Alkoholmentes Steatohepatitis: kockázati tényezők és diagnózis

a Nash klinikai jelentősége

a NAFLD-ben szenvedő betegeknél az általános populációhoz képest nagyobb a halálozási kockázat, a májbetegséggel összefüggő halálozás a harmadik leggyakoribb halálok. A NAFLD-ben szenvedő betegek prognózisa azonban tükrözi a betegség szövettani altípusát. A zsírmájban szenvedő betegek viszonylag jóindulatú lefolyásúak, és alacsony a kockázata a májhoz kapcsolódó morbiditás vagy mortalitás kialakulásának. Például Dam-Larsen és munkatársai 109, biopsziával bizonyított máj steatosisban szenvedő beteget követtek gyulladás vagy fibrózis nélkül, átlagosan 16,7 évig; csak egy betegnél alakult ki cirrhosis, majd meghalt májbetegségükben. Ezzel szemben a NASH gyakrabban progresszív, és májcirrózishoz vezethet hepatocellularis carcinoma (HCC) szövődményeivel, májelégtelenséggel és máj okozta halállal vagy a májtranszplantáció szükségességével. A szubfulmináns májelégtelenség a Nash ritka megjelenése, de feltételezett ismeretlen cirrhosisban szenvedő betegeknél számoltak be, akik ismeretlen sértés miatt dekompenzálódnak. A máj okozta morbiditáson és mortalitáson kívül a Nash-ban szenvedő betegeknél fokozott a cardialis morbiditás és mortalitás kockázata.

Cirrhosis & máj okozta halálozás

a Nash Természetrajzi vizsgálataiban kevés alany (< 80) van, és általában olyan beutaló központokból származnak, ahol májbiopszián átesett alanyok voltak. Ezért minden olyan tanulmányt, amely bizonyos fokú elfogultságot és az eredmények általánosítását érinti a szélesebb közösség számára, bizonyos óvatossággal kell értékelni. A cirrhosis prevalenciája ezekben a vizsgálatokban 4-14% között mozog a 8-21 éves követési időszakokban. A svédországi 71 Nash-alanyból álló kohorsz azt találta, hogy 10%-ban végstádiumú májbetegség alakult ki átlagosan 13,7 év alatt. Ezek a betegek nagyobb valószínűséggel haltak meg a máj okozta okok miatt, mint az életkor és a nemek közötti megfelelő kontrollcsoport az általános populációban (2,8 vs 0,2%; p = 0,04). Hasonlóképpen, az alanyok 6% – A egy 51 Nash-alanyból álló kohorszból, szintén Svédországból, májbetegség szövődményei miatt halt meg, átlagosan 24 év alatt. A legmagasabb,17,5%-os májhoz kapcsolódó halálozási arányt jelentették a Cleveland Clinic (OH, USA) 57 Nash-alanyból álló kohorszban, amelyet 18,5 év medián alatt követtek. Nem világos, hogy az alanyok hány százaléka volt cirrhosis a kiinduláskor, ami idővel magasabb májfüggő mortalitáshoz vezetne.

amint a Nash-ben szenvedő betegeknél cirrhosis alakul ki, a dekompenzáció és a halál kockázata áll fenn. 152 cirrhosisban szenvedő Nash-alany kohorszában 10 év alatt 45%-uknál alakult ki dekompenzációs epizód, míg 14% – uk májjal kapcsolatos okokból halt meg. A májhoz kapcsolódó halálozási arány szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a krónikus hepatitis C miatt cirrhosisban szenvedő betegek megfelelő csoportja (29%). Egy 23 Nash cirrhotikus betegből álló Ausztrál kohorsz hasonló teljes túlélést talált 84% – ban 10 év alatt. A túlélés azonban nem különbözött a krónikus hepatitis C miatt cirrhosisban szenvedő betegekkel összehasonlítva, bár ez összefügghetett egy viszonylag kis mintamérettel. Összefoglalva, a májhoz kapcsolódó halálozási arány a Nash-ban szenvedő betegek esetében magasabb, mint az általános populáció, és valószínűleg 2-5% 10 évente, bár cirrhosis jelenlétében magasabb.

hepatocelluláris karcinóma

bár az esettanulmányok kimutatták, hogy a HCC előfordulhat a Nash-ben cirrhosis hiányában, ez kifejezetten szokatlan. A HCC kumulatív éves incidenciája a Nash-szal összefüggő cirrhosisban szenvedő betegeknél körülbelül 2,6%, bár ez kétszer – háromszor alacsonyabb, mint a krónikus hepatitis C cirrhosis esetén. A HCC kialakulásának kockázati tényezői az idősebb életkor és a korábbi alkoholfogyasztás.

májtranszplantáció

miután a Nash-szal kapcsolatos cirrhosisban szenvedő alanyok dekompenzációs epizódot vagy HCC-t alakítanak ki, alkalmasak lehetnek májtranszplantációra. A Nash esetében végzett transzplantáció aránya az USA-ban nőtt az elmúlt 10 évben, 0,1% – ról 1996-ban 4,7% – ra nőtt 2007-ben. A májtranszplantáció nagyobb számú, Nash cirrhosisban szenvedő betegnél jelezhető, azonban az öregség, az érrendszeri betegségek és a diabéteszes szövődmények gátolhatják az aktiválódást. A Nash májtranszplantációjának eredményei egyenértékűek más etiológiák transzplantációjával, 5 éves túlélési arány 71-75%. A donor májban visszatérő Nash viszonylag gyakori, az esetek 20-33% – ában fordul elő. Míg a fibrózis kialakulása mérsékelt peri-portális fibrózissal a betegek közel 20%-ánál megfigyelhető a transzplantáció után 18 hónappal. A kumulatív szteroid dózis kockázati tényező lehet a visszatérő NASH kialakulásában, azonban nem társult fokozott graftvesztéssel. Egy tanulmány szerint a NASH-re átültetett alanyoknál nagyobb volt az akut kilökődés kockázata, ezt azonban más központok nagyobb tanulmányaiban meg kell erősíteni.

cardiovascularis betegség

az alkoholmentes zsírmájbetegség szorosan összefügg az e metabolikus szindrómával, amely a cardiovascularis betegségek kockázati tényezője. Ezért nem meglepő, hogy a szív-érrendszeri betegség a NAFLD-ben szenvedő betegek vezető halálozási oka. A NASH-szal összefüggő cirrhosisban szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel vannak metabolikus kockázati tényezők és kardiovaszkuláris betegségek, mint más etiológiájú cirrhosisban szenvedő betegeknél. A NAFLD-ben szenvedő betegek káros proaterogén lipidprofillal rendelkeznek, kis sűrű, alacsony sűrűségű lipoproteinszintekkel és csökkent nagy sűrűségű lipoproteinszintekkel, megnövekedett proaterogén citokinek szisztémás szintjével és megváltozott cardialis metabolizmussal az egyeztetett kontrollokhoz képest. Ezenkívül a NAFLD-ben szenvedő betegeknél magasabb a kardiovaszkuláris betegség előfordulási gyakorisága, mint a más kardiovaszkuláris kockázati tényezőktől független kontrollok. Hasonlóképpen, a nagy kohorsz vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a ~ – glutamil-transzferáz szintek előrejelzik az érrendszeri események előfordulását, az egyes egységek növekedése esetén a ~ – glutamil-transzferáz 34% – kal növeli a kockázatot. A NASH-ban szenvedő egyéneknél valószínűleg nagyobb az érrendszeri betegségek kockázata, mint az egyszerű steatosisban szenvedőknél, nagyobb carotis intima media Vastagsággal, és nagyobb a kardiovaszkuláris halálozás kockázata és a Nash-ban szenvedő egyéneknél.