a vákuum-asszisztált hasi záródás biztonságos és hatékony: egy kohorsz vizsgálat 74 egymást követő betegen

absztrakt

háttér. A vákuum-asszisztált Bezárás (VAC) sok esetben a hasi katasztrófákban szenvedő betegek választott kezelésévé vált. Ez a tanulmány leírja az ABThera KCI (KB 1.202 millió lakosú) VAC alkalmazását és eredményét a Dél-dániai régióban. Módszer. Prospektív multicentrikus vizsgálat, amely magában foglalja az összes beteget, akiket tizenegy hónapos időszak alatt VAC-val kezeltek. Eredmények. Összesen 74 egymást követő beteget vontak be. A medián életkor 64,4 (9-89) év volt, 64% férfi volt, a medián testtömeg-index pedig 25 (17-42) volt. A VAC-kezelés időtartama átlagosan 4,5 (0-39) nap volt, medián 1 (0-16) kötésváltozással. A betegek hetven százaléka részt vett az intenzív osztályon. A 90 napos halálozás 15% volt. A fascia másodlagos lezárását a túlélő betegek 84% – ánál sikerült elérni. Csak egy betegnél alakult ki enteroatmoszférikus fistula. A szekunder záródású betegeknél kisebb valószínűséggel alakult ki nagy sérv, és jobb volt az önértékelt fizikai egészségi pontszám (p < 0,05). A mentális egészségben nem találtak különbséget. Következtetés. A hasi VAC kezelés hasi katasztrófákban szenvedő betegeknél biztonságos, viszonylag alacsony szövődményekkel jár. Hogy lehet-e jobb, mint a hagyományos kezelés primer lezárással, ha lehetséges, még nem bizonyított randomizált vizsgálatban.

1. Bevezetés

a has nyitva hagyása a sürgősségi laparotomia után az utóbbi évtizedekben egyre nagyobb népszerűségre tett szert. Gyakori indikációk a hasi vérzés (traumás/nem traumás), peritonitis (generalizált vagy helyi), akut pancreatitis, hasi rekesz szindróma (ACS), fascia dehiscence, valamint a tervezett második megjelenésű állapotok . A módszer számos problémát örököl, mint például a nyitott has kezelése, a fascia másodlagos bezárása, a ventrális herniák kialakulása, valamint az enteroatmoszférikus fistulák. Számos különböző módszerek és stratégiák érveltek, hogy minimalizálja a szövődmények és alacsonyabb ápolási követelmények. Az ABThera KCI-t kifejezetten hasi VAC-ra fejlesztették ki .

a nyitott hassal végzett kezelés egyik fő eredménye a mortalitás, amely a jelentések szerint 18-65% között változik a beteg kiválasztásától függően. Egy másik fontos eredmény a fascia másodlagos lezárása a tüneti ventrális sérvek kialakulásának megakadályozása érdekében. A kapott másodlagos fascia-záródás aránya 48 és 100% között változik, a beteg kiválasztásától és a kezelés indikációjától függően . Végül, az önértékelt életminőség fontos,de ritkán jelentik.

ennek a tanulmánynak a célja az volt, hogy prospektív módon értékelje a nyitott has alkalmazását a KCI ABThera VAC-vel egy jól meghatározott földrajzilag régió (Dánia déli régiója), különös tekintettel az indikációkra, a kezelésre, a másodlagos fascia bezáródási arányra, a fistulaképződésre, a metszéses sérvképződésre, az önértékelt életminőségre és a mortalitásra.

2. Anyag és módszerek

a vizsgálatot prospektív kohorsz vizsgálatként tervezték, amely magában foglalja a Dél-dániai régió összes akut kórházát, amelynek lakossága körülbelül 1,202 millió lakos. A betegeket a február 1-től December 31-ig, 2013-ig, az Odense Egyetemi Kórházban, április 1-jétől December 31-ig, 2013-ig, a kerületi kórházakban (Svendborg, Esbjerg és Aabenraa) vették fel. A VAC-kezelés során minden beteg antibiotikumot kapott az osztály utasításai szerint.

a háttéradatokat (életkor, nem, kórtörténet és BMI) a beteg orvosi nyilvántartásából nyerték. A kezelés során megvizsgálták a gyomor-bélrendszer működését (gyomor aspiráció és bélmozgás), és naponta megmérték a VAC rendszerből gyűjtött folyadékot. Minden kötéscserénél baktériumcserét kell venni a fascia széleiről és a peritoneális üregből tenyésztés céljából. A fascia defektus körvonalát a has fölé helyezett áttetsző steril kötszerre rajzoltuk. Ezt követően a kötést eltávolítottuk a hasi seb területének későbbi kiszámításához. Ezenkívül a VAC rendszer alkalmazása előtt a Dokumentációhoz fényképet készítettek a hibáról. A steril kötszerből származó területet később egy ismert papírsűrűségű kartonra helyeztük át, precíziós papírtömeggel lemértük (Jennings JZ 560 skála), és a hiba területét a következő egyenlet segítségével számítottuk ki:regisztráltuk, hogy lehetséges-e teljes arczárás, és melyik posztoperatív napon. A lezárás típusát a VAC-kezelés során tapasztalt szövődményekkel együtt regisztrálták. A VAC-kezelés alatt és 30 napon belül bekövetkezett mortalitást regisztrálták. Az alkalmazott negatív nyomás 25 és 125 Hgmm között változott, a sebész választásától függően.

a sikeres kezelést a fascia másodlagos varrataként határozták meg VAC-kezelés után, hálóra nincs szükség. Azokat az eseteket, amikor a VAC kezelés második vonalára volt szükség, sikertelennek minősítették a fascia hiányos másodlagos lezárásával és a háló használatával a másodlagos lezárással kapcsolatban.

három hónappal a VAC-kezelés befejezése után minden túlélő beteget meghívtak nyomon követésre. Ez magában foglalta az esetleges klinikai kimutatható hasi falhibák fizikális vizsgálatát, és a betegeket arra kérték, hogy töltsenek ki egy kérdőívet az egészséggel kapcsolatos életminőségük felmérésére(SF-36v2). A válaszokat az engedélyezett pontozási szoftver (QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Software) segítségével elemeztük. Az adatok elemzését a StataIC 12 program segítségével végeztük, és az on-test (numerikus adatok) és a chi2-tesztek (kategorikus adatok) alapján. A < 0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

3. Eredmények

3.1. Javallatok nyitott has

összesen 74 egymást követő beteget vontak be a vizsgálatba. A betegeket 6 különböző csoportra osztották a nyitott hasi kezelés indikációi szerint (1.táblázat). A leggyakoribb mögöttes patológia 19 bélperforációval, 12 anasztomotikus dehiscenciával, 10 ileusszal, 6 pedig megrepedt hasi aorta aneurizmával rendelkező beteg volt. A hasi rekesz szindrómát (ACS) olyan betegekként határozták meg, akik hasi hipertónia miatt laparotómián estek át, nyilvánvaló multiorganikus kudarc kezdetével, vagy ahol az elsődleges Bezárás nem volt lehetséges. Ezeknél a betegeknél az alapbetegség a hasi aorta aneurizma (5), a hasi műtétet követő súlyos bélödéma (5), ileus (3), intesztinális ischaemia (3) és intraperitoneális vérzés (1) volt. A második megjelenésre utaló jelek a bél ischaemia, a károsodáscsökkentő műtét, valamint az anasztomózis vizsgálata voltak. Ha a betegnek egy vagy több VAC-kezelése volt a másodlagos Bezárás kísérletét követően, csak a kezdeti volt benne. A többiek csoportjába egy olyan beteg tartozott, akinek nagy hasfalhibája volt a fascia nekrózisa után, egy beteg pedig fertőzött ventrális hernia hálóval. Az utolsó említett volt az egyetlen beteg, aki a VAC kezelés során enteroatmospheric fistulát fejlesztett ki. A fistula az ileumban található.

3.2. Az eljárással kapcsolatos adatok

összesen 70 beteg (94,6%) maradt életben a VAC-kezelés befejezéséig. Sikeres kezelés, amelyet a fascia háló nélküli teljes másodlagos lezárásaként határoztak meg közvetlenül a VAC-kezelést követően, 84,3% – ban nyertük (2.táblázat). Öt betegnél volt szükség második VAC kezelésre a kezdeti lezárás után, és ezeket a sikertelen csoportba sorolták.

3.3. Sérv és életminőség a Követéskor

három hónappal a kezelés után 63 beteg 74-ből még életben volt. Ezek közül 59-en vállalták, hogy részt vesznek a nyomon követésben, és kitöltötték az SF-36-os életminőség-kérdőívet. A klinikai értékelés 10 betegből 59-ben feltárta az incisional hernia-t (3.táblázat).

3.4. Mikrobiális eredmények

a 74 beteg közül az intraabdominális baktériumok növekedési analízisének eredményeit 63-ban kapták meg. Harmincegynél csak egy csere történt, ezek közül 20 baktériumnövekedést mutatott. Harminckettőnek több egymást követő csereügylete volt az öltözködés megváltoztatásával kapcsolatban. Ezek közül 20 pozitív volt és pozitív maradt a kezelési időszak alatt, 4 negatív volt és negatív maradt, 5 a kezdeti pozitívról negatívra, 3 pedig a kezdeti negatívról pozitívra. A leggyakrabban tenyésztett baktériumok az Enterococcus faecium, az Enterococcus faecalis és az E. coli voltak (4.táblázat).

4. Megbeszélés

a betegek 84,3% – ánál figyelték meg a sikeres kezelést, amelyet a fascia teljes másodlagos lezárásaként határoztak meg, a VAC-kezelés későbbi megismétlése nélkül. A sikertelen kezelés kockázati tényezői a nők voltak, már létező ventrális sérv, hosszan tartó VAC kezelés és nagy sebterület. Traumás betegeknél a másodlagos lezárást minden esetben megkapták, míg az ACS-betegeknél a legalacsonyabb bezárási Arány 78,6% volt. A három hónapos nyomon követés során az 59 beteg közül 5-nél tüneti ventrális sérv alakult ki, ami javítást jelzett. További 10 betegnél kisebb ventrális sérv alakult ki. Nem meglepő, hogy a hernia kialakulása szignifikánsan magasabb volt a sikertelen kezelésben részesülő betegek csoportjában, ahol a nyomon követés során mindegyik ventrális herniát mutatott. A két fertőzött hálóval és a fascia nekrózisával rendelkező beteg esetében a VAC-kezelés célja nem a fascia másodlagos lezárása volt. A ventrális sérv kialakulásának aránya összehasonlítható volt a jelentett értékekkel (2-20%) laparotomia után primer fascia bezárással . Sajnos nem tudtunk információt szerezni a ventrális sérv kialakulásáról azokban, akik nem vettek részt a nyomon követésen. Lehetséges, hogy további ventrális sérvek jelentkezhetnek nyomon követésünk három hónapja után.

a másodlagos záródás mértéke nagymértékben változik az irodalomban, a VAC indikációitól, az alkalmazott technikától és az alapbetegségtől függően. Összességében a legjobb eredményeket olyan traumás betegeknél érik el, akik károsodáscsökkentő műtéten esnek át, másodlagos bezárási arányuk legfeljebb 100%, a tanulmányunkban kapott módon. A VAC alkalmazása diffúz peritonitis/hasi szepszis kezelésében az utóbbi években gyakoribbá vált. Az eredmények ellentmondásosak. Néhány vizsgálatban a VAC-kezelés szignifikánsan növeli a fascia bezáródásának sebességét (73% versus 53%), és csökkenti a mortalitást az elsődleges hasi záródáshoz képest . Mások azt állítják, hogy igény szerint a relaparotomia ugyanolyan hatékony, mint a nyitott has a VAC-val . A peritonitisben szenvedő betegek bezárási aránya hasonló a korábban jelentettekhez, de ezeknél a betegeknél csak 10% – os halálozás alacsonyabb, mint a jelentett 30% – os halálozás. A beteg kiválasztása fontos tényező ebben a tekintetben. A fascia lezárásának további fontos tényezői a VAC kezelés időtartama és a nyitott seb területe. A VAC használatának technikája is fontos lehet .

a nyitott has rettegett szövődménye az enteroatmospheric fistulák kialakulása, és a fő okok az iatrogén szerosális szakadások, a ragasztóanyag mechanikai irritációja és az adhéziós hasadás . A fisztulaképződés előfordulási gyakorisága 3 és 17% között változott . Vizsgálatunk egyik betegében (1,4%) fistula alakult ki a VAC-kezelés miatt. Ez alacsony az irodalomban megadott arányhoz képest, de azt mutatja, hogy a fistulaképződés még mindig komplikáció, amelyet figyelembe kell venni .

a VAC kezelés állatkísérletekben kimutatta, hogy csökkenti a baktériumok terhelését, segítve a fertőzések megszüntetését . Ugyanezt a hatást azonban nem figyelték meg klinikai körülmények között , ahol a felülfertőződés kialakulása fontos lehet . Vizsgálatunkban csak 5, kezdetben pozitív baktériumnövekedéssel rendelkező 25 éves beteg törölte az intraperitoneális baktériumokat a VAC-kezelés során, függetlenül a jelenlegi antibiotikus kezeléstől. Három kezdeti steril tenyészettel rendelkező beteg fertőződött meg. Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis és E. a coli a GI-traktus szennyeződését jelzi, míg például a Pseudomonas aeruginosa jelenléte nozokomiális fertőzést jelez. A hasi folyadékból származó tenyészetek eredményei alapján testreszabott antibiotikum-kezelés javíthatja a beteg kezelését. További prospektív tanulmányokra van szükség a probléma megoldásához.

egy másik fontos eredmény az önértékelt életminőség. A sikertelen kezelésben részesülő betegek fizikai egészségi állapota szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a sikeres csoportban, ami várható volt. Amellett, hogy statisztikailag szignifikáns volt, a különbség klinikai jelentőséggel is bírt. Tanulmányok kimutatták, hogy a nyitott hassal kezelt betegek, akik elérhetik a fascia bezáródását, ugyanolyan életminőséggel rendelkeztek , mint más hasonló műtéten átesett betegek vagy az általános populáció, míg a metszéses sérvben szenvedő betegek alacsonyabb pontszámot értek el . Ez utóbbi eredményt ebben a tanulmányban megerősítették. Ezek a megállapítások azonban zavaró tényezőknek vannak kitéve, mint például a komorbiditás és a sztómák jelenléte, amelyek befolyásolják az élet fizikai minőségét. A jelen vizsgálatban a betegek relatív alacsony száma nem tette lehetővé elegendő statisztikai elemzést erről a problémáról. A fizikai egészség különbsége nem befolyásolta a mentális egészséget. Ez azzal magyarázható, hogy a beteg fizikai fogyatékossága ellenére csak hálás volt, hogy túlélt egy súlyos és életveszélyes betegséget vagy állapotot. A halálozás három hónap után 15% volt, a legmagasabb az ACS csoportban. A VAC-kezelés szövődményeit egyik mortalitási esetben sem figyelték meg.

a multicentrikus kialakítás, amelyben több különböző orvos vesz részt a különböző orvosi központokban, korlátozza tanulmányunkat, mivel a nyitott hasi VAC anyagok megfelelő technikája elengedhetetlen a kezelés sikeréhez . Úgy tűnik, hogy a nyílt hasi kezelés indikációja döntő az eredmény szempontjából. Vizsgálatunk eredményei azonban azt mutatták, hogy a hasi VAC kezelés a hasi katasztrófákban szenvedő betegek kezelésében viszonylag alacsony komplikációs arány mellett biztonságos. Hogy lehet-e jobb, mint a hagyományos kezelés primer lezárással, ha lehetséges, még nem bizonyított randomizált vizsgálatban.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség.

Köszönetnyilvánítás

a szerzőket a Dél-dániai Régió támogatta, amely a bérszámfejtési alapokat fedte le.