a SAGES Safe cholecystectomia Program

stratégiák az epevezeték sérüléseinek minimalizálására: a cholecystectomia egyetemes biztonsági kultúrájának elfogadása

a didaktikai modulok ingyenesen elérhetők a következő címen:: http://fesdidactic.org/

évente több mint 750 000 kolecisztektómiát végeznek az Egyesült Államokban1, 2. A betegek számára előnyös a csökkent fájdalom, a normál tevékenységekhez való gyorsabb visszatérés és a laparoszkópos megközelítéssel a műtéti hely fertőzésének kockázata a nyílt műtéthez képest.3

a probléma

• az epevezeték sérülési aránya nőtt a laparoszkópos kolecisztektómia bevezetése óta, amely körülbelül 3/1000 elvégzett eljárásban fordul elő.4
• a kolecisztektómia utáni epevezeték-sérülések életet megváltoztató szövődmények lehetnek, amelyek jelentős morbiditáshoz és költségekhez vezethetnek.5, 6
• mivel az epevezeték sérülései viszonylag ritkák, a szövődmények minimalizálására szolgáló módszereket összehasonlító végleges vizsgálatokat valószínűleg soha nem hajtják végre.

az alábbiakban 6 javasolt stratégiát alkalmazhatnak a sebészek a kolecisztektómia univerzális biztonsági kultúrájának elfogadására és az epevezeték sérülésének kockázatának minimalizálására.*

1. Használja a kritikus biztonsági nézet (CVs) módszer a cisztás csatorna és a cisztás artéria azonosítására laparoszkópos kolecisztektómia során.7

• a CVS eléréséhez három kritérium szükséges:
  1. a hepatocisztás háromszög megtisztul a zsírtól és a rostos szövetektől. A hepatocisztás háromszög a cisztás csatorna, a közös májcsatorna és a máj alsó széle által alkotott háromszög. A közös epevezetéket és a közös májcsatornát nem kell kitenni.
  2. az epehólyag alsó egyharmadát elválasztják a májtól, hogy feltárják a cisztás lemezt. A cisztás lemez az epehólyag májágyaként is ismert, és az epehólyag fossa-ban fekszik.
  3. két és csak két struktúrát kell látni az epehólyagba.

• az önéletrajzok megerősítése – az önéletrajzok kettős nézet segítségével megerősíthetők.8 A kettős nézet két összetevőből áll:

a doublet view anterior és posterior laparoszkópos képek vizuálisan mutatják be a biztonság kritikus nézetének három összetevőjét.

2. Értse meg az aberráns anatómia lehetőségét minden esetben.

• az aberráns anatómia tartalmazhat egy rövid cisztás csatornát, aberráns májcsatornákat vagy egy jobb máj artériát, amely keresztezi a közös epevezeték elülső részét.9 Ezek néhány, de nem minden gyakori változat.

3. Használja liberálisan a kolangiográfiát vagy más módszereket az epefa intraoperatív ábrázolására.

• a kolangiográfia különösen fontos lehet nehéz esetekben vagy tisztázatlan anatómiában.
• számos tanulmány megállapította, hogy a kolangiográfia csökkenti az epevezeték sérülésének előfordulását és mértékét, de továbbra is vita folyik ebben a témában.10

4. Fontolja meg az intraoperatív pillanatnyi szünetet a laparoszkópos kolecisztektómia során, mielőtt bármilyen ductalis szerkezetet levágna, vágna vagy átvágna.

• a műtéten belüli pillanatnyi szünetnek a művelet egy megállási pontjából kell állnia annak megerősítésére, hogy az önéletrajzot a Duplett nézet felhasználásával érték el.

5. Ismerje fel, ha a boncolás közeledik egy jelentős kockázatú zónához, és állítsa le a boncolást, mielőtt belépne a zónába. Fejezze be a műtétet a kolecisztektómiától eltérő biztonságos módszerrel, ha az epehólyag körüli körülmények túl veszélyesek.

• azokban a helyzetekben, amikor súlyos gyulladás van a hepatis Porta és az epehólyag nyakában, a CVS nehezen érhető el. Az egyetlen tény, hogy a CVS elérése nem tűnik megvalósíthatónak, a módszer kulcsfontosságú előnye, mivel figyelmezteti a sebészt a sérülés lehetséges veszélyére.
• a jelentős kockázatú zóna megközelítésének műtéti megítélése akkor tehető meg, ha a hepatocisztás háromszög anatómiájának megfelelő expozíciója nem érhető el, vagy ha a boncolás vérzés, gyulladás vagy fibrózis miatt nem halad előre.
• fontolja meg a laparoszkópos részösszegű kolecisztektómiát vagy a kolecisztosztómiás cső elhelyezését és / vagy átalakítását nyílt eljárásra a résztvevő sebész megítélése alapján.

6. Kérjen segítséget egy másik sebésztől, ha a boncolás vagy a körülmények nehézek.

• amikor praktikus beszerezni, a második sebész tanácsa gyakran nagyon hasznos olyan körülmények között, amikor a boncolás elakad, az anatómia nem egyértelmű, vagy más körülmények között, amelyeket a sebész “nehéznek” tart.

*Megjegyzés: Ezek a stratégiák a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokon alapulnak. Céljuk, hogy biztonságosabbá tegyék a biztonságos működést. Nem helyettesítik az egyes betegek műtéti megítélését. A végső döntést arról, hogy hogyan kell eljárni, a kezelő sebésznek kell meghoznia, tapasztalata és megítélése szerint.

1. Hurley V, Brownlee S. Kolecisztektómia Kaliforniában: a földrajzi variáció közeli képe. Kaliforniai Egészségügyi Alapítvány 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Epevezeték sérülés laparoszkópos kolecisztektómia után. Az Egyesült Államok tapasztalata. Sebészeti Endoszkópia 1998; 12: 315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoszkópos versus nyílt cholecystectomia tüneti cholecystolithiasisban szenvedő betegeknél. Cochrane adatbázis szisztematikus vélemények 2006: CD006231.

4. Buddingh KT, Weersma RK, Savenije RA, van Dam GM, Nieuwenhuijs VB. A jelentős epevezeték-sérülés alacsonyabb aránya és a közös epevezeték-kövek intraoperatív kezelése a rutin intraoperatív kolangiográfia végrehajtása után. Az amerikai sebészeti Főiskola folyóirata 2011; 213: 267-74.

5. Kern KA. Laparoszkópos kolecisztektómiával járó műhiba. Költség, ok és következmények. Sebészet archívuma 1997; 132: 392-7; vita 7-8.

6. Flum DR, Virágok C, Veenstra DL. Az intraoperatív kolangiográfia költséghatékonysági elemzése az epevezeték sérülésének megelőzésében laparoszkópos kolecisztektómia során. Az amerikai sebészeti Főiskola folyóirata 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. A biztonság kritikus nézetének indoklása és alkalmazása laparoszkópos kolecisztektómiában. Az amerikai sebészeti Főiskola folyóirata 2010; 211: 132-8.

8. Sanford DE, Strasberg SM. Egyszerű hatékony módszer a biztonság kritikus nézetének állandó nyilvántartásának létrehozására laparoszkópos kolecisztektómia intraoperatív “doublet” fényképezéssel. Az amerikai sebészeti Főiskola folyóirata 2014; 218: 170-8.

9. Strasberg SM. Oktatási program a “cholecystectomia biztonságának kultúrájához” és az epevezeték sérülésének elkerüléséhez. Az amerikai sebészeti Főiskola folyóirata 2013; 217:751.

10. Traverso LW. Az intraoperatív kolangiográfia csökkenti az epevezeték sérülését a kolecisztektómia során. Surg Endosc 2006;20:1659-1661.