Beh-féle betegség és neuro-Beh-féle szindróma

a krónikus léziók általában izointenzívek és kisebbek, és nem ritka az agytörzs atrófiája és a harmadik kamrai megnagyobbodás a nyomon követési MRI-n. Néhány, agytörzsben és subcorticalis lézióban szenvedő betegnél a képek ritkán utánozhatják a sclerosis multiplexet. Mindezek a megállapítások alátámasztják a sérülések vénás megjelenését.16

számos olyan NBS-esetről is beszámoltak, amelyekben az MRI-képek tömeges elváltozásokat mutattak, amelyek utánozták az agydaganatokat, némelyik szövettani diagnózist tett szükségessé.14 beszámoltak az agytörzs atrófiájának jelenlétéről, különösen a középagy tegmentumában és a pons-ban, és ez korrelált a betegség progresszív formájával.19 akut parenchymás léziókban Gadolíniummal végzett heterogén javulás figyelhető meg. Az érzékenységgel súlyozott képalkotással észlelt elváltozások száma nagyobb, mint a hagyományos T2* gradiens-visszhang.20 A P-NBS elváltozásainak többségét vérzésesnek találták, támogatva a javasolt vénás patológiát.20

a gerincvelő érintettsége nem gyakori, de létezik. A jelentett esetekben az érintettség fő helye a nyaki gerincvelő volt, ahol a myelitis-szerű gyulladásos léziók >2 szegmensig folytatódtak, és egyes esetekben az agytörzsig terjedtek.21 a szerzők számos longitudinális extenzív myelitisben szenvedő, NBS-ben szenvedő beteget figyeltek meg, akiknél a neuromyelitis optica-IgG negatív volt, és a közelmúltban egy különálló MRI mintát azonosítottak, amelyet Bagel jelként jelöltek meg, alátámasztva a BD vénás patológiáját.22,23

a NEURO-Beha nem parenchymás megnyilvánulásai (NONPARENCHYMÁS szindróma)

agyi vénás Sinus trombózis (Nonparenchymás szindróma): Extra-axiális Neuro-Beha (Nonparenchymás szindróma) – szindróma

a neurológiai érintettség második leggyakoribb formája az agyi vénás sinus trombózis (cvst), amely a BD-ben szenvedő betegek akár 12-20% – ánál is megfigyelhető, akiknek elsődleges neurológiai érintettsége van.12 ezt a formát vascularis-NBS-nek vagy extra-axiális NBS-nek is nevezik. Az intracranialis vénás rendszer trombózisából eredő klinikai tünetek a vénás elzáródás helyétől, sebességétől és mértékétől függően változnak.

megfigyelésünk arra utal, hogy a BD-ben a CVST fokozatosan fejlődik, így az erőszakos fejfájással, görcsökkel, bénulással és kómával járó fulminációs szindróma nem gyakori. A papillaoedema és a sixth nervus paresis a leggyakoribb klinikai tünetek, amelyeket az intracranialis megnövekedett nyomással kapcsolatban jelentettek.18

a koponya MRI általában elzáródott duralis sinust mutat, de egyébként normális parenchymás leleteket mutat. Egyes esetekben a parenchymás elváltozások másodlagosak a CSVT-vel szemben. Az MR venográfia megerősítheti a diagnózist és a CVST mértékét. Az érintettség szerint a felső sagittalis sinus a trombózis leggyakoribb helye, amelyet keresztirányú sinusok, mély agyi vénák, illetve üreges sinusok követnek.18 a vénás vérzéses infarktusok várhatóan nem fordulnak elő folyamatosan a BD miatt CVST-ben szenvedő embereknél, összehasonlítva más etiológiák által okozott CVST-vel.

arteriális Neuro-Beha-szindróma

a központi idegrendszeri érbetegséget eredményező artériás érintettség ritka, összhangban van a szisztémás artériás érintettséggel, amely szintén nem gyakori a szisztémás BD-ben. Az artériás érintettség leginkább a craniocervicalis artériás fa extracerebrális helyein elhelyezkedő nagy artériákat érinti, ami arra utal, hogy az NBS extra axiális artériás mintázata létezhet, valamint az intracranialis arteritishez kapcsolódó intraaxiális artériás NBS mintázat és az INTRAAXIÁLIS kis artériás elzáródások hasonlóak az NBS-ben látható vénás érintettséghez. Az aneurysma kialakulása gyakori a BD zsigeri artériáiban, de rendkívül ritka az intrakraniális vagy extracranialis artériákban.24

pszichiátriai és kognitív rendellenességek

a szorongás és a depresszió a leggyakoribb pszichoszomatikus tünetek a BD-ben. Néhány BD-ben szenvedő betegnél azonban neurobehavioralis szindróma alakul ki, amely eufóriából, az éleslátás vagy a gátlás elvesztéséből, a betegség iránti közömbösségből, pszichomotoros izgatottságból vagy retardációból, paranoid attitűdből és rögeszmés aggodalmakból áll. A szerzők megfigyelték ezeknek a pszichiátriai tüneteknek a kialakulását vagy az NBS egyéb neurológiai tüneteinek megjelenésekor, vagy függetlenül és függetlenül a glükokortikoszteroidok vagy bármely más terápia alkalmazásától,majd ezt a szindrómát neuro-pszicho-Beha-szindróma néven nevezték el.25

fejfájás

a fejfájás a leggyakoribb neurológiai tünet, amely a BD-s betegek 70% – ánál fordul elő. A fejfájás különböző okokból származhat, beleértve a BD, p-NBS, CVST nem szerkezeti fejfájását, szemgyulladással összefüggésben, valamint az egyidejűleg fennálló elsődleges fejfájást (pl., migrén vagy feszültség típusú fejfájás).

egy esetsorozatban 26 megfigyelték, hogy paroxizmális migrénszerű fájdalom jelentkezett a BD szisztémás jellemzőinek súlyosbodásával. Ez azzal magyarázható, hogy a fogékony egyéneknél az immundializált betegség aktivitása által kiváltott érrendszeri fejfájás a BD betegek legfeljebb 18% – ánál fordul elő. Ez a fajta fejfájás nem specifikus a migrénre, és hasonló fejfájást írtak le néhány más szisztémás gyulladásos rendellenességben, például a szisztémás lupus erythematosusban.26

perifériás idegrendszer érintettsége

a PNS érintettsége a klinikai tünetekkel rendkívül ritka a BD-ben. Mononeuritis multiplex, az alsó végtagokban kiemelkedő perifériás neuropathia; polyradiculoneuritis, szenzomotoros axonális neuropathia;és axonális szenzoros neuropathia visszatérő myositis epizódokkal. Bár a PNS elsődleges érintettsége ritka a BD – ben, szem előtt kell tartani, hogy a polineuropátia mellékhatásként a talidomid vagy a kolchicin kezelés után másodlagos lehet.18

másodlagos neurológiai érintettség

a BD szisztémás érintettsége miatt másodlagos neurológiai szövődmények, például a BD szív szövődményeiből származó agyi embóliák vagy megnövekedett koponyaűri nyomás a superior vena cava szindróma miatt másodlagos, közvetett neurológiai problémák a BD-ben. A ciklosporinnal járó központi idegrendszeri neurotoxicitás és a talidomid vagy kolhicin alkalmazása miatt másodlagos perifériás neuropathia a BD kezelésekkel kapcsolatos neurológiai szövődmények.11

diagnosztikai vizsgálatok

vérvizsgálatok

laboratóriumi vizsgálatok nem adnak egyértelmű diagnózist a BD-ről. Bár beszámoltak arról, hogy az eritrocita ülepedési ráta összefügg a BD aktivitással, nincs meghatározott kapcsolat az emelkedett eritrocita ülepedési sebesség vagy a C-reaktív fehérje és az NBS aktivitás között. A HLA-vizsgálat alátámaszthatja a diagnózist azokban a populációkban, amelyekben a betegség a HLA-B51 fenotípussal társul, és segíthet a differenciáldiagnózisban. Annak ellenére, hogy az egyik diagnosztikai kritérium, a pathergy teszt alacsony érzékenységgel rendelkezik. A nemzetközi Neuro Beh ons tanácsadó csoport konszenzusos ajánlásai szerint a pozitív pathergia teszt egy BD-vel és szisztémás BD-vel gyanús betegnél jelentősen hozzájárul a diagnózishoz, azonban a negatív teszt nem zárja ki az NBS-t.13

cerebrospinális folyadék

a cerebrospinális folyadék (CSF) patológiáját a központi idegrendszeri betegségben szenvedő betegek 70-80% – ában találják meg. Ha az akut szakaszban hajtják végre, a CSF-vizsgálatok általában gyulladásos változásokat mutatnak az NBS legtöbb esetben parenchymás érintettséggel. A legtöbb parenchymás esetben a sejtek számának növekedése, legfeljebb 100/mL vagy annál nagyobb, mérsékelten emelkedett fehérjeszinttel várható. Amikor a gerinccsapot akut stádiumban hajtják végre, a megnövekedett sejtek valószínűleg neutrofil túlsúlyt mutatnak, de ez nem mindig a szabály, és limfocita kiemelkedés is megfigyelhető. A későbbi szakaszokban a sejtszám csökken, és a limfociták szinte mindig a kiemelkedő sejttípusok.10

az oligoklonális sávok általában hiányoznak, legfeljebb 15-20%.27 a betegség aktivitásával összefüggésben mind akut, mind krónikus progresszív NBS-ben szenvedő betegek CSF-jében emelkedett IL-6-koncentrációkról is beszámoltak.28

differenciáldiagnózis

azokban az országokban, ahol magas a BD előfordulása, minden krónikus visszatérő uvealis gyulladást, különösen a panuvealis gyulladásokat meg kell különböztetni a BD-től. A betegeket meg kell vizsgálni és nyomon kell követni a tünetegyüttes egyéb megnyilvánulásait illetően. Azoknál a betegeknél, akiknél intracranialis hypertonia tünetei jelentkeznek, és akiknél az idegképalkotás egy vagy több agyi vénás sinusban trombózist tár fel, a BD-t be kell vonni a differenciáldiagnózisba. A P-NBS differenciáldiagnózisában szerepel a sclerosis multiplex, a stroke fiatal felnőtteknél, a központi idegrendszeri vasculitis, a neurosarcoidosis, a központi idegrendszeri tuberkulózis, az agytörzs glioma, a magas fokú asztrocitóma és az elsődleges központi idegrendszeri lymphoma.29

neuro-Behe-szindróma kezelése

parenchymás Neuro-Behe-szindróma kezelése

a BD érrendszeri, gastrointestinalis és neurológiai érintettségének kezelésére nincsenek kontrollált vizsgálatok.30 az NBS kezelési stratégiái többnyire az érintett neurológusok klinikai tapasztalataitól függenek. A kezelési lehetőségek közé tartozik a nagy dózisú intravénás metilprednizolon impulzusok 5-10 napig, majd egy kúpos orális prednizolon (1 mg/ttkg legfeljebb 4 hétig, vagy amíg javulást nem észlelnek), és ezt a glükokortikoidok orális, kúpos adagjával kell követni 2-3 hónap alatt a korai relapszusok megelőzése érdekében.18

a remisszió kiváltása után fontolóra kell venni az immunszuppresszív szerekkel történő hosszú távú kezelést parenchymás központi idegrendszeri érintettséggel rendelkező betegeknél, mivel ezt a formát a legtöbb beteg esetében relapszus vagy másodlagos progresszív lefolyás követheti, és jelentős fizikai és kognitív deficitet eredményezhet, amely neurológiai fogyatékossághoz vezethet.

a kolhicin, azatioprin, ciklosporin, ciklofoszfamid, metotrexát, klórambucil, talidomid, IFN-alfa és anti-TNF szerek a BD szisztémás jellemzőinek megelőző kezelésére használt gyógyszerek közé tartoznak, és központi idegrendszeri érintettséget is kipróbáltak.

neurológiai érintettség esetén az azatioprin hajlamos javítani a neurológiai részvétel hosszú távú eredményét egy nagy, ellenőrizetlen sorozatban. A ciklosporin hatékony kezelés BD-s betegeknél, akiknek szemük van; az orvosoknak azonban szem előtt kell tartaniuk, hogy ciklosporin-kezelés alatt nagyobb a központi idegrendszeri betegség kialakulásának kockázata, és ezt kerülni kell azoknál a betegeknél, akiknek már kialakult NBS-je van.

kimutatták, hogy azoknál a NBS-ben szenvedő betegeknél, akiknél egy vagy több immunszuppresszáns mellett folyamatos klinikai relapszus állt fenn, az infliximabra való átállás megelőzte a további relapszusokat és stabilizálta a fogyatékosságot.31 hetvennégy NBS nélküli BD-s beteg infliximabot kapott artériás vagy szem érintettség miatt más immunszuppresszánsok kudarca miatt, akik közül egyikben sem alakult ki NBS az utolsó követéskor.31 a TNF-blokádok hatásosságát súlyos NBS-ben szenvedő és a standard immunszuppresszív kezelésekkel szembeni rezisztencia esetén egy másik közelmúltbeli esetsorozatban is kimutatták.32

a szerzők jelenlegi megközelítése az NBS kezelésében a kezdeti neurológiai esemény súlyosságától, valamint a BD szisztémás megnyilvánulásaitól függ. A kezelést a beteg kezelő reumatológusával konzultálva kell eldönteni. Ha a betegnek rossz prognosztikai tényezői és gyakori szisztémás tünetei vannak, akkor az infliximabot az első vonalban kell kezdeni, különben azatioprin 2.A napi 5 mg/kg-ot kúpos orális szteroidokkal kezdik.

agyi vénás Sinus trombózis kezelése

a BD vénás trombózisát általában nagy vagy közepes dózisú szteroidokkal kezelik, mert elfogadott, hogy a vénákban a vérrögképződést alacsony fokú endothelgyulladás okozza, nem pedig hiperkoagulálhatóság; azonban az antikoaguláció az elsődleges kezelés a szisztémás vénás trombózisban és a CVST-ben bármely etiológia. A CVST-ben ez a megközelítés továbbra is ellentmondásos, mivel a CVST-ben szenvedő BD-s betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek szisztémás nagyérbetegségben, beleértve a tüdő-és perifériás aneurizmákat, amelyek magas vérzési kockázatot hordoznak. Az antikoaguláció alkalmazását csak az ilyen lehetőségek kizárása után szabad mérlegelni. A CVST kiújulása, bár nem gyakori, lehetséges a BD-ben, és mivel ezeknél a betegeknél nagyobb a kockázata más típusú érrendszeri érintettség kialakulásának, hosszú távú azatioprin is ajánlott ezen CVST-ben szenvedő betegek némelyikénél.29

prognózis

az agytörzs vagy a gerincvelő érintettsége, a gyakori relapszusok, a betegség korai progressziója és a magas CSF pleocytosis a P-NBS rossz prognosztikai jellemzői. A súlyos fogyatékossággal járó kezelés megkezdése, primer vagy szekunder progresszív lefolyás,láz kezdetekor, visszaesés a szteroid elvékonyodása során, meningealis tünetek, a húgyhólyag érintettsége néha rossz eredménnyel jár. A nemhez kapcsolódó szisztémás jellemzők az életkor kezdetén nem változtatják meg az NBS prognózisát.10,12 bár a neurológiai kimenetel jobb a CVST-ben szenvedő betegeknél, ezeknek a betegeknek jelentős mortalitása és morbiditása lehet a súlyosabb szisztémás érérintettség miatt.29

következtetés

a BD multidiszciplináris megközelítést igényel, amely magában foglalja a reumatológiai, dermatológiai, szemészeti és neurológiai osztályokat. A BD neurológiai érintettségét a 2. táblázat foglalja össze. A parenchymás NBS befolyásolja a telencephalic-diencephalic csomópontot, az agytörzset és a gerincvelőt, és ezek a betegek súlyos fejfájás, dysarthria, ataxia és hemiparesis szubakut megjelenésével járnak. A cvst kiemelkedő klinikai jellemzője az NBS-ben súlyos fejfájás, amely általában néhány hét alatt alakul ki. Akut epizódok esetén nagy dózisú intravénás metilprednizolon impulzusokat alkalmaznak 7-10 napig, majd 3-6 hónap alatt fokozatosan orális elvékonyodást követnek. Bár a hosszú távú kezelésre nincs randomizált vizsgálat, a relapszus súlyosságától és a kísérő BD tünetektől függően azatioprint vagy infliximab-kezelést alkalmaztak.