a petefészek vénás trombózisának diagnózisa és kezelése egészséges egyénben: esettanulmány és irodalmi áttekintés

Vita

Austin 1956-ban írta le az OVT első ismert esetét a szülés utáni környezetben 2. Az OVT számos klinikai kontextusban előfordulhat,de leggyakrabban 4 héttel a szülés után 3. Az esetek kilencven százalékát az elsőben látták 10 napok 4. Az OVT-ről is ismert, hogy kismedencei műtétekkel jár rosszindulatú daganatok esetén 5-7. A Mayo klinikán végzett retrospektív vizsgálat körülbelül 40 OVT-ben szenvedő beteget vizsgált meg, és megállapította, hogy az OVT-esetek 34% – a rosszindulatú daganatokkal, 23% – a PID-vel és 20% – a kismedencei műtétekkel társult 8.

az idiopátiás OVT kizárja az olyan állapotokat, mint a szülés utáni, rosszindulatú daganatok, PID, közelmúltbeli műtétek és minden más, hiperkoagulálható állapotra hajlamosító kockázati tényező. A mai napig csak kilenc idiopátiás OVT-esetről számoltak be.

a jelentett esetek további áttekintése után három betegnél úgy tűnt, hogy kockázati tényezők vannak, mint például a közelmúltbeli terhesség, az orális fogamzásgátló tabletták használata és a közelmúltban kismedencei gyulladásos betegség, amelyet műtét követ. Az egyik esetben a 29 éves nő alacsony dózisú ösztrogén‐progeszteron kombinációs tablettákon volt 2 hónapig az OVT diagnosztizálása előtt. Egy másik esetben, 3 héttel az OVT diagnosztizálása előtt, a beteg kétoldalú laparoszkópos salpingectomián esett át kismedencei gyulladásos betegség miatt. A harmadik esetben a beteg röviddel az OVT előtt szült.

az OVT előfordulása magasabb a jobb petefészek vénájában, az esetek 70-90% – a A jobb oldalon fordul elő, míg 11-14% bilaterális 9. Ez feltehetően a hosszabb hosszúságból és a jobb oldali Kompetens szelepek hiányából származik. A szülés utáni körülmények között az OVT a méh fiziológiás dextrorotációjának és a jobb petefészek véna és az inferior vena cava (IVC) 5 kompressziójának eredménye. Az etiológia hasonló a többi trombotikus eseményhez. A gyermekágyi időszakban az OVT a vénás stasis és a véralvadási faktorok fokozott keringésének eredménye 7.

a tünetek nem specifikusak lehetnek, és magukban foglalhatják a kismedencei fájdalmat, a lázat és a hasi tömeget (ami a nyolc jelentett esetből csak egynél volt megfigyelhető). Az OVT-t általában akkor találják meg, amikor az alsó kvadráns hasi fájdalom egyéb okait keresik 10-13.

a diagnózis ritkasága és nem specifikus megjelenése miatt nagyon magas gyanakvási indexet igényel. A differenciáldiagnózis az alsó hasi fájdalmat okozó állapotok bármelyike lehet. A képalkotó vizsgálatok fontosak a diagnózis megállapításához. Az ultrahang a választott képalkotó vizsgálat, mivel olcsó, sugárzástól mentes és nem igényel kontrasztot. Hátránya, hogy érzékenysége csak 56%, operátorfüggő, a vizualizációt pedig korlátozhatja a bélgáz átfedése 14. Az intravénás kontrasztú CT jobb, 100% – os érzékenységgel és 99% – os specifitással rendelkezik. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) 92% – os érzékenységgel és 100% – os specifitással rendelkezik, de költségesebb, mint a CT 5, 11-13, 15.

a szövődmények, bár ritkák, halálos kimenetelűek lehetnek, és magukban foglalhatják a szeptikus thrombophlebitist, a trombus kiterjesztését az IVC-be és a tüdőembóliát (PE). A PE előfordulási gyakorisága körülbelül 25% a kezeletlen OVT-s betegeknél, a mortalitás pedig körülbelül 4% 2.

az antikoaguláció a kezelés alapja. A heparint és a warfarint hagyományosan használják. A mai napig nincsenek adatok az új orális antikoagulánsok (NOAC) OVT-ben történő alkalmazásának alátámasztására. A NOAC-ok előnyösek a hagyományos warfarinnal és heparinnal szemben. A ritka trombózisokkal kapcsolatos klinikai tapasztalatokat azonban nem vizsgálták teljes mértékben, ezért további vizsgálatokra lesz szükség. Néhány esetjelentés és néhány betegcsoport jó hatékonyságot és biztonságosságot mutatott portális vénás trombózisban és agyi vénás trombózisban szenvedő betegeknél. Ezek az eredmények ígéretesek, és esetleg kiterjeszthetik a noacs alkalmazását más ritka trombózis típusokban. A jövőben azonban több prospektív és nagyobb tanulmányokra van szükség.

az antikoaguláció megkezdése és megfelelő időtartama szintén vita tárgyát képezi. Egyesek azzal érvelnek, hogy a műtéthez kapcsolódó OVT-t véletlenül nem kell antikoagulálni, kivéve, ha szövődményeket észlelnek 16. A szakértők többsége úgy véli, hogy a ritka trombózist úgy kell kezelni, mint az alsó végtag mélyvénás trombózisát (DVT). A DVT-irányelvek alkalmazása ésszerűnek tekinthető, mivel az eredmények összehasonlíthatók 8, 17. Nincsenek végleges iránymutatások az antikoaguláció időtartamára vonatkozóan. Egyes esettanulmányok azt sugallják, hogy a képalkotást 40 vagy 60 nap elteltével meg kell ismételni, és le kell állítani az antikoagulációt, ha a trombus vagy a meszesedés megszűnése észlelhető a nyomon követési képalkotás során.

az antibiotikumokat empirikus kezelésként használják endometritis a szülés utáni környezetben, amikor az OVT lázzal és hasi fájdalommal jár 3, 18.

az okkult rosszindulatú daganatok rutin szűrése nem ajánlott, mivel az okkult rák előfordulása alacsony a vénás tromboembólia (VTE) első epizódjában szenvedő betegek körében 19. A Cochrane szisztematikus áttekintése 2015-ben arra a következtetésre jutott, hogy nincs bizonyíték a túlélési előnyre a rák szűrésében a nem provokált VTE 20 első epizódja után. Az anamnézis alapos vizsgálata és fizikális vizsgálat, majd betegspecifikus képalkotás javasolt. Lehet, hogy a rutin hiperkoagulálható munka nem szükséges, de az idiopátiás OVT összes bejelentett esete negatív eredménnyel járt.

betegünknél idiopátiás OVT-t diagnosztizáltak, mert az OVT fenti hajlamosító tényezőinek egyikét sem találták. Kezdetben alacsony molekulatömegű heparinnal kezdték, majd később orális warfarin terápiára váltották át. A beteg hasi fájdalma nem sokkal az antikoaguláció megkezdése után alábbhagyott, és a hematológiai nyomon követésre vonatkozó utasításokkal és a képalkotás 3 hónapon belüli megismétlésének tervével bocsátották ki, hogy meghatározzák az antikoaguláció folytatásának szükségességét.