A migrén és a bipoláris zavar összefügg?

az epidemiológiai vizsgálatokban a prevalencia általában 10-15% között van, és a migrén gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál (Silberstein és Lipton, 1993). Úgy gondolják, hogy a neurokémiai zavarok elsősorban a szerotonerg (Silberstein, 1994) és a dopaminerg rendszereket érintik (Hargreaves and Shepheard, 1999). A szerotonerg neuronokra vagy receptorokra ható gyógyszerek migrénes fejfájást válthatnak ki, a migrénes betegek pedig másoknál érzékenyebbek a dopaminerg stimulációra. A családi hemiplegikus migrénben diszfunkcionális neuronális kalciumcsatornákat találtak (Hargreaves and Shepheard, 1999).

migrén és affektív rendellenességek társbetegsége

két vizsgálatban (Fasmer, 2001; Fasmer and Oedegaard, 2002) összesen 102 beteget kérdeztek meg, akiknek 79% – a 18 és 65 év közötti fekvőbeteg volt. Az első vizsgálatban 62 egymást követő, súlyos affektív rendellenességben szenvedő beteget kérdeztünk meg, és megvizsgáltuk a migrén gyakoriságát unipoláris és bipoláris zavarban (BD) szenvedő betegeknél (Fasmer, 2001). A második vizsgálatban további 40 beteget toboroztunk; és a betegek teljes csoportjában (n=102) alaposabban megvizsgáltuk a migrénes betegek klinikai jellemzőit, mint a migrén nélküli betegek (Fasmer and Oedegaard, 2001). Klinikai interjút használtunk a DSM-IV kritériumai alapján, kiegészítve Akiskal affektív temperamentumokra vonatkozó kritériumaival (Akiskal and Akiskal, 1992; Akiskal and Mallya, 1987). Az I. bipoláris rendellenességet (BDI) a DSM-IV szerint diagnosztizálták, míg a bipoláris II rendellenesség (BDII) diszkrét hipomániás epizódokkal vagy affektív temperamentummal (ciklotimikus vagy hipertimikus) rendelkező betegeket ölelt fel súlyos depressziós epizódok. A migrén diagnosztizálására a Nemzetközi Fejfájás Társaság (1988) kritériumait alkalmaztuk.

mindkét vizsgálatban azt találtuk, hogy a migrén gyakori komorbid rendellenesség unipoláris depressziós rendellenességben vagy BD-ben szenvedő betegeknél, amely az egyes betegek körülbelül felét érinti csoport. Az általunk megkérdezett betegek többsége azonban nem mutatott migrénes fejfájást kiemelkedő panaszként, és gyakran a migrén történetét nem jegyezték fel a kórházi nyilvántartásokban. A legérdekesebb megállapítás a BDI-ben és a BDII-ben szenvedő betegek közötti lényeges különbség volt, mivel a migrén egyértelműen gyakoribb a BDII-ben, mint a BDI-csoportban. Második vizsgálatunkban a BDII-ben szenvedő betegek 82% – ánál volt migrén, szemben a BDI-ben szenvedő betegek 27% – ával (ábra). Sok bizonyíték van, beleértve a sajátunkat is, ami arra utal, hogy a BDI-vel és a BDII-vel rendelkező betegek két különböző nosológiai állapotot képviselnek (Coryell, 1996). Eredményeink hasonlóak az Endicott (1989) eredményeihez, akik a súlyos affektív rendellenességekben szenvedő betegek körében a migrén legmagasabb gyakoriságát (51%) találták olyan betegeknél, akiknek jellemzői hasonlóak a BDII-ben szenvedő betegekhez a jelen tanulmányban meghatározottak szerint.

a klinikai jellemzőkkel kapcsolatos legjelentősebb megállapítások Az voltak, hogy a migrénes betegeknél nagyobb volt az affektív temperamentum gyakorisága (47%, szemben a migrénes betegek 22% – ával), és nagyobb volt a szorongásos rendellenességek száma. Nagyobb valószínűséggel szenvedtek pánikbetegségben (51% versus 24%) és agorafóbiában (58% versus 27%), mint a migrén nélküli betegek. A depressziós epizódok során a tünetek hasonlóak voltak, azzal a különbséggel, hogy a migrénes betegek fokozott gyakorisággal számoltak be ingerlékenységről és gyanakvásról.

két epidemiológiai vizsgálatban, az egyik Zürichből, Svájcból (Merikangas et al., 1990) és egy detroiti (Breslau és Davis, 1992), egyértelmű kapcsolatot találtak a migrén és a főbb affektív rendellenességek között (Breslau et al., 1994). A Zürichi tanulmányban a migrénes betegek háromszorosára növelték a bipoláris spektrum rendellenességek egyéves prevalenciáját (9% versus 3%), a mániás epizódok nem szignifikáns növekedését és a major depresszió kétszeres gyakoriságát (15% versus 7%).

bár ezek az eredmények nem hasonlíthatók össze közvetlenül a miénkkel, azt mutatják, hogy a migrén és az affektív rendellenességek összefüggése nem csak egy ilyen kiválasztott csoportban található meg, mint azt tanulmányoztuk. Ezekben az epidemiológiai vizsgálatokban a migrénes embereknél is fokozott volt a szorongásos rendellenességek gyakorisága. Breslau és Davis (1992) tanulmányában a gyakoriság megduplázódott a migrén nélküli emberekhez képest, és az összefüggés különösen erős volt a pánikbetegség esetében, hatszorosára nőtt. Az affektív rendellenességekben szenvedő betegek ezen eredményeivel ellentétben a skizofréniában szenvedő betegek vizsgálata nem talált fokozott migrénes gyakoriságot (Kuritzky et al., 1999).

második vizsgálatunkban az első szorongásos rendellenesség (leggyakrabban specifikus fóbia) kialakulásának kora migrénes betegeknél 15 éves volt. Ez korábban volt, mint a migrén kezdete (21 év), ami ismét korábbi volt, mint az első depressziós epizód kezdete (26 év). Az első hipomániás Epizód 28 éves korban történt (ábra). Ezek az időrendi kapcsolatok összhangban vannak a korábbi tanulmányokkal. A szorongásos rendellenességek magas prevalenciája súlyos affektív rendellenességekben és komorbid migrénben szenvedő betegeknél alátámasztja azt a hipotézist, hogy a migrén, a szorongás és a depresszió között szindrómás kapcsolat van (Merikangas et al., 1990). Hozzátennénk, hogy a bipoláris jellemzőket ennek a szindrómának a részeként kell bevonni, és esetleg a migrén jelenléte felhasználható a főbb affektív rendellenességek különálló alcsoportjának körvonalazására.

mindkét rendellenesség kezelési szempontjai

tudomásunk szerint nincsenek olyan tanulmányok, amelyek kifejezetten megvizsgálták volna a gyógyszeres kezelésre adott válaszokat súlyos affektív rendellenességekben és komorbid migrénben szenvedő betegeknél. A farmakológiai kezelésre vonatkozó iránymutatásoknak ezért a neurológiai szakirodalom adatain kell alapulniuk, kombinálva a major depresszív zavar, a BDII és a pánikbetegség kezelésével kapcsolatos adatokkal.

az antidepresszánsok tekintetében az amitriptilin (Elavil, Endep) az a gyógyszer, amelyet a migrén profilaktikus kezelésében a legjobban tanulmányoztak, és kimutatták, hogy 40% – kal csökkenti a rohamok gyakoriságát. Úgy tűnik, hogy ez a hatás nem kapcsolódik a depresszióra gyakorolt hatásához (Ramadan et al., 1997). A szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók kevésbé hatékonyak, mint az amitriptilin vagy a propanolol (Inderal) (Silberstein, 1998).

nyílt vizsgálatokban a lítium hasznosnak bizonyult néhány migrénes betegnél (Medina and Diamond, 1981), mások azonban a migrén súlyosbodásáról számoltak be lítiummal (Peatfield and Rose, 1981). Úgy tűnik, hogy a karbamazepin (Tegretol) nincs hatással migrénes betegekre (Post and Silberstein, 1994).

számos nyílt és kontrollos tanulmány kimutatta, hogy a valproát (Depakene) profilaktikus hatást fejt ki migrénben, csökkentve a rohamok számát, a fejfájás időtartamát és a fájdalom intenzitását (Silberstein, 1996). A valproát így hatással van a migrénes és komorbid affektív rendellenességekben szenvedő betegek három fő tünetcsoportjára: fejfájás, hangulati instabilitás és pánikrohamok (Freeman et al., 2002).

a migrén akut kezelésében általában triptánokat alkalmaznak, amelyek az érszűkület és a gyulladásos mediátorok csökkent felszabadulásának kombinációjával fejtik ki hatásukat (Blier and Bergeron, 1995). A legrégebbi és legjobban tanulmányozott a sumatriptán (Imitrex). Bár a szumatriptán nyilvánvalóan korlátozott képességgel rendelkezik a vér-agy gát behatolására (Millson et al., 2000), a szerotonin szindrómához hasonló nemkívánatos eseményekbe keveredett, Ha központilag ható szerotonerg gyógyszerekkel kombinálják. A bejelentett esetek száma azonban kicsi, és úgy tűnik, hogy a legtöbb beteg problémamentesen tolerálja ezt a kombinációt (Gardner és Lynd, 1998).

elméletileg lehetséges, hogy a depressziós betegség kockázata növelhető a triptánok, különösen az újabbak, amelyek fokozták a lipofilitást, de ezt nem lehetett megerősíteni egy nemrégiben készült tanulmány a konzultációs arányokról az általános gyakorlatban (Millson et al., 2000).

elismerés

ezt a kutatást Gerda Meyer Nyquist Gulbrandson és Gerdt Meyer Nyquist öröksége támogatta anyagilag.

Akiskal HS, Akiskal K (1992), Ciklotimikus, hipertimikus és depressziós temperamentumok, mint a hangulati rendellenességek szubaffektív változatai. In: American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 11, Tasman A, Riba MB, Szerk. Washington, D. C.: American Psychiatric Press, pp43-62.

Akiskal HS, Mallya G (1987), a “puha” bipoláris spektrum kritériumai: kezelési következmények. Pszichofarmakol Bika 23(1):68-73.

Aurora SK, Welch KM (2000), migrén: az aura képalkotása. Curr Opin Neurol 13(3): 273-276.

Blier P, Bergeron R (1995), a szumatriptán és az antidepresszáns kezelések egyidejű alkalmazásának biztonságossága. J Clin Pszichofarmakol 15(2): 106-109.

Breslau N, Davis GC (1992), migrén, major depresszió és pánikbetegség: fiatal felnőttek prospektív epidemiológiai vizsgálata. Cephalalgia 12(2): 85-90 .

Breslau N, Merikangas K, Bowden CL (1994), migrén és súlyos affektív rendellenességek társbetegsége. Neurológia 44 (10 kiegészítés 7): S17-S22.

Coryell W (1996), bipoláris II rendellenesség: előrehaladási jelentés. J Befolyásolja Disord 41 (3): 159-162.

Davidoff RA (1995), migrén: megnyilvánulások, patogenezis és kezelés. Philadelphia: F. A. Davis.

Endicott NA (1989), a bipolaritás pszichofiziológiai összefüggései.’J Befolyásolja Disord 17(1): 47-56.

Fasmer OB (2001), a migrén prevalenciája bipoláris és unipoláris affektív rendellenességekben szenvedő betegeknél. Cefalalgia 21 (9): 894-899.

Fasmer OB, Oedegaard KJ (2001), súlyos affektív rendellenességekben és komorbid migrénben szenvedő betegek klinikai jellemzői. Biológiai Pszichiátria világlapja 2(3): 149-155.

Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL (2002), a bipoláris és szorongásos rendellenességek komorbiditása: prevalencia, pszichobiológia és kezelési kérdések. J Befolyásolja Disord 68(1): 1-23.

Gardner DM, Lynd LD (1998), Sumatriptan ellenjavallatok és a szerotonin szindróma. Ann Pharmacother 32 (1): 33-38.

Hargreaves RJ, Shepheard SL (1999), a migrén patofiziológiája-új felismerések. Lehet J Neurol Sci 26 (suppl 3): S12-S19.

Nemzetközi Fejfájás Társaság, fejfájás osztályozási bizottság (1988), fejfájás rendellenességek, koponya neuralgiák és arcfájdalom osztályozása és diagnosztikai kritériumai. Cephalalgia 8 (suppl 7): 1-96.

Kuritzky a, Mazeh D, Levi a (1999), fejfájás skizofrén betegeknél: kontrollált vizsgálat. Cephalalgia 19 (8):725-727 .

Medina JL, Diamond S (1981), ciklikus migrén. Arch Neurol 38 (6):343-344.

Merikangas KR, Angst J, Isler H (1990), migrén és pszichopatológia. A fiatal felnőttek Zürichi kohorszvizsgálatának eredményei. Főgen Pszichiátria 47 (9): 849-853.

Millson D, Frischer M, Croft P, Goadsby PJ (2000), fokozott lipofilitású triptánokat használnak a migrén akut kezelésére, amely a depressziós betegség megnövekedett konzultációs arányával jár? Cefalalgia 20(8): 732-737.

Peatfield RC, Rose FC (1981), a migrén súlyosbodása lítiumkezeléssel. Fejfájás 21 (4): 140-142.

Post RM, Silberstein SD (1994), megosztott mechanizmusok az affektív betegségben, epilepsziában és migrénben. Neurológia 44(10 kiegészítés 7): S37-S47.

Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey SJ (1997), migrén profilaktikus gyógyszerek: a hatékonyság, a felhasználás és a költség igazolása. Cephalalgia 17(2): 73-80.

Silberstein SD (1994), szerotonin (5-HT) és migrén. Fejfájás 34(7): 408-417.

Silberstein SD (1996), Divalproex nátrium fejfájásban: irodalmi áttekintés és klinikai irányelvek. Fejfájás 36(9): 547-555.