Coccidioidalis Meningitis (CM)

a legveszélyesebb extrapulmonalis Terjesztés a Coccidioides spp. a központi idegrendszerre (CNS), amely meningitist okoz. Lumbálpunkciót kell végezni cerebrospinális folyadék analízissel (CSF) minden olyan betegnél, akinek gyanúja vagy korábban diagnosztizált coccidioidomycosisban fejfájás, homályos látás, fotofóbia, meningismus, kognitív hanyatlás, halláselváltozások és fokális neurológiai deficit jelentkezik. Amint azt egy nemrégiben készült retrospektív tanulmány szemlélteti, nincs bizonyíték a rutin CSF-elemzés alátámasztására veszélyeztetett csoportokban (életkor, etnikum, CF titer stb.), ha nincsenek központi idegrendszeri tüneteik (1). A CM diagnózisa pozitív szerológiai teszten (ID/CF) vagy CSF tenyészeten alapul. A CSF analízis jellemzően emelkedett fehérvérsejtszámot mutat vegyes vagy limfocita pleocytosissal, magas fehérjeszinttel (néha g/dL-ben mérhető, nem pedig mg/dL-ben) és alacsony glükózszinttel. A képalkotó vizsgálatok hasznosak az agyhártyagyulladással kapcsolatos szövődmények értékelésében. A betegség kezdeti jellemzőit részletes vizsgálat nélkül nehéz lehet megkülönböztetni más etiológiáktól, nevezetesen a tuberkulózistól, sőt az autoimmun betegségektől.

kezelés nélkül a CM egyenletesen halálos (2). Egy történelmi sorozatban, amelyet Vincent et al, a gombaellenes szerek rendelkezésre állása előtt tizenhét cm-es beteget követtek, akik mind 31 hónapon belül meghaltak (2). Ez a felülvizsgálat kommentálta a 117 beteg öt jelentésében leírt kombinált túlélési statisztikákat is, ahol a CM-ben szenvedő betegek 91% – a egy éven belül meghalt, mindegyik pedig 2 éven belül meghalt. Bár a halálozás javult az AmB és azol alkalmazásával, a morbiditás továbbra is jelentős a betegség szövődményei, a kezelés kezelésére használt eszközök és a gyógyszerek mellékhatásai miatt, mivel hosszabb ideig sokkal magasabb ajánlott dózisokra van szükség (3).

a meningitis leggyakoribb életveszélyes szövődményei közé tartozik a hydrocephalus, a központi idegrendszeri vasculitis, az agyi ischaemia, az infarktus, a vasospasmus és a vérzés. Basilaris meningitis és gerincvelő érintettség is előfordulhat. Hydrocephalusban szenvedő betegeknél kamrai sönt szükséges a dekompresszióhoz. Az ilyen, gyakran a hasüregbe disztálisan elhelyezett söntök másodlagos fertőzéseket, tartós coccidioidomycosis okozta obstrukciót és/vagy hasi pszeudocisztákat (4) alakíthatnak ki. Nem ritka, hogy a betegek többszörös sönt felülvizsgálatot igényelnek. Amint azt számos esettanulmány szemlélteti, a sönt ismételt elzáródása és a gomba izolálása arra figyelmeztet, hogy alternatív gombaellenes kezelést kell alkalmazni. Néhány klinikus szteroidokat használt vasculitis kezelésére, bár ezt anekdotának tekintik.

a CM kezelésére a legtöbb klinikus az orális flukonazollal történő terápiát részesíti előnyben (5). Bár a kontrollálatlan klinikai vizsgálatban vizsgált dózis 400 mg volt, gyakori, hogy a terápiát napi 800-1200 mg flukonazollal kezdjük (3, 6). Az azolok megjelenése előtt az amfotericin B dezoxikolát (AmB) volt az egyetlen választott gyógyszer, de intravénás alkalmazás esetén hatástalan volt, és gyakran intrathecalis (IT) úton kellett beadni. Az alkalmazás kihívásai, az ezzel az útvonallal kapcsolatos toxicitás és a módszer alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok hiánya miatt a jelenlegi szakemberek ritkán folyamodnak az AmB ajánlásához kezdeti terápiaként, bár a lipidkészítményeket sikeresen alkalmazták a mentési beállításban (7). Bár nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák az IT AmB-t és a flukonazolt, az IT AmB válaszaránya 51-100% között mozgott az 1986 előtt publikált vizsgálatokban, és a flukonazollal ez az arány közel 79% (6, 8). Flukonazol esetén a tünetek 4-8 hónapon belül megszűnnek, bár késik a CSF rendellenességek normalizálódása, amelyek sönt jelenlétében is fennmaradhatnak. A klinikai tapasztalatok alapján, valamint a kezelés abbahagyásakor egy kis sorozatban észlelt rendkívül magas, 78% – os relapszus miatt az azolokkal való egész életen át tartó kezelés ajánlott (9).

a beteg terápiára adott válaszának értékelése elsősorban sorozatos értékelés és klinikai megítélés kérdése. A kedvező jelek közé tartozik a premorbid működés visszatérése, a CF titerek csökkenése és az orvosi ellátás és terápia kiváló betartása. Néhány krónikus meningitisben szenvedő beteg refrakter betegségben szenved, gyenge gyógyulással vagy kivételesen lassú javulással. A mikrobiológiai és szerológiai javulás értékeléséhez szerológiai és ismételt CSF-értékelés kombinációjára lehet szükség. Adherencia tanácsadás, a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások értékelése, terápiás gyógyszermonitorozás és alternatív gombaellenes kezelés megfontolása lehet szükséges. Azoknál a CM-es betegeknél, akiknél a kezelés sikertelen és / vagy refrakter kokcidioid betegségben szenvednek, szükség lehet mentési rendre. Mind a vorikonazolt, mind a pozakonazolt alkalmazták ebben a helyzetben, egyre több esettanulmány és klinikai tapasztalat támasztja alá használatukat.

1. Thompson G, 3., Wang S, Bercovitch R, et al. A Kokcidioidomikózisban a CSF rutin elemzése nem szükséges. PloS one 2013; 8 (5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. a kokcidioidális meningitis természettudománya: va-fegyveres erők együttműködési tanulmányai, 1955-1958. Clin Fertőz Dis 1993; 16(2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein HE. Kokcidioid meningitis. Klinikai fertőző betegségek : az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának hivatalos kiadványa 2006; 42 (1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. A gombák magasabb szintű filogenetikai osztályozása. Mycol Res 2007; 111 (Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, ampel NM, Blair JE, et al. Coccidioidomycosis. Klinikai fertőző betegségek: az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának hivatalos kiadványa 2005; 41 (9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA és munkatársai. Flukonazol kezelés kokcidioid meningitis kezelésére. A NIAID-Mycoses tanulmányozó csoport. A belgyógyászat évkönyvei 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub a, Truong J, Wigen C. Coccidioidalis meningitis: klinikai megjelenés és kezelés a flukonazol korszakában. Orvostudomány 2010; 89 (5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Kokcidioid meningitis. Harmincegy eset elemzése és az irodalom áttekintése. Orvostudomány 1981; 60(3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Biztonságos-e valaha abbahagyni az azol-terápiát a Coccidioides immitis meningitis esetén? Belgyógyászati évkönyvek 1996; 124 (3): 305-10.