktikus kolecisztektómia tünetmentes betegeknél nem javallt. Amint a tünetek kialakulnak, hajlamosak megismétlődni, ezáltal növelve az epekő betegség szövődményeinek kockázatát. Ezért a kolecisztektómiát nem szabad késleltetni az epeúti tünetek kialakulása után. Az epekövek választható nem sebészeti kezelése minden tüneti betegnél ajánlott, akik rossz jelöltek a műtétre.

a kolecisztektómia továbbra is az arany standard az epekő betegség kezelésében. Körülbelül 60 000 kolecisztektómiát végeztek az Egyesült Királyságban 2015-ben. Becslések szerint évente 750 000 laparoszkópos kolecisztektómiát (LC) végeznek az Egyesült Államokban (az összes kolecisztektómia körülbelül 90% – a). Az általános súlyos szövődmények aránya továbbra is magasabb, mint a nyílt kolecisztektómiában, annak ellenére, hogy az elmúlt évek során egyre több tapasztalat áll rendelkezésre az eljárással kapcsolatban . A laparoszkópiát jelenleg 3 portos, 4 portos vagy egyportos technikával végzik, bár a jobb felső hasi bemetszésen keresztül is elvégezhető. Mivel a laparoszkópos megközelítés nem igényli a rectus abdominis izom vágását, kevesebb posztoperatív fájdalommal és jó kozmetikai hatással jár. A rövid kórházi tartózkodás, amely csökkentett szabadnapokat eredményez, további előnyök a nyitott kolecisztektómiával szemben. Egy LC művelet során a cisztás csatorna fel van osztva, miután fémes sebészeti klipeket alkalmaztak rajta. Ennek az eljárásnak kevés velejáró szövődménye is van, mint másoknak. Az LC-vel járó súlyos szövődmények közé tartozik az epe szivárgása, az epevezeték sérülése, a vérzés és a bélkárosodás időnként.

a kolecisztektómia egyik szövődménye a műtéti klipek migrációja a közös epevezetékbe (CBD), bár nagyon ritka . A megtartott CBD kő egy másik komplikáció, amelyet gyakran kihagynak az LC előtt. A CBD kövek elsődleges és másodlagos típusokra oszthatók. A leggyakoribb másodlagos kövek az epehólyagban képződnek, majd a CBD-be vándorolnak. A CBD-n belül a De novo-t alkotó elsődleges kövek ritkábban láthatók. A Stasis fontos szerepet játszik az epevezeték kövek kialakulásában, és a szűkület vagy az elzáródás egyéb okai, például idegen testek lehetnek. A vándorolt műtéti klip lehet az egyik idegen test, amely az epevezeték köveinek nidusát biztosítja. A műtéti klipek vándorlása a műtét során történő felhasználásuk óta jól ismert jelenség. De a vándorolt klipekből származó epekövek ritkák. A műtéti klipnek a CBD-be történő migrációját az epekő okaként először 1979-ben ismerték fel nyílt kolecisztektómia után.

mindkét szövődmény (a sebészeti klipek és a megtartott CBD kövek migrációja) könnyen kihagyható. Mindkét szövődmény tünetei lehetnek akut vagy visszatérő cholangitis változó időtartam alatt. A klip migrációjának pontos patofiziológiai folyamata messze nem ismert. Az itt leírt eset mindkét komplikációval jár. Visszatérő cholangitisben szenvedett 3 hónappal az LC után.

esettanulmány

egy 38 éves hölgy ismételt sárgaság-epizódokkal jelentkezett. A sárgaság korábban enyhe volt, a természetben ingadozó, 5-6 napig tartott a története szerint. Magas fokú időszakos láza is volt, közvetlenül a sárgaság előtt. A jobb felső kvadráns hasi fájdalom, amely kevesebb, mint 6 órán át tartott, kísérte a sárgaságot. Minden epizód enyhe viszketéssel társult az egész testben. A beteg panaszkodott ezekre a visszatérő tünetekre az elmúlt 4 hétben. Hányingere és hányása is volt az elmúlt napokban, amikor úgy döntött, hogy orvoshoz fordul. LC-n esett át akut kalkulus kolecisztitisz miatt 4 hónapokkal ezelőtt. Az LC előtt nem volt korábban hasi fájdalom, láz vagy sárgaság. Az ultrahangvizsgálat (USG) közvetlenül azelőtt történt, hogy az LC nem tágult CBD-t mutatott normál LFT-vel. A klinikai vizsgálat dehidrációt és mérsékelt icterust mutatott ki. Azt találták, hogy a hőmérséklete 39,2ccc társult tachycardiával (HR 130/perc). A hasán korábbi LC hegeket észleltek. Markáns érzékenység volt a has jobb felső részén. A laboratóriumi mutatók a következők voltak: WBC 12 100/mL, ALT 112 e/L (normál 41-ig), AST 169 e/L (normál 40-ig), ALP 671 e/L (normál 130-ig) és összbilirubin 9,6 mg/dL (normál 1,2-ig). A szérum amiláz 46 e/L volt (normál 96-ig), a szérum lipáz pedig 28 E/L (normál 51-ig). Az USG kevés disztális CBD kalkulust mutatott kitágult epegyökökkel. Így megerősítették a choledocholithiasis diagnózisát cholangitissel. A beteget intravénás folyadékokra és lázcsillapítókra helyezték fájdalomcsillapítókkal. A széles spektrumú antibiotikumokat azonnal elkezdték. Sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát (ERCP) végeztek. Genny volt látható váladék a papilla. Kis mennyiségű kontrasztot injektáltunk a CBD-be, amely többszörös töltési hibákat mutatott az alsó CBD-ben, 2 lineáris fémsűrűséggel az egyik hibában (1.ábra). Széles papillotómiát végeztünk, és néhány követ, köztük a 2 fémes sebészeti klipet tartalmazó követ eltávolítottunk egy Dormia kosárral (2.ábra). A fájdalom és a láz a műtét után megszűnt, az LFT fokozatos normalizálódásával. A beteget 3 napos kórházi kezelés után engedték ki.

Vita

a CBD kövek hosszú távú előfordulása a kolecisztektómia után körülbelül 10%. A kövek többsége de novo, míg néhány a műtét közvetlen szövődményei miatt alakulhat ki. Varróanyagok vagy fém klipek vándorolhatnak a CBD-be, ahol nidusként működnek a kőképződéshez . Az LC utáni műtéti klip migráció első esetét 1992-ben jelentették . Annak ellenére, hogy világszerte nagyon sok LC-t végeztek, kevesebb mint 100 műtéti klip-migrációról számoltak be az irodalomban.

a klip migrációjának medián ideje általában 2 év, de 11 naptól 20 évig változhat, míg a migrált klipek medián száma 1 (1-6 tartomány) . A klip migrációhoz vezető események pontos sorrendje rosszul ismert. Egy lehetséges kezdeti esemény lehet cisztás csatorna csonk nekrózis. Ennek oka lehet az intraabdominális szervmozgások, ischaemia vagy fertőző szövődmények által kifejtett nyomás . A klip az alacsony ellenállású út felé vándorol (általában a CBD) . A CBD kiálló klipje elősegíti a kőképződést. Idővel az egész klip végül a CBD-be esik, mivel a kő nagyobb lesz. A nyombélfekélyt vagy embóliát okozó klip migrációról is beszámoltak . A klip migrációja miatt kialakult kövek klinikai megjelenése hasonló a nem iatrogén kövekhez. Az ERCP sikerességi aránya ezen szövődmények kezelésében közel 80%. Minimális számú klip alkalmazása megfelelő elhelyezéssel a cisztás csatornától és a CBD csomóponttól távol, vagy felszívódó klipek használata valószínűleg megakadályozhatja a klip migrációjának előfordulását.

ez az eset a kolecisztektómia után megtartott CBD kövek másik fontos kérdését is kiemeli, mivel a CBD-ben több kő volt, kivéve a migrált klipek felett képződött köveket. A váratlan megtartott CBD kő a kolecisztektómia után ritka, de elismert szövődmény, amelynek jelentett előfordulása körülbelül 0,5-2,3%. A tünetmentes CBD kövek gyakorisága a kolecisztektómián átesőknél körülbelül 10% az irodalomban . A rutin szűrési módszerek, azaz. hasi USG és LFT, még mindig hiányzik megtartott CBD kövek sok esetben, mint a jelenlegi. Ezért az asztali kolangiogram vagy az intraoperatív laparoszkópos ultrahang használata a megtartott CBD kövek előfordulásának csökkentésére lehet A jobb megoldás, de a mai napig nincs meggyőző bizonyíték .

következtetés

a Clip migráció és a megtartott CBD kövek az LC Nagyon ritka szövődményei. Ezeket figyelembe kell venni a visszatérő cholangitis differenciáldiagnózisában a kolecisztektómia utáni esetekben. A sikeres kezelés kulcsa az, hogy korán gyanítsuk őket, és ennek megfelelően kezeljük őket.

etikai nyilatkozat

tájékozott beleegyezést kaptak a betegtől a tanulmány közzététele előtt.

közzétételi nyilatkozat

a szerzőnek nincs versengő érdeke, hogy nyilatkozzon.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

Open Access License / Drug dose / Disclaimer

ez a cikk a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Nemzetközi licenc (CC BY-NC) alatt engedélyezett. A kereskedelmi célú felhasználás és terjesztés írásbeli engedélyt igényel. Gyógyszer Adagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a jelen szövegben meghatározott gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati szabályozások változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos folyamatos információáramlásra, az olvasót arra kérjük, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját a javallatok és az adagolás bármilyen változása, valamint a további figyelmeztetések és óvintézkedések szempontjából. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztő(k) é. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben említett ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő személyi vagy vagyoni károkért.