A RIPASA-pontszám érzékenysége, specifikussága és megbízhatósága az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásához az Alvarado-pontszámhoz viszonyítva / Cirug Causpa Espa (angol kiadás)

Bevezetés

az akut vakbélgyulladás (AA) 10% – os morbiditással és 0,24% -4,0% – os halálozási aránysal jár1, és világszerte a leggyakoribb diagnózis a sürgősségi sebészek számára, amely az összes műtéti művelet 20% – át teszi ki.2 leggyakrabban az élet második és negyedik évtizede között fordul elő, időszerű diagnózissal, amely nehéz és túlnyomórészt tüneteken alapul.3

a negatív appendectomiák aránya (10% -15%) nem változott az ultrahang és a számítógépes tomográfia bevezetésével, míg a laparoszkópos appendectomián átesett betegeknél a téves diagnózis aránya szignifikánsan magasabb, mint a nyílt appendectomiában. Évente egymilliárd dollárt költenek negatív vakbélműtétekre, 4,5 így a negatív vakbélműtétek magas aránya már nem elfogadható. A késleltetett diagnózis elkerülése, a hibahatár csökkentése, valamint a sürgősségi műtétet igénylő vagy AA nélküli betegek azonosítása érdekében nagyon hasznos lenne egy pontozási skála alkalmazása. Az Alvarado pontszám magasabb pontszámmal azt sugallja, hogy a betegnek AA tünetei vannak.6

egy új rendszer, a Raja isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) pontszám, úgy tűnik, hogy nagyobb érzékenységgel és specifikussággal rendelkezik az AA diagnosztizálására és a negatív appendectomiák jelentős csökkentésére.7,8

a vizsgálat célja az volt, hogy mindkét skálát alkalmazzák a sürgősségi osztályon az AA feltételezett diagnózisával rendelkező betegek esetében, és ezeket összehasonlítsák a vakbélműtét utáni patológiai jelentésekkel, ezáltal összehasonlítva az Alvarado és a RIPASA pontszámok hatékonyságát, érzékenységét és specifitását az AA diagnózisában egy kelet-Mexikói lakosságot kiszolgáló harmadlagos kórházban.

módszerek

analitikai, megfigyelési vizsgálatot végeztek június 1 és December 31, 2016 között mindkét nemben, akik 18 éves vagy annál idősebbek voltak, és a Veracruz-I kórház de Alta Especialidad sürgősségi osztályára érkeztek az AA feltételezett diagnózisával és appendectomiával. A vizsgálatba beletartoztak minden olyan sürgős vakbélműtéttel kezelt eset, amelynek patológiás eredményei voltak. A tanulmányt a kórház etikai bizottsága hagyta jóvá.

eszközök. A 2 különböző osztályozást, az Alvarado és a RIPASA pontszámokat minden betegnél egy rezidens orvos alkalmazta a műtét során, anélkül, hogy befolyásolta volna a sebész döntését a sebészeti beavatkozásról. Az Alvarado pontszám (1986-ban jelent meg) egy értékelési diagram (1.táblázat), amelynek összege legfeljebb 10 pontot ad, nagyobb valószínűséggel, hogy a betegnek AA-ja van.6 a RIPASA-pontszám (2010-ben jelent meg) állítólag érzékenyebb és specifikusabb.7

az Alvarado rendszer 3 tünetet, 3 fizikai jelet és 2 laboratóriumi paramétert tartalmaz; minden változóhoz 1 vagy 2 pont tartozik. Az eredmény az értékek összegéből áll, maximális pontszám 10. Minél magasabb a kapott pontszám, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a beteg AA-val rendelkezik. A pontszám megállapítása után az apendicitis diagnózisa kétséges, kevesebb, mint 5 ponttal, 5-6 ponttal, valószínű 7-8 ponttal, nagyon valószínű 9-10 ponttal. A RIPASA rendszer 18 változót tartalmaz 4 csoportra osztva (adatok, jelek, tünetek és laboratóriumi vizsgálatok), amelyek 0,5–2 értéket adnak nekik, maximális pontszámuk 16, és a pontszám szerint a diagnózis valószínűsége: kevesebb, mint 5 pont (valószínűtlen), 5-7 pont (alacsony valószínűség), 7,5-11,5 pont (nagy valószínűség), és nagyobb, mint 12 pont (vakbélgyulladás diagnózisa).

függetlenül attól, hogy az Alvarado és RIPASA pontszámok minden egyes beteg feltételezett AA, a sebész felelős kért kiegészítő vizsgálatok szerint az eset. Minden betegnél teljes elemzést és vizeletvizsgálatot kértek; 21 betegnél hasi ultrahangot kértek a hasi röntgen mellett, 66 betegnél pedig csak hasi röntgenfelvételt kértek, mivel az AA valószínű diagnózisa alapvetően klinikai volt, csakúgy, mint a műtéti beavatkozás elvégzéséről szóló döntés. Meg kell említeni, hogy az axiális tomográfia nem olyan vizsgálat, amelyet rutinszerűen kérnek kórházunkban AA gyanúja esetén.

az egyes betegek intraoperatív eredményeit rögzítették, és az AA diagnózisát megerősítették a kivágott függelék patológiai vizsgálatával. A betegek elbocsátása után legalább 30 napig követték őket a járóbeteg-környezetben.

statisztikai elemzés

befejeződött a lakosság demográfiai adatainak leíró statisztikai elemzése, valamint a diagnosztikai tesztek elemzése, a patológiai jelentés arany standardként történő felhasználásával (érzékenység, specifitás , pozitív prediktív érték, negatív prediktív érték ). Ezekkel az adatokkal ROC görbéket generáltunk mindkét pontszám összehasonlítására.

ezután kiszámítottuk a valószínűségi arányt. Az LR jó paraméter annak eldöntésére, hogy mikor kell elvégezni a diagnosztikai tesztet. Az LR−t úgy számítják ki, hogy elosztják a pozitív eredmény elérésének valószínűségét, ha az alany beteg, azzal a valószínűséggel, hogy ugyanazt az eredményt kapja, amikor egészséges; más szóval, az érzékenység osztva 1-specifitással. Minél távolabb van az 1-től, annál jobb a teszt különbséget tenni a beteg és az egészséges alanyok között. Például, ha EGY LR 5 (vagy 5-1), a teszt eredménye 5− ször fordul elő azokban, amelyekben a betegség jelen van, minden alkalommal, amikor azokban az alanyokban fordul elő, akiknél a betegség hiányzik (az LR+ mindig nagyobb lesz, mint 1 és az LR-kevesebb lesz, mint 1).

az LR+ azt jelzi, hogy az egyén melyik ponton nagyobb valószínűséggel pozitív a valóságban (amikor a teszt azt mondja, hogy pozitív). Ezzel szemben az LR-azt jelzi, hogy egy személy milyen valószínűséggel negatív a valóságban, ha a teszt pozitív.

az adatok kezelése során a titoktartást és a betegek anonimitását tiszteletben tartották. Az egyik kutató felelős volt a betegadatok kódolásáért, nevek helyett számokat használva.

eredmények

a felvételi időszak alatt az egy év alatt kezelt 218 beteg közül összesen 100 beteg vett részt ebben a vizsgálatban (46%); 42 nő és 58 férfi volt, a férfi:nő arány 1,7:1 volt (2.táblázat). A betegek átlagos életkora 36,5 év 66,2 év (18-81 év) volt. Az AA esetek megoszlása hasonló volt a többi jelentéshez, elsősorban az élet második és negyedik évtizede közötti betegeket érintette.

az átlagos testtömeg-index 25,3, 3,8 kg/m2 volt (17–36 kg/m2 tartomány). Az összesen 70 beteg kapott előzetes orvosi kezelést, 65 (92,9%) orvos által felírt és 5 (7,1%) öngyógyítást; e betegek közül 47 (67,2%) csak fájdalomcsillapítást, 22 (31,4%) beteg fájdalomcsillapítást és antibiotikumot, egy beteg (1,4%) csak antibiotikumot kapott.

fájdalom és túlérzékenység a jobb iliac fossa-ban a betegek 100% – ában fordult elő, majd 91% – ban leukocytosis, 90% – ban hirtelen dekompressziós fájdalom, 90% – ban neutrophilia, 82% – ban őrzés, 80% – ban negatív vizeletvizsgálat, 75% – ban testhőmérséklet-emelkedés, 73% – ban anorexia, 62% – ban hányinger és hányás, 44% – ban fájdalom migrációja következett be.

az összes beteg 80% – ánál volt egy vagy több társbetegség, amelyek közül a leggyakoribb a túlsúly 48 betegnél, az elhízás pedig 17 betegnél (65 beteg, 76.5%); 7 (8.7%) a betegek 2-es típusú diabetes mellitusban is szenvedtek; 4 betegnél (5%) jelentkezett hypertonia, 6 betegnél (7, 5%) mindkettő, 3 betegnél (3, 8%) pedig egyéb komorbiditás.

a tünetek megjelenése és az első orvosi vizsgálat közötti átlagos idő 45,5 65 óra (8–144 óra) volt. A sebész kezdeti értékelésétől a műtéti megoldásig eltelt átlagos idő 8,5 volt 6,0 h (tartomány 2–48h). A műtétet illetően az összes appendectomia nyílt műtét volt; 69-ben a McBurney-típusú metszést alkalmazták, míg 31-et középvonalas laparotómiával végeztek. Ödémás apendicitist 2 esetben, 30 betegnél flegmonos apendicitist, 21 esetben nekrotikus apendicitist, 33 esetben perforált apendicitist figyeltek meg.

posztoperatív szövődmények 8 betegnél fordultak elő (4 szeróma, 2 fertőzés a műtét helyén és 2 maradék tályog). A maradék tályogot az intraabdominális gennyes gyűjtemények jelenléteként határoztuk meg az AA műtéti kezelése után.

a negatív appendectomiák aránya (szövettanilag normális függelék) 14% volt. Ebben a vizsgálatban nem volt haláleset. Az átlagos kórházi tartózkodás 3,5 6db volt 1.8 nap (tartomány 1-21 nap).

az osztályozási rendszereknek a vizsgálatban részt vevő betegekre történő alkalmazása során megállapítottuk, hogy a RIPASA-pontszám nagyobb diagnosztikai bizonyosságot mutatott az Alvarado-pontszámhoz képest, 98,8% – os érzékenységgel, 71,4% – os specificitással, 95,5% – os PPV-vel és 90,9% – os NPV-vel szemben, szemben a 90,7% – os érzékenységgel, 64,3% – os specificitással, 94,1% – os PPV-vel és 60% – os NPV-vel (3.táblázat). A RIPASA-pontszám 0,88 görbe alatti területet (AUC) mutatott az Alvarado-pontszámhoz képest, amely 0,80 (ábra. 1).

később kiszámítottuk az LR-t az eredményeinkre és az előző hasonló jelentések mindegyikére (4.táblázat). Vizsgálatunk esetében a pozitív LR 3,5, a negatív LR 0,02 volt a RIPASA pontszámnál, szemben a pozitív LR 2,5, a negatív LR pedig 0,2 az Alvarado pontszámnál. Az Alvarado–pontszámra vonatkozó, a 4.táblázatban szereplő összes vizsgálat átlagos pozitív LR–értékét 3,6-ra (2,0-6,5 tartomány) számították, a RIPASA-pontszám esetében pedig kissé magasabb volt 3,7-re (sokkal szélesebb tartományban: 1,2-10,1); az átlagos specificitás 77,8% volt (64.3% -90%) az Alvarado-skálán és 63,3% (36% -90,5%), szélesebb tartományban a RIPASA esetében; az átlagos érzékenység 67,1% (52% -90,7%) volt, szemben az Alvarado-pontszám 90,7% – ával (75% -98,8%).

összehasonlítottuk mindkét osztályozás érzékenységi eredményeit vakbélgyulladásban szenvedő betegek között; Hasonlóképpen, az apendicitis nélküli betegek körében összehasonlítottuk az eredményeket a specifitás szempontjából (McNemar párosított adatok tesztje). A két pontszám között megfigyelt különbségek statisztikailag nem voltak szignifikánsak. Összehasonlítottuk az AUC értékeket (mindkét ROC görbéből), és a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns (DeLong technika, Med Cal szoftver).

Vita

Vizsgálatunk célja az volt, hogy összehasonlítsuk két klinikai pontozási rendszer, az Alvarado és a RIPASA pontszámok képességét az apendicitis diagnosztizálására vagy kizárására, mivel a számítógépes tomográfia, az ultrahang és a laparoszkópia nem tudta csökkenteni a diagnosztikai hibák százalékos arányát.14

azt javasolták, hogy a negatív appendectomiák aránya ne haladja meg a 15% – ot, ugyanakkor csökkentenünk kell a perforáció előfordulását.14 a diagnosztikai bizonyosság növelése, következésképpen a negatív appendectomiák százalékos arányának csökkentése érdekében ezeket a klinikai pontozási rendszereket fejlesztették ki. Kutatásunk az ilyen skálák hasznosságát vizsgálta az ország keleti régiójának lakosságában, és nagyobb érzékenységet és specifikusságot talált a RIPASA pontszámnál. ROC görbék keletkeztek (ábra. 1), nagyobb AUC-t mutatva a RIPASA-pontszámhoz képest az Alvarado-pontszámhoz képest; ez jobb érzékenységet/specifitást jelent a RIPASA-skálán.

a tanulmány szerint Golden et al. az Egyesült Államokban a jelentett AUC értéke fordított volt: 0,67 a RIPASA-pontszám és 0,72 az Alvarado-pontszám esetében.13 ennek oka lehet a vizsgált populáció, mivel beszámoltak arról, hogy a RIPASA-skálát eredetileg az ázsiai populáció számára tervezték, mivel az Alvarado-skála nem bizonyította a diagnosztikai megbízhatóságot ebben a populációban.7

az érzékenységet és a specifitást illetően vel ons et al. arról számoltak be, hogy az Alvarado-pontszámot 113 betegnél alkalmazták, 99% – os érzékenységet és 62% – os specifitást figyelve meg, ami hasonló az adatainkhoz.15 Cedillo et al. 99 betegnél megfigyelték az Alvarado pontszám magasabb specifitását (57%), összehasonlítva a számítógépes tomográfiával vagy ultrahanggal az első 24 órában a megjelenés után.16

a két rendszert összehasonlító vizsgálatokban (4.táblázat) Chong et al. a RIPASA-pontszám esetében 98% – os érzékenységet és 81-es specificitást jelentettek.3%, míg az Alvarado-pontszám esetében 68,3% – os érzékenységet, 87,9% – os specifitást figyeltek meg.8 Alnjadat és Abdallah 93,2% – os érzékenységet és 61,8% – os specificitást mutatott a RIPASA esetében, és 73,7% – os érzékenységet, 68,6% – os specificitást az Alvarado esetében.9 két további tanulmány11,13 számolt be a RIPASA-skála legalacsonyabb specificitásáról. Hasonlóképpen, Sinnet et al.12 a RIPASA esetében 65% – os specifitást mutattak ki, ami alacsonyabb volt, mint az Alvarado esetében a 90% – os specifitás.

ezzel szemben Nanjundaiah et al. a RIPASA esetében 96,2% – os és 90% – os érzékenységet és specificitást jelentettek.5%, Alvarado esetében pedig 58,9%, illetve 85,7%.10 Végül Butt et al.17 a RIPASA− pontszám tekintetében 93% – os specificitást és 96,7% – os érzékenységet (LR+ 13,8 és LR-0,04) figyeltek meg. Ezek a tanulmányok8-13 azt mutatják, hogy általánosságban a RIPASA és az Alvarado pontszámok viszonylag érzékenyek és specifikusak az AA diagnózisára. Egyes szerzők megmutatták előnyüket a képalkotó vizsgálatokkal szemben is, 16 bár ezt mások nem erősítették meg.13 a RIPASA sajátossága, mint Nanjundaiah et al., 10 jobb volt alvaradónál a kórházunkban (4.táblázat). A vizsgálatok között megfigyelt adatok változékonysága másodlagos lehet annak a populációnak a hatására is, amelyből a mintát kivonták.

hasonlóképpen megállapítottuk, hogy az Alvarado-pontszám határértéke akár 6,5 is lehet (ajánlott 7 és 7,510 között) és 9,25 a RIPASA-pontszám esetében a ROC görbék segítségével, mivel ez a határpont egyensúlyt teremt a specifitás és az érzékenység között.

ezután megközelítettük a pozitív LR kiszámításának feladatát minden összehasonlító jelentés esetében (4.táblázat), és ezeknek a vizsgálatoknak az átlaga valamivel magasabb volt (3,7 vs 3,6) a RIPASA skálán.

a tanulmányunkban jelentett negatív appendectomiák aránya 14% volt, hasonlóan a nemzetközi szakirodalomban szereplő Jelentésekhez.14,18,19 ezeknek az osztályozásoknak a használata a jelentések szerint hatással van a negatív appendectomiák százalékára, valamint Chong et al., ezeknek a szerzőknek csak 6,9% – ra sikerült csökkenteniük az arányt.8 Bár a betegek 70% – a korábbi gyógyszerekkel (fájdalomcsillapítás és antibiotikumok) érkezett kórházunkba, ez nem csökkentette a pontozási rendszerek diagnosztikai hatékonyságát.

annak ellenére, hogy betegeink 80% – ánál volt egy vagy több társbetegség, a betegek csak 8% – A mutatott műtéti szövődményeket. A tünetek megjelenése és az első orvosi értékelés közötti átlagos idő 45,5 óra volt.

összefoglalva, a RIPASA-pontszám diagnosztikai tesztként nagyobb pontosságot és megbízhatóságot mutat az Alvarado-pontszámhoz képest, és segít a megfelelő terápiás döntések meghozatalában. Az olyan kórházakban, mint a miénk, az AA diagnózisa nagyban támaszkodik a sebészek által végzett klinikai értékelésre. Megfelelő klinikai pontozási rendszer elkerülné a diagnosztikai hibákat, fenntartva a negatív appendectomiák kielégítő alacsony arányát a beteg megfelelő rétegződésével, miközben korlátozza a beteg ionizáló sugárzásnak való kitettségét, mivel fokozott a rák kialakulásának kockázata számítógépes tomográfia, különösen a gyermekkor számára korcsoport.13,20

összeférhetetlenség

a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük a kutatáshoz kapcsolódóan.