AMA Journal of Ethics

az elmúlt évtizedben vita folyt az orvosi, etikai és jogi közösségekben az orvosi hiábavalóság fogalmáról. Annak ellenére, hogy domináns vitafórumként jelent meg, különösen mivel az élet végi ellátásra vonatkozik, az orvosi hiábavalóság fogalma nem új. Hippokratész idején az orvosok felismerték, hogy bizonyos betegségek gyógyíthatatlanok, és nem javasoltak további kezelést ezeknek a betegeknek . Ami a jelenlegi sokrétű vita tüzét táplálta, az a betegjogi mozgalom és az a felfogás, hogy az önrendelkezési jog nemcsak az orvosi kezelések elutasítására terjed ki, hanem a túlkezelés iránti igényekre is .

a betegjogi mozgalom az orvosok paternalizmusára adott reakcióként indult, akik egyoldalúan túlkezelték a betegeket, és meghosszabbították életüket saját vagy helyettes döntéshozóik és családtagjaik kívánsága ellenére. Az orvos által vezérelt túlkezelés felfogása Jogi esetek sorozatát eredményezte, az 1976-os Quinlan-ügytől az 1990-es Cruzan-ügyig, amely a betegeknek vagy megfelelő helyettesítőiknek törvényes jogot biztosított az orvosi kezelés megtagadására, még akkor is, ha ez a beteg halálát eredményezte. Annak ellenére, hogy az orvos vagy a kórházi adminisztráció érvei szerint a kezelés megfelelő volt, a bíróságok a beteg azon joga mellett döntöttek, hogy megtagadják a kezelést, és a beteg helyettesítőjének a kezelés megtagadásának jogát, általában azzal a feltétellel, hogy egyértelmű és meggyőző bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a beteg megtagadja az életfenntartó kezelést, ha tudatos és képes erre.

az 1990-es években a betegek és a betegpótlók olyan kezeléseket kezdtek követelni, amelyekről az orvosok úgy vélték, hogy nem szolgálják a beteg érdekeit, mert orvosilag hiábavalóak voltak, és az egészségügyi erőforrások felelőtlen kezelését jelentették. Az olyan jogi esetekben, mint Wanglie 1991-ben és Baby K 1994-ben, a bíróságok a betegek vagy helyettesítőik azon jogának mellett döntöttek, hogy még azokat az orvosi kezeléseket is kérjék, amelyekből az orvosok úgy gondolták, hogy nem kapnak orvosi ellátást . Ezekben az esetekben a bírák számára problémát jelentett az orvosi hiábavalóságra vonatkozó szakmai vagy intézményi politikák hiánya, amelyek alapján megítélhették az orvos és a kórház megfelelését vagy be nem tartását . Ezek az összetett esetek megalapozták a jelenlegi vitát az orvosi hiábavalóságról, amely a betegek autonómiáját szembeállítja az orvos jótékonyságával és a társadalmi erőforrások elosztásával.

a betegek és a helyettesítők azzal az etikai érvvel állnak elő, hogy ha joguk van megtagadni vagy megszüntetni bizonyos orvosi kezeléseket a legjobb érdekük alapján, akkor joguk van ugyanezen az alapon bizonyos orvosi kezeléseket kérni. Az orvosok azzal érvelnek, hogy a kért beavatkozások közül sok egyszerre megterhelő a beteg számára, és orvosilag nem megfelelő, mert nem érik el a kívánt fiziológiai hatást, és az orvosi erőforrások helytelen elosztását eredményezik. Bár ezeknek a kezeléseknek a biztosítása veszélyeztetheti az orvosok szakmai integritását, sokan kénytelenek megfelelni a beteg vagy a helyettesítő kívánságainak, mert úgy vélik, hogy a társadalom előírta az ilyen beavatkozások biztosítását, hacsak nincs megállapodás a visszatartásukról . A perektől való állandó félelem nemcsak táplálta ezt a vitát, veszélybe sodorta a beteg-orvos kapcsolat alapját.

az abszolút beteg autonómia álláspontja figyelmen kívül hagyja azt a tényt, hogy egy jól megalapozott “legjobb érdekű” szabvány feltételezi mind a beteg kapcsolatát a családdal, mind az orvossal, mind pedig egy kommunikációs folyamatot, amely lehetővé teszi a helyettesítők számára, hogy figyelembe vegyék az objektív, közösségi alapú legjobb érdekű normákat . Ezeknek az aggodalmaknak a megoldásának el kell kerülnie mind a hagyományos orvos által vezérelt túlkezelést, mind a közelmúltbeli beteg-és betegpótló által vezérelt túlkezelést a beteg/helyettesítő jogok és az orvos/társadalmi jogok kiegyensúlyozásával . Etikai és jogi szempontból, az egyik módja annak, hogy elősegítse ezt az egyensúlyt, hogy alkalmazza a folyamat-alapú megközelítés hiábavalóság meghatározások eseti alapon. A folyamatalapú megközelítés célja az orvosi hiábavalóság politikája lenne, amely megvédi a beteg önrendelkezési jogát, az orvos szakmai integritáshoz való jogát és a társadalom aggodalmát az orvosi erőforrások igazságos elosztása iránt, és biztonságosan gyökerezik az emberi méltóság előmozdításának és védelmének erkölcsi hagyományában.

jogi következmények

talán az egyik legnagyobb kihívás a hiábavalósági politika végrehajtásában az orvosok és az egészségügyi intézmények elismerése, hogy egy ilyen politika elfogadása peres fenyegetéssel jár. Texas átvette a vezetést az orvosi hiábavalóság kérdésének kezelésében mind orvosi, mind jogi szempontból.

1999-ben a Texasi jogszabályok három, már létező, az élet végi kezelést szabályozó törvényt egyesítettek egyetlen törvénybe, a Texasi előzetes irányelvekről szóló törvénybe. Ez a törvény jogilag szankcionált bíróságon kívüli eljárást hozott létre az életvégi döntésekkel kapcsolatos viták rendezésére. Ezt a vitarendezési mechanizmust fel lehet használni egy helyettesítőre válaszul, élő akarat, vagy orvosi meghatalmazás kérése, hogy “tegyen meg mindent” vagy “hagyja abba az összes kezelést”, ha az orvos etikailag nem képes beleegyezni egyik kérésbe sem .

a Texasi törvény modell lett más államok és az egyes kórházak számára, amelyek a törvényi szabályozások és az intézményi politikák megváltoztatására törekedtek az élet végi kezelési döntések tekintetében. A hiábavaló politikák viszonylag új kezdeményezés az egészségügyben, és bizonytalan volt, hogy a bíróságok hogyan reagálnának egy “hiábavaló kezelés” esetére.

a Texasi törvényt 2005 márciusában tesztelték, amikor Sun Hudson, született thanatoforikus diszplázia, a veleszületett törpeség tipikusan végzetes formája, anyja kívánsága ellenére eltávolították a légzőcsőből, Wanda Hudson. A légzőcsövet a Texasi egészségügyi és biztonsági kódex, az Advance Directive Act 166. fejezete szerint távolították el . E törvény értelmében a texasi Gyermekkórház etikai bizottsága megerősítette az orvos ajánlását a támogatás visszavonására. Bár a törvény nem írja elő, a Texasi Gyermekkórház megtette azt az extra lépést, hogy bírót szerezzen döntéséről. A bíró megállapította, hogy a törvény felhatalmazta a kórházat az életfenntartás visszavonására a baba anyja kifogása miatt.

Wanda Hudson az írásbeli értesítés kézhezvételétől számított 10 napot kapott arra, hogy új létesítményt találjon Sun befogadására, ha nem értett egyet a kórházi döntéssel, de nem talált másik létesítményt. A texasi Gyermekkórház kijelentette, hogy megpróbált kapcsolatba lépni 40 létesítmények, de, is, nem talált egyet, aki hajlandó lenne elfogadni a fiút.

Március 15-én, 2005-ben, az orvosok a Texas Children ‘ s Hospital nyugtatott nap palliációs célokra, és eltávolította a légzőcső; meghalt egy percen belül . Ez volt az első alkalom, hogy egy kórház az Egyesült Államokban engedélyezte az életfenntartó támogatás megszüntetését a törvényes gyám kívánsága ellenére, és precedensértékű eset lett, amely segíthet enyhíteni az orvosok és a kórházi adminisztrátorok aggodalmát az orvosi hiábavalóság politikájára hivatkozva a jövőbeni esetekben. Úgy tűnik, hogy a bíróság a beteg érdekében járt el—aki az orvosok szerint biztosan meghal, és valószínűleg szenved, mielőtt ezt megtenné—folyamatalapú megközelítést alkalmazva.

a hiábavalósági politika végrehajtásának egyik célja a beteg vagy a helyettes és az egészségügyi személyzet közötti kommunikáció megkönnyítése, hogy minden fél elfogadható megállapodásra jusson a javasolt kezeléssel kapcsolatban. Ha nem születik megállapodás az orvos vagy a kórház és a beteg vagy a helyettesítő között, bármelyik fél kérheti a bíróságoktól a jogsértés megszüntetésére irányuló jogorvoslatot, vagy a beteg/helyettesítő orvosi műhiba keresetet nyújthat be.

az orvosok különösen károsak a peres eljárásokra. Az orvos, aki elveszíti a műhiba követelés kockázatok kárt az ő szakmai hírnevét, és a lehetőségét, hogy növelje műhiba fizetési díjak. Talán még inkább rettegett, az a jelentés, amelyet a Nemzeti gyakorló Adatbankhoz nyújtanak be, megerősítve, hogy az orvos elvesztette az orvosi műhiba-pert . Adatbank-jelentés követi az orvost karrierje hátralévő részében, mivel minden kórház fel van hatalmazva arra, hogy rendszeresen lekérdezze az adatbankot. Még az az orvos is, aki egy szakmai műhiba-akcióban uralkodik, jelentős időt fordít arra, hogy megvédje magát azzal, hogy ügyvédekkel találkozik, válaszol a kihallgatókra, megjelenik a meghallgatáson és tanúskodik a tárgyaláson. Nyilvánvaló tehát, hogy a peres ügyek fenyegetése önmagában visszatartja az orvosokat attól, hogy valaha is hiábavaló politikára hivatkozzanak.

azoknak az orvosoknak, akik hajlandóak kockáztatni a peres eljárást szakmai integritásuk megőrzése érdekében, a hiábavalósági politika jogi előnyöket kínál. Bár a hiábavalóság politika nem szigeteli az orvos peres, lehetővé kell tennie neki, hogy a divat egy erős védelmi orvosi műhiba követelés. Általános szabályként, hogy érvényesüljön a szakmai műhiba kereset a felperesnek meg kell állapítania, hogy az általa elszenvedett kár abból adódott, hogy az orvos megsértette az ellátás színvonalát. A hiábavalósági politika végrehajtása konszenzust igényel más orvosoktól és az intézményen belüli interdiszciplináris bizottságoktól, hogy a javasolt kezelés nem előnyös a beteg számára. Az orvosok közötti ilyen konszenzus ezután bizonyítékként nyújtható be a bírósági eljárásokban annak bizonyítására, hogy az ellátás színvonalát nem sértették meg.

a hiábavalósági politika végrehajtása a jogsértés megszüntetésére irányuló jogorvoslat iránti igényhez is vezethet. A beteg vagy a helyettes keresetet nyújthat be, amelyben a bíróságot kéri a “hiábavaló” kezelés beadásának elrendelésére. Hasonlóképpen, egy orvos vagy intézmény kérheti a bíróságtól a hiábavaló kezelés megkezdésének elrendelését, vagy, ha már kezdeményezték, meg kell szüntetni, mint a Wanglie-ügyben . Ha az orvos az intézmény hiábavalósági politikájának megfelelően visszatartotta vagy abbahagyta a kezelést, a bíróság hajlamosabb arra a következtetésre jutni, hogy a kezelés az, valóban, nem megfelelő.

etikai következmények

a hiábavalóság meghatározása: “nem megfelelő eredmény vagy kívánt cél elérése; hatástalanság” . Orvosi szempontból a “hiábavalóság” fogalmát az Amerikai Orvosi Szövetség szerint” nem lehet értelmesen meghatározni”. Lényegében a hiábavalóság szubjektív ítélet, de reálisan nélkülözhetetlen . Az orvosi közösségben egyetértés van abban, hogy egy betegség során bizonyos időpontokban egyes kezelések orvosilag hiábavalóak; a konszenzus azonban akkor ér véget, amikor megkísérelnek egy teljesen objektív és konkrét definíciót megfogalmazni. Ennek eredményeként a hiábavalóságot összekeverik a káros, lehetetlen és hatástalan beavatkozásokkal. A hiábavalóság megkülönböztetése a káros és hatástalan beavatkozások fogalmától bizonyos egyértelműséghez vezetett. Általában az orvosilag hiábavaló kezelés

olyan művelet, beavatkozás vagy eljárás, amely fiziológiailag hatékony lehet egy adott esetben, de nem előnyös a beteg számára, függetlenül attól, hogy milyen gyakran ismételik meg. A hiábavaló kezelés nem feltétlenül hatástalan, de értéktelen, vagy azért, mert maga az orvosi intézkedés hiábavaló (függetlenül a beteg állapotától), vagy a beteg állapota hiábavalóvá teszi .

de amíg nincs egyértelműbb megértésünk arról, hogy mit jelent az orvosi hiábavalóság az ágy mellett, addig nem lesz széles körű egyetértés a hiábavalóság általános meghatározásairól és következményeiről .

Baruch Brody és Amir Halevy etikusok az orvosi hiábavalóság négy kategóriáját különböztették meg, amelyek meghatározzák a vita paramétereit. Először is, a fiziológiai hiábavalóság, más néven kvantitatív hiábavalóság, azokra a kezelésekre vonatkozik, amelyek nem érik el tervezett fiziológiai hatásukat. Ezek a meghatározások nem homályos klinikai benyomásokon alapulnak, hanem a betegség különböző kategóriáira vonatkozó specifikus beavatkozások eredményeiről szóló lényeges információkon állapotok. A második kategória, a küszöbön álló halál hiábavalóság, azokra az esetekre utal, amelyekben a javasolt beavatkozás ellenére a beteg a közeljövőben meghal. (Ezt néha úgy fejezik ki, hogy “a beteg nem éli túl a mentesítést”, bár ez nem igazán egyenértékű a nagyon közeli jövőben bekövetkező halállal.)

Brody és Halevy a harmadik kifejezést, a halálos állapot hiábavalóságát használják azoknak az eseteknek a leírására, amikor a betegnek olyan halálos betegsége van, amelyet a beavatkozás nem érint, és amely a nem túl távoli jövőben (hetek, talán hónapok, de nem évek) halálhoz vezet, még akkor is, ha a beavatkozást alkalmazzák. A negyedik kategória, A kvalitatív hiábavalóság olyan esetekre utal, amikor a beavatkozás nem vezet elfogadható életminőséghez a beteg számára . Amikor egy kezelést minőségileg hiábavalónak ítélnek meg, az állítás az, hogy bár a kezelés sikeres lehet egy hatás elérésében, a hatás nem éri meg a beteg szempontjából .

orvosi szempontból az orvosi hiábavalóság klinikai jellemzőivel kapcsolatos konszenzus továbbra is megfoghatatlan. Ronald Cranford következtetése reprezentatív: “bármit is jelent a hiábavalóság, nyilvánvalónak tűnik, hogy ez nem egy diszkrét klinikai koncepció, amely élesen elhatárolja a hiábavaló és a nem hiábavaló kezelést” . Brody és Halevy négy kategóriája hangsúlyozza, hogy az orvosi hiábavalósággal kapcsolatos döntéseket eseti alapon kell meghozni, és tartalmazniuk kell mind a lényeges elemet, mind a beteg és a helyettesítő input szerepét. Annak meghatározása, hogy az orvosi kezelés hiábavaló-e, alapvetően annak eldöntése, hogy megfelel-e a jótékonyság tesztjének; vagyis ez a kezelés a beteg “legjobb érdeke”lesz? A jótékonyság tesztje összetett, mivel annak meghatározása, hogy egy orvosi kezelés előnyös vagy terhes-e, arányos vagy aránytalan, megfelelő vagy nem megfelelő, magában foglalja mind a beteg, mind az orvos értékítéleteit.

the Catholic Perspective

az orvosi hiábavalóságról szóló vita lényegében egyrészről a betegek autonómiájának tiszteletben tartása, másrészről az orvosok jótékonysága és az elosztó igazságosság közötti konfliktus. A beteg értékei és céljai, valamint az orvostudomány értékei és céljai közötti egyensúly keresésekor az egyéni autonómiát nem lehet annyira felfújni, hogy lerombolja a jótékonyság elvét, és figyelmen kívül hagyja az orvosi erőforrások igazságos elosztását a társadalomban. Az egyensúly megtalálásához az orvosoknak konszenzusra kell jutniuk arról, hogy mi minősül ésszerű orvosi kezelésnek, a betegeknek és a helyettesítőknek pedig az önvédelmüket arra kell korlátozniuk, ami mindenki számára igazságos és méltányos . Az ésszerű kezelési döntésnek a beteg legjobb érdekére kell összpontosítania, anélkül, hogy nem ismerné fel, hogy minden egyén a társadalom tagja is. Ha az orvos a beteg egészségi állapotának, értékeinek és céljainak gondos mérlegelése után úgy véli, hogy egy adott orvosi kezelés hiábavaló, mert sérti a jótékonyság és az igazságosság alapelveit, akkor az orvos etikailag és szakmailag köteles ellenállni ennek a kezelésnek. Az orvosi kezeléseknek az előnyök és terhek mérlegelése, valamint az orvosi erőforrások megfelelő felhasználása alapján történő igazolása szilárdan gyökerezik a katolikus erkölcsi hagyományban, amely a rendes és a rendkívüli eszközök megkülönböztetését jelenti.

különböző egyházi dokumentumok a Veritatis Splendortól az élet Pápai Akadémiájáig a haldoklók méltóságának tiszteletben tartása az Evangelium Vitaig egészen világossá teszik, hogy az egyéni autonómia nem abszolút. János Pál pápa ezt az elvet alkalmazta az orvosi kezelésekre Evangelium Vitaeamikor kijelentette: “Természetesen van erkölcsi kötelesség, hogy törődjünk önmagunkkal, és engedjük, hogy gondoskodjanak róla, de ennek a kötelesség-nek figyelembe kell vennie a konkrét körülményeket. Meg kell határozni, hogy a rendelkezésre álló kezelési eszközök objektíven arányosak-e a javulás kilátásaival” .

a katolikus hagyomány azt állítja, hogy ha egy orvosi beavatkozást szokásosnak ítélnek, akkor azt erkölcsileg kötelezőnek tekintik. Ha rendkívüli, akkor erkölcsileg opcionális. Azt mondják, hogy hétköznapi, ha ésszerű reményt nyújt a beteg számára, és túlzott kényelmetlenség nélkül használható, amely magában foglalja a kockázatot, a fájdalmat és a költségeket. Ha nem nyújt ésszerű reményt vagy hasznot, vagy túlzottan megterhelő, rendkívüli .

XII. Pius tovább pontosította a közönséges és a rendkívüli eszközök megkülönböztetését, amikor kijelentette ,hogy” erkölcsileg kötelesek vagyunk csak hétköznapi eszközöket használni az élet és egészség megőrzésére—személyek, helyek, idők és kultúra körülményei szerint—vagyis olyan eszközöket, amelyek nem jelentenek súlyos terhet sem önmagunkra, sem másokra”. XII. Pius a hétköznapi és a rendkívüli eszközök közötti különbséget arra az elképzelésre alapozza, hogy az emberi élet alapvető jó, de éppen olyan jó, amelyet meg kell őrizni, mint más értékek létezésének szükséges feltétele. Meg kell vizsgálni egy adott helyzet körülményeit, amelyek magukban foglalják a költségtényezőket és az erőforrások elosztását, mivel ezek a körülmények diktálják az élet és ezen egyéb értékek közötti mérlegelést. A közönséges és rendkívüli kifejezések pontatlansága, valamint az orvostudomány és a technológia gyors fejlődése miatt a katolikus egyház most arányos és aránytalan eszközökről beszél. Annak eldöntésekor, hogy az orvosi kezelés előnyös és arányos-e, a Hittani Kongregáció az eutanáziáról szóló nyilatkozatban arra a következtetésre jut, hogy,

…az eszközöket helyesen lehet megítélni, ha megvizsgáljuk az alkalmazott kezelés típusát, összetettségének vagy kockázatának mértékét, költségeit és alkalmazási lehetőségeit, és összehasonlítjuk ezeket az elemeket a várható eredménnyel, figyelembe véve a beteg állapotát és fizikai és erkölcsi erőforrásait .

ez az állítás, amely a katolikus hagyományban gyökerezik, az orvosoknak etikai igazolást ad arra, hogy megtagadják az orvosi kezeléseket, ha azok súlyosan megterhelőek vagy orvosilag haszontalanok a beteg számára.

a katolikus kórházak arra hivatottak, hogy magukévá tegyék Krisztus gyógyító küldetését, ami azt jelenti, hogy a betegeknek olyan kezeléseket kell kínálniuk, amelyek hasznosak lesznek számukra. Ezeknek a kezeléseknek helyre kell állítaniuk egészségüket, lehetőség szerint meg kell gyógyítaniuk őket, enyhíteniük kell a fájdalmat és a szenvedést, kényelmet kell biztosítaniuk, és javítaniuk kell az életminőséget. A jótékonyság próbája az, hogy az orvosok képesek-e elérni ezeket a célokat, nem akármilyen célokat vagy érdekeket . A folyamaton alapuló hiábavalósági politika segíteni fogja az orvosokat abban, hogy a betegek számára az érdeküket szolgáló orvosi kezeléseket biztosítsanak, elősegíti az egészségügyi erőforrások felelősségteljes kezelését, és tisztességes színvonalat biztosít a bíróságok számára az ilyen esetek elbírálásakor.