a szívkoszorúér-kalcium-pontozás esete a szív-és érrendszeri betegségek kockázatértékelésére

a 2018-as American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) a vérkoleszterin kezeléséről szóló iránymutatások jóváhagyták a koszorúér-kalcium-pontszámot tiebreakerként a sztatin terápia visszatartására, elhalasztására vagy megkezdésére vonatkozó döntésben az atheroscleroticus cardiovascularis betegség (ASCVD) közepes vagy borderline kockázatában szenvedő felnőttek számára.1 nem értünk egyet, és bármilyen okból ellenezzük a koszorúér-kalcium-pontozás használatát.

Vegyünk egy tipikus forgatókönyvet egy 55 éves fehér emberről, aki nem szed gyógyszert és nem dohányzik. Szisztolés vérnyomása 140 mm Hg, teljes koleszterinszintje 220 mg / dL (5,70 mmol / L), az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterin 140 mg / dL (3,63 mmol / L), a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin pedig 40 mg / dL (1,04 mmol / L), így a kiindulási 10 éves ASCVD kockázat 5 között van.6%, Ha az ateroszklerózis többnemzetiségű vizsgálatát (MESA) használja (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx), és 8,8% az ACC/AHA kockázatkalkulátort (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc) használja. A MESA pontszám az egyetlen kardiovaszkuláris kockázat kalkulátor, amely pontszámot ad a koszorúér kalciumértékeivel vagy anélkül, amelyet egy nagy prospektív mintában validáltak.

amellett, hogy tanácsot ad a betegnek az életmód megváltoztatásáról, a klinikus közös döntéshozatalba vonja be a sztatin terápia megkezdéséről. A MESA kockázatkalkulátor segítségével a klinikus elmagyarázza, hogy a beteg eseményének kockázata körülbelül 6% a következő 10 évben, de körülbelül 4%-ra csökkenthető, ha mérsékelt dózisú sztatint vesz be (a kezeléshez szükséges szám = 50). A beteg továbbra is bizonytalan a sztatin elindításáról, mivel általában a gyógyszer szedésével kapcsolatos aggodalmak, valamint a napi tabletta bevételének kényelmetlensége és költsége egész életében fennáll.2 Az Egyesült Államok Preventive Services Task Force irányelvei sztatint javasolnak azoknak a betegeknek, akiknek egy kockázati tényezője 10% 3; ezért a klinikus javasolja a koszorúér kalciumtesztet kell elvégezni a beteg számára, mint hozzáadott döntéshozatali eszköz.

egy MESA kohorsz vizsgálat adatai alapján 4 a koszorúér-kalcium pontszám ismerete nélkül a beteg kockázata körülbelül 6% – ról 3% – 11% – ra változhat a koszorúér-kalcium pontszámmal együtt,és a sztatin terápia várható NNT-értéke körülbelül 50-ről 30-100-ra változhat. A szívkoszorúér kalciumvizsgálatának legvalószínűbb eredménye ennél a betegnél a szívkoszorúér kalciumértéke nagyobb, mint 0, és az ASCVD esemény abszolút kockázata nem változik jelentősen. 44% esély van arra, hogy a koszorúér-kalcium pontszám 0 lesz, és az ASCVD esemény becsült kockázata körülbelül 3% – ra csökken. Ennek a betegnek azonban továbbra is előnyös lehet a sztatin terápia, amelynek hozzávetőleges NNT-értéke 100. Ezért nem világos, hogy a koszorúér kalcium pontszámának ismerete javítaná-e a döntés minőségét vagy a sztatin terápia betartását. A viselkedési pszichológia tételei nem utalnak javulásra.5 az a felfogás, hogy a koszorúér-kalcium pontszám megkönnyíti a döntést, vagy “fekete-fehér”, durva egyszerűsítés, sok olyan figyelmeztetéssel, amelyek kívül esnek ezen szerkesztőség határain.

bár a koszorúér-kalcium pontszám alkalmazásának támogatói feltételezik, hogy az emelkedett koszorúér-kalcium vagy a 0-as pontszám ismerete megkönnyítené a sztatinok megkezdését és hosszú távú betartását, ha a beteg magas kockázatú, vagy halasztást, ha alacsony kockázatú, a koszorúér-kalciumvizsgálat beépítésére vonatkozó iránymutatás nem a kemény klinikai eredmények adatain alapul.1 a sztatin terápia betartása, még ismert koszorúér-betegség jelenlétében is, gyenge.6 a sztatinok visszatartására vonatkozó ajánlás, ha a koszorúér-kalcium pontszám 0, olyan megfigyelési vizsgálatokon alapul, amelyek alacsony eseményarány asszociációkat találtak 0 pontszámmal, de ezeket az asszociációkat soha nem tesztelték randomizált, kontrollált vizsgálatban.6-9 az ilyen típusú adatok hiánya a koszorúér kalciumvizsgálatához ellentétben áll számos sztatin-vizsgálattal, amelyek a súlyos szíves események arányának csökkenését mutatják ezeknél a betegeknél.7

a támogatók azt is állítják, hogy a koszorúér-kalcium pontszám segít a betegek átsorolásában felfelé vagy lefelé a kardiovaszkuláris betegségek kockázatában az összevont kohorsz-egyenlethez képest (például ASCVD Kockázatbecslő). Az 5185 fős MESA kohorsz adatait arra a következtetésre használták, hogy a koszorúér kalcium pontszámának hozzáadása a kockázatbecslőhöz az ASCVD események jobb előrejelzését eredményezte.8 a koszorúér – kalcium pontszámok helyesen átsorolták az események 18% – át, és helytelenül osztályozták az események nélküliek 6% – át. A probléma az, hogy sokkal több embernek nincs eseménye. Abszolút értékben a helytelenül átsorolt személyek száma jóval magasabb, mint a helyesen átsorolt személyek száma. Például, 58 (18%) A 320 emberek események helyesen átsorolt koszorúér kalcium pontszám; azonban 292 (6%) a 4,865 emberek események nélkül helytelenül átsorolt. Ezért, ha egy személyt átsorolnak egy magasabb kockázatú csoportba a koszorúér-kalciummal szemben, mint önmagában az összevont kohorsz egyenlet, körülbelül egy a hathoz esély van arra, hogy az átsorolás helyes, öt a hathoz pedig helytelen.

a koszorúér-kalciumvizsgálat potenciális káros hatásai közé tartozik a sugárterhelés (körülbelül 1 mSv; magasabb azoknál a betegeknél, akiknek testtömeg-indexe meghaladja a 30 kg / m2-t), a vizsgálatok legfeljebb 40% – ában előforduló véletlenszerű eredmények,9,10 téves diagnózis, 11 és downstream vizsgálat. Bár a szakértők nem javasolják, hogy a koszorúér-kalciumvizsgálatok folytassák a downstream tesztelés kaszkádját, rutinszerűen látjuk tünetmentes embereket stressztesztelésre, ami gyakran koszorúér angiográfiához és beavatkozásokhoz vezet. A perkután revaszkularizáció nem javítja az eredményeket az optimális orvosi terápiához képest 12; ezért valószínű, hogy a koszorúér kalciumvizsgálatából eredő legtöbb beavatkozás túlkezelést jelent, és potenciális károkat okozhat. A szívkoszorúér kalciumvizsgálata a szív-és érrendszeri betegségek kockázatértékelésére is sokkal messzebb megy, mint az LDL-koleszterin teszt vagy a kockázatkalkulátor. Néhány beteg számára, tudva, hogy a koszorúérben kalcium van, elhiteti velük, hogy szívbetegségük van, ami megváltoztathatja az életet.

térjünk vissza az 55 éves fehér férfihoz, aki koszorúér-kalciumvizsgálaton megy keresztül, aki 0 pontszámot remél, hogy elkerülje a sztatin szedését. Ehelyett a koszorúér-kalcium pontszám kevesebb volt, mint 100, de a kalcium fókuszterületét mutatta a proximális koszorúérben. A beteg elkezdett egy sztatint, hogy csökkentse a szív-és érrendszeri betegségek kockázatát, de most minden szívdobogás vagy dyspnoe időszak edzés közben felveti az anginát és a halált.

bár a szívkoszorúér kalciumvizsgálata kissé javíthatja a jövőbeni kockázat előrejelzését, ezt az elméleti előnyt ellensúlyozzák potenciális ártalmai. Atherosclerosis egy komplex egész életen át tartó betegség, és tévesen egyszerűsítése a koszorúér kalcium vizsgálat segít a tesztelők több, mint a vizsgált.