a tüneti carotis elzáródás gyakran társul Mikroembolizációval

Bevezetés

a tüneti carotis betegség a visszatérő agyi ischaemia magas kockázatával jár.1-4 ez a kockázat magasabb a carotis elzáródás esetén a carotis stenosishoz képest, mind a korai, mind a késői ischaemiás események szempontjából.5,6 a nagy érbetegségben szenvedő betegek körében az infarktus javasolt mechanizmusai közé tartozik az agyi hipoperfúzió, 7,8 artéria-artéria embolizáció, 9,10 valamint a 2 közötti komplementer kölcsönhatás csökkent perfúzió útján, korlátozva a véráramlás képességét a disztális erekben elhelyezett embóliák kimosására.11,12 azonban az agyi embolizáció gyakorisága és annak összefüggése az infarktus különböző radiográfiai mintáival a közelmúltban tüneti carotis arteria elzáródásban szenvedő betegek körében nem vizsgálták alaposan.13-15 ez a kutatási terület különösen fontos, mivel a feltörekvő bizonyítékok arra utalnak, hogy a külső vagy kortikális határzóna (CBZ) típusú vízgyűjtő infarktusok, amelyeket klasszikusan az agyi hipoperfúzió okoz, gyakran embolikusak a patogenezisben.16-19

az agyi érrendszerbe történő embolizáció transzkraniális Doppler (TCD) segítségével tanulmányozható a mikroembolikus jelek (MES) kimutatására. A carotis elzáródásban szenvedő betegek körében az elzáródott ér disztális részéből származó emboliák, 20 az elzáródás proximális része a külső carotis artérián keresztül fedezetek (az eredeti csonk emboli hipotézis),21 vagy az elzáródással ellentétes érrendszerről számoltak be.22 a MES kimutatása a jövőbeni ischaemia fokozott kockázatával jár mind aszimptomatikus23, mind tüneti24, 25 carotis stenosis egyes vizsgálatokban, kiemelve az embolizáció klinikai jelentőségét és az intracranialis mes detektálás érvényességét TCD alkalmazásával a proximálisabb carotis plakkból származó törmelék vagy trombus azonosítására. Az agyi ischaemia patofiziológiájának tisztázása a tüneti carotis elzáródásban potenciálisan irányíthatja a kezelési döntéseket. Míg az agyi perfúzió javítására irányuló beavatkozások, például a vérnyomás liberalizálása a célok hasznosak lehetnek, ha a hipoperfúzió az ischaemia mögöttes mechanizmusa, az agresszív antitrombotikus terápia nagyobb előnyökkel járhat, ha az embolizáció az elsődleges mechanizmus. Egyes tanulmányok valóban jobb eredményt javasoltak a tüneti carotis elzáródásban szenvedő betegek körében antikoagulációval kezeltek.26

ebben a tanulmányban összehasonlítjuk a klinikai jellemzőket, a mes gyakoriságát és az index agyi infarktus mintázatát tüneti carotis elzáródásban és carotis stenosisban szenvedő betegek között.

módszerek

alanyok

prospektív egyközpontú megfigyelési vizsgálatot végeztünk a Pennsylvaniai Egyetem kórházában ischaemiás stroke vagy tranziens ischaemiás roham (tia) után kórházba került betegek nagy ér atheroscleroticus carotis betegség a kezelő vaszkuláris neurológus. A vaszkuláris neurológiai konzultációra felvett betegeket 12.január 2011-től január 10-ig, 2015-ig vizsgálták tanulmányi beiratkozás céljából. Az ischaemiás stroke diagnosztizálásához fokális tünetekre vagy tünetekre volt szükség, amelyek 24 órán át fennálltak, vagy az infarktus radiográfiai bizonyítékai;27 a TIA-t a fokális agy vagy retina ischaemia által okozott neurológiai diszfunkció átmeneti epizódjaként határozták meg, akut infarktus radiográfiai bizonyítéka nélkül.28 beteg volt jogosult a bevonásra, ha a tünetek megjelenésétől számított 7 napon belül voltak, és 50% – os carotis stenosis vagy carotis occlusio ipsilateralis volt az agyi infarctushoz vagy a TIA tünetegyütteshez, amint azt az érrendszeri képalkotás megerősítette. Kizárták azokat a betegeket, akiknél a TOAST-vizsgálatban (org 10172 vizsgálat akut Stroke-kezelésben)meghatározottak szerint ismert magas kockázatú kardioemboliás forrás volt29 vagy akiket terápiás antikoagulációval kezeltek. A klinikai, laboratóriumi és releváns radiológiai adatokat szabványosított esettanulmány-űrlap segítségével gyűjtöttük össze. A jelenléte vagy hiánya 50% – os szűkület a kontralaterális carotis artériában a tanulmányi beiratkozás idején végzett érrendszeri képalkotó vizsgálatokon is rögzítették.

visszatérő agyi ischaemia, beleértve mind a TIA – t, mind az ischaemiás stroke-ot, a revaszkularizációs eljárásokat és a mortalitást az index kórházi kezelés során és a 90 napos nyomon követés során regisztrálták a TCD-eredményektől elvakult személyzet. A carotis endarterectomia vagy a carotis arteria stentelését követő 48 órán belüli eseményeket periprocedurálisnak tekintették. Az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyását a tanulmány megkezdése előtt megszerezték, és minden résztvevőtől írásbeli hozzájárulást kaptak.

képalkotás

az összes indexinfarktust vízválasztónak vagy nem vízválasztónak minősítették megjelenésében egyetlen vaszkuláris neurológus (A. L. L.) elvakította a végső TCD eredményeket egy korábban leírt módszertan alkalmazásával.30 vízgyűjtő infarktust definiáltunk 1 lézió > 1,5 cm vagy >1 elváltozás <1,5 cm a CBZ-ben vagy a belső határzónában (IBZ). A CBZ-t az elülső, középső és hátsó agyi artériák közötti csomópontként definiálták, az IBZ-t pedig az elülső, középső és hátsó agyi artériák csomópontjaként definiálták a Hubner, lenticulostriate és anterior choroidalis területekkel.19 infarktust nem vízválasztónak minősítettek, ha voltak 6 ischaemiás léziók nem vízválasztó területen vagy izolált egyetlen kis elváltozás (<1,5 cm) egy lehetséges vízválasztó területen.18

adatgyűjtés

a TCD MES detektálását 2 MHz-es impulzushullámú digitális TCD-vel végeztük (DWL Doppler Box; Compumedics, Singen, Németország). Insonation középső agyi artéria ipsilaterális agyi infarktus vagy TIA tüneteket mélységben 45-65 mm végeztük 60 percig egy szabványos fej-keret. A TCD-felvétel teljes időtartamának Offline kézi áttekintését a MES kimutatására egy tapasztalt olvasó (B. L. C.) végezte, elvakítva a klinikai és radiológiai adatoktól, standard kritériumok alapján az MES azonosítására.31

statisztikai elemzés

az elsődleges eredménymutató a TCD-felvételen (mes+) szereplő, 1 MES-es betegek százalékos aránya volt. A 90 napon belül visszatérő agyi ischaemia és mortalitás másodlagos eredmény volt. Parametrikus pedig nemparaméteres összehasonlítása kategorikus, folyamatos változók felhasználásával készült χ2, Fisher, Student t-teszt, valamint a Mann–Whitney U teszt, mint megfelelő. Minden szignifikancia teszt 2 oldalas volt. Az 1.típusú hibákat <5% (P<0,05) statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. Minden számítást SPSS használatával végeztünk (IBM Corp megjelent 2014, 23.0 Verzió; IBM Corp, Armonk, NY).

eredmények

összesen 68 beteg járult hozzá a részvételhez; 48 befejezte a TCD felvételeket. A befejezett TCD-felvételek nélküli 20 beteg közül 17-nek nem volt időbeli ablaka. Egy beteget kizártak a beiratkozás után a carotis betegség mellett magas kockázatú szívforrás azonosítása miatt. A vizsgálati kohorsz ezért 47 betegből állt, 19 carotis occlusióval és 28 carotis stenosissal (1.ábra).

a betegek jellemzőit az 1.táblázat mutatja. A carotis elzáródásban szenvedő betegek fiatalabbak voltak, ritkábban előfordult diabetes mellitus, gyakrabban előfordult stroke vagy TIA, mint a carotis stenosisban szenvedőknél. A TCD felvételek átlagosan 4 nappal a tünetek megjelenése után készültek. A TCD-monitorozás jellemzői hasonlóak voltak a carotis stenosisban és occlusióban szenvedőknél (2.táblázat).

összességében 18 a 47 beteg közül (38%) mes+ volt TCD-n. Nem volt különbség a mes kimutatási arányában a carotis elzáródásban szenvedők között (7/19, 37%), összehasonlítva a carotis stenosisban szenvedőkkel (11/28, 39%; 2.táblázat). A MES+ betegeknél kisebb volt a hypertonia valószínűsége, mint a MES-betegeknél, de egyébként nem volt szignifikáns különbség a MES-ben szenvedők és a nélküliek között (3.táblázat).

mind a 47 betegnél rendelkezésre állt neuro-képalkotás; 27 (57%) mágneses rezonancia képalkotás és 20 (43%) számítógépes tomográfia. Minden olyan betegnél, akinél ischaemiás stroke (n=39) jelentkezett, infarktus volt a képalkotás során. Az infarctus kizárólag vízválasztó mintázata volt jelen 15 betegből 39-ben (38%), kizárólag vízválasztó mintázata 16 betegből 39-ben (41%), és 8 betegből 39 (21%) volt bizonyíték mind vízválasztó, mind nem vízválasztó infarctusra (2.ábra). Azok között, akiknek bizonyítékai vannak bármilyen vízgyűjtő infarktusra, 9 a 23 beteg közül (39%) MES+ – nak bizonyult. A kizárólag vízgyűjtő infarktusban szenvedő betegek alcsoportjában 6 beteg közül 15 (40%) volt MES+. A MES-ben szenvedő betegek százalékos aránya hasonló volt a kizárólag vízgyűjtő infarktusban szenvedőknél, mint bármely más infarktus mintával (40% versus 42%; P=0,92). Hasonlóképpen, nem találtak szignifikáns különbséget a kizárólag IBZ vízgyűjtő infarktus mintájával összehasonlítva bármely más infarktus mintával (20% versus 44% MES+; P=0,63). Számszerűen több, kizárólag CBZ infarktusban szenvedő betegnél volt MES, mint a kizárólag IBZ mintával rendelkezőknél, de ez nem volt szignifikáns (71% versus 20%; P=0,24; 2.ábra). Az agyi infarktus mintái hasonlóak voltak a carotis elzáródásban szenvedő betegeknél, mint a carotis stenosisban szenvedő betegeknél (1.táblázat).

visszatérő agyi ischaemia 9 betegnél fordult elő (19%; 6 TIA-val és 3 stroke-mal) a 90 napos követési időszak alatt. Az egyik stroke periprocedurális volt a carotis endarterectomia után. A legtöbb ischaemiás esemény Korán következett be, 8-ból 9 agyi ischaemiás esemény (89%) fordult elő az index kórházi kezelés során. Egy beteg meghalt a koszorúér bypass műtét műtéti szövődményeiben az index kórházi kezelés során (1.táblázat). A MES-ben szenvedő betegek között nem volt különbség a klinikai végkimenetel tekintetében a nem betegekkel összehasonlítva (3.táblázat).

megbeszélés

megállapítottuk, hogy a nemrégiben tüneti carotis occlusion betegek közel egyharmada MES volt a TCD monitorozáson, hasonló mes + arány a carotis stenosisban szenvedők és a carotis occlusion között. A vízgyűjtő (IBZ és CBZ) infarktusban szenvedő betegek jelentős része a képalkotás során MES+ volt, ami arra utal, hogy az embolizáció fontos szerepet játszhat még ebben az alcsoportban is.

eredményeink összhangban vannak néhány korábbi vizsgálattal, amelyek összehasonlították a carotis elzáródásban szenvedő alanyokat a szűkületben szenvedőkkel, és a MES kimutatásának hasonló arányát figyelték meg a 2 csoport között (4.táblázat).32-35 3 korábbi tanulmányról tudunk, amelyek leírják a mes gyakoriságát és a neuroimaging eredményeket a stroke/TIA betegek körében.13-15 e vizsgálatok közül csak egy tartalmaz részletes adatokat az index agyi infarktus mintáiról. Ebben a vizsgálatban, amely 30 középső agyi arteria stenosisban szenvedő beteget vizsgált, a mes-t gyakrabban figyelték meg vízgyűjtő infarktusban szenvedőknél, mint azoknál, akiknél nem volt vízgyűjtő infarktus (50% versus 14%); a CBZ és az IBZ közötti differenciálódást nem jelentették.15 megállapításunk, miszerint a MES gyakori a vízgyűjtő infarktusban szenvedők körében, összhangban van ezzel a korábbi vizsgálattal, és kiterjeszti megfigyelésüket extracranialis carotis betegségben szenvedő betegekre. Így további támogatást nyújtunk annak a koncepciónak, hogy még a vízválasztó infarktusok is összekapcsolhatók károsodott embolikus kimosódás nagy érszűkületben vagy elzáródásban szenvedő betegeknél.12

a visszatérő agyi ischaemia aránya kohorszunkban összességében összhangban van a korábbi adatokkal.5,6,36 néhány korábbi vizsgálattól eltérően azonban nem tapasztaltunk különbséget a klinikai eredményben a MES+ és a mes− betegek között.23-25 Jelenleg nincs műtéti és kevés célzott terápiás lehetőség a tüneti carotis elzáródással szemben carotis stenosis.37 tekintettel az általunk megfigyelt mikroembolizáció gyakoriságára, korábbi vizsgálati eredmények, amelyek igazolják a mes csökkenését kettős thrombocyta-gátló terápiával, valamint az antikoaguláció lehetséges klinikai előnyei nagy érbetegség okozta stroke-ban szenvedő betegeknél az agresszív antitrombotikus kezelések további vizsgálata tüneti carotis elzáródásokkal rendelkező betegek körében indokolt lehet.25,26,29,38,39

tanulmányunknak számos fontos korlátja van. Először is valószínűleg jelentősen alábecsültük a mikroembolizáció valódi sebességét betegeinkben. A TCD felvételeket csak 1 órán keresztül készítették; a hosszabb ideig tartó monitorozás valószínűleg növelte volna a MES kimutatási arányát. MES-kimutatási arányunk is magasabb lehetett, ha a tünetek megjelenése után korábban TCD-ket végeztünk, mivel a MES-kimutatási Arány fordítottan változik a tünetek megjelenésétől számított idővel.10 ezenkívül, amint az a TCD-re jellemző, betegeink egy kisebbségének nem voltak temporális csontablakai, és nem szerepeltek benne; gyakran ezek a betegek idősebbek, és nagyobb valószínűséggel mutathattak embóliát. Kizártuk a terápiás antikoagulációval kezelt betegeket is. Lehetséges, hogy a korai ischaemiás kiújulás legnagyobb kockázatának kitett betegek nagyobb valószínűséggel voltak, mint mások antikoagulációval kezeltek, ezért potenciálisan nagyobb valószínűséggel van MES.25,33,40 másodperc, korlátozottak vagyunk eredményeink általánosíthatóságában viszonylag kis mintaméretünk, egyközpontú kialakításunk, valamint szelektív befogadási és kizárási kritériumaink miatt. Intézményes gyakorlataink egyediek lehetnek. Például az összes érintett betegünk agresszív stroke unit ellátást kapott, betegeink több mint fele pedig a bevezetés előtti sztatin használatáról számolt be, amely jelentősen csökkentheti a korai stroke kiújulásának kockázatát carotis betegségben szenvedő betegeknél.41 vizsgálatunkban néhány beteget kettős thrombocyta-gátló terápiával kezeltünk, amely szintén csökkentheti mind a mikroembolizaton, mind a visszatérő ischaemiás események arányát.25 harmadszor, nem gyűjtöttünk adatokat a betegek szisztémás vagy agyi hemodinamikájáról, amely korlátozza képességünket az agyi hipoperfúzió és az embolizáció közötti relatív kölcsönhatás felmérésére. Hiányoznak adatok a kollaterális agyi véráramlás mintáiról is betegeink; ez megakadályozhatta a mes kimutatását atipikus kollaterális áramlási mintákkal rendelkező alanyokban, mert TCD-t csak a középső agyi artérián végeztünk ipsilaterális a tüneti carotishoz.20-22 végül, bár minden betegünk akut tüneteket mutatott, nem lehetünk biztosak abban, hogy betegeinknek akut vagy krónikus carotis elzáródása volt-e, amelynek az ischaemia különböző kimenetelei és mechanizmusai lehetnek.5

következtetések

hasonlóan magas mikroembolizációs arányt találtunk a közelmúltban tüneti carotis elzáródásban szenvedő betegek körében, összehasonlítva a carotis stenosisban szenvedőkkel. A MES-t hasonló gyakorisággal találták minden infarktus mintában, beleértve a vízgyűjtő infarktusokat is. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az embolizáció nagy szerepet játszik a sérülés mechanizmusában tüneti nagy ér carotis betegség, beleértve a carotis elzáródását. Az agresszív antitrombotikus, thrombocyta-gátló vagy egyéb orvosi vizsgálatok a tüneti carotis elzáródásban szenvedő betegek körében indokolt lehet, tekintettel a célzott terápiás lehetőségek jelenlegi hiányára ennek a magas kockázatú csoportnak.

lábjegyzetek