Diffúz alveoláris vérzés, pulmonalis capillaritis

a probléma leírása

a diffúz alveoláris vérzés (Dah) számos immunmediált rendellenességben fordul elő, de nem immunrendszeri körülmények között is előfordulhat. A súlyos DAH akut légzési elégtelenséghez és halálhoz vezethet. A gyors felismerés elengedhetetlen ahhoz, hogy a hatékony terápia a lehető leghamarabb megkezdődjön.

a dah klasszikus triádja hemoptysis, kétoldalú alveoláris infiltrátumok a mellkas röntgenfelvételén és vérszegénység.

a Hemoptysis mennyisége változó, és akár életveszélyes DAH esetén is hiányozhat. A masszív hemoptysis nem gyakori. A súlyos dah minimális (vagy nem) hemoptysissel magyarázható a vérzés diffúz kapilláris eredetével. A röntgensugarak leggyakrabban kétoldalú alveoláris infiltrátumokat mutatnak, de az aszimmetria nem szokatlan. Az egyoldalú DAH ritka. A radiográfiai minta nem könnyen megkülönböztethető más alveoláris töltési folyamatoktól.

a vérszegénység a tüdő vérveszteségéből származik. A Hemoglobin csökkenése több gramm / dL 24 órán belül gyakori a súlyos DAH-val. Az ismételt DAH vashiányos vérszegénységhez vezethet.

az immunmediált DAH az esetek túlnyomó többségében egy mögöttes pulmonalis capillaritisnek köszönhető, amely neutrofil infiltrációval és az alveoláris falak fibrinoid nekrózisával jár, ami az eritrociták széles körű extravazációjához vezet a légterekbe. A venuláknál vagy arterioláknál nagyobb hajók bevonása ritkán figyelhető meg. A mögöttes patológia analagous a bőr leukocytoclastic vasculitis.

a legtöbb esetben az immunmediált DAH-t az alapbetegség extrapulmonalis megnyilvánulásai kísérik. Messze a leggyakoribb extrapulmonalis jellemző az akut glomerulonephritis (GN), a DAH jelenlétét GN-vel néha tüdő-vese szindrómának nevezik.

a tüdő-vese szindróma (DAH GN-vel) három fő kategóriája 1) antineutrofil citoplazmatikus antitest (ANCA)-asszociált vasculitis, 2) anti-glomeruláris alapmembrán antitest (AGBMA) betegség (Goodpasture-szindróma) és szisztémás lupus erythematosus (SLE).

izolált DAH (GN vagy más extrapulmonalis jellemzők nélkül) előfordulhat mind az ANCA, mind az AGBMA által közvetített rendellenességekben, de nem gyakori, és általában hamarosan a multisystem betegség kialakulása következik be. A dah-val járó pulmonalis capillaritis mérhető kóros antitestek hiányában is előfordulhat a szérumban. Az izolált szeronegatív pulmonalis capillaritist tüdővel korlátozott kis ér vasculitisnek tekintik, de patogenezise ismeretlen. Az izolált DAH-t kimutatható kapillaritisz nélkül is leírták, ebben az esetben gyakran alkalmazzák az “idiopátiás pulmonalis hemosiderosis” kifejezést.

bár a DAH általában egy mögöttes immunrendellenesség megnyilvánulása, fontos felismerni, hogy a DAH-nak nem immun okai vannak. Mitralis stenosis, akut mitralis elégtelenség), gyógyszerek vagy toxinok (pl. kokain), tüdőgyulladás (pl. Panton-Valentine leukocidint termelő
Staphylococcus aureus, invazív aspergillus, leptospirosis), súlyos koagulopathiákés csontvelő vagy őssejt-transzplantáció.

döntő fontosságú, hogy a nem immun DAH-t ne tévesszék össze immunmediált rendellenességgel, mivel az utóbbi rendellenességeket gyakran intenzív immunszuppresszióval kezelik.

sürgősségi ellátás

a súlyos DAH gyorsan fulmináns hipoxémiás légzési elégtelenséghez vezethet, és végzetes lehet. A kezdeti értékelés legfontosabb szempontja az intubálás és a mechanikus lélegeztetés szükségességének meghatározása a megállapított vagy Közelgő légzési elégtelenség miatt. Ezzel párhuzamosan meg kell kezdeni a folyamatos tüdővérzés leállítására irányuló empirikus kezelést, még a végleges diagnózis felállítása előtt.

légzési elégtelenség kezelése

a dah legközvetlenebb életveszélyes szövődménye az akut hipoxémiás légzési elégtelenség. Szinte minden betegnek kiegészítő oxigénre lesz szüksége, és sokuknak intubációra és gépi lélegeztetésre lesz szüksége. Amikor a súlyos dah felnőttkori légzési distressz szindrómát (ARDS) eredményez, a FI02 magas szintje és a pozitív kilégzési nyomás (PEEP) gyakran szükséges az elfogadható oxigénellátás eléréséhez. Alacsony árapály térfogatú szellőzés (~6 mL/kg/ideális testtömeg) ajánlott, ha lehetséges, a fennsík nyomását 30 cm H2O alatt tartja.

megengedő hypercapnia lehet szükség bizonyos esetekben, különösen akkor, ha jelentősen csökkent tüdő compliance és szükség van a magas szintű PEEP diktálja további csökkentése árapály térfogat. Az akut GN-ben szenvedő betegeknél a légzőszervi acidózis metabolikus kompenzációja nem megfelelő. Ilyen esetekben a vegyes légzőszervi és metabolikus acidózis korrekciója általában biztonságosabban valósul meg dialízissel, mint az árapály térfogatának olyan szintre történő növelésével, amely tüdő túladagolást eredményez.

nem biztos, hogy a magas szintű PEEP (pl. 15 cm H2O) közvetlenül csökkenti a vérzés súlyosságát, de a leptospirosisban a DAH-val kapcsolatos anekdotikus bizonyítékok arra utalnak, hogy ez bizonyos esetekben igaz lehet.

refrakter hipoxémiában szenvedő betegeknél a lehetőségek közé tartozik az inhalált nitrogén-oxid vagy aeroszolos prosztaciklin alkalmazása, hajlamos pozicionálás vagy nagyfrekvenciás oszcillációs szellőzés. Ha ezek az intézkedések sikertelenek, mérlegelni kell az extracorporalis life support (ECL) alkalmazását. Tekintettel arra, hogy az alapvető mögöttes probléma a tüdő súlyos vérzése, az ECLS potenciális korlátozó tényezője az antikoaguláció, amelyet általában a trombózis megelőzésére adnak az extrakorporális rendszerben.

ennek ellenére beszámoltak az ECL-ek sikeres alkalmazásáról terápiás antikoagulációval súlyos DAH esetén. Ezenkívül az újabb forgószivattyúk és membránok sokkal kevésbé trombogének, és az ECL-ek néha sikeresen alkalmazhatók antikoaguláció nélkül. Tekintettel arra, hogy az immunmediált DAH gyakran a légzési elégtelenség teljesen reverzibilis oka, és hogy a javulás néha néhány napon belül bekövetkezik, az ECL-ek vizsgálata refrakter hipoxémiával rendelkező fulmináns DAH-ra teljesen indokolt.

azokban a néhány esetben, amikor a DAH-t nagy mennyiségű hemoptysis kíséri, ez utóbbi endobronchialis vérrögöket eredményezhet, amelyek elzárják a légutakat. Ezt figyelembe kell venni, ha a tüdő auskultációja csökkent légzési hangokat mutat, vagy a mellkasröntgen atelectasiát mutat. Ha kétség merül fel a légúti obstrukcióval járó endobronchialis vérrögökkel kapcsolatban, korai rostoptikus bronchoszkópiát kell végezni.

fontos felismerni, hogy ritka esetekben vérrögök helyezkedhetnek el az endotracheális csőben, ami a légúti nyomás hirtelen növekedéséhez és a klinikai állapot gyors romlásához vezet. Ha a vérrögöt nem lehet azonnal eltávolítani, az elzáródott cső eltávolítása reintubálással életmentő lehet.

mivel az egyébként megmagyarázhatatlan súlyos DAH esetek többsége immun etiológiával rendelkezik, empirikus kezelés nagy dózisú kortikoszteroidokkal (impulzus metilprednizolon, 1 g intravénásan) ajánlott, miközben erőfeszítések folynak az alapul szolgáló diagnózis tisztázására. Még akkor is, ha a későbbi feldolgozás meghatározza a DAH nem immunis okát, nem valószínű, hogy a kortikoszteroidok rövid távú alkalmazása káros lesz.

sajnos a kortikoszteroid terápiát néha visszatartják a dah-ban szenvedő betegektől a végleges diagnózis felállításáig, növelve a progresszió valószínűségét légzési elégtelenség vagy akár halál.

a plazmaferezis minden AGBMA-betegségben szenvedő betegnek, valamint Anca-asszociált vasculitisben szenvedő, súlyos DAH-ban szenvedő betegnek ajánlott. Ideális esetben az alapul szolgáló diagnózis megerősítése a szérum ANCA és AGBMA mérésével megelőzné a plazmaferezis alkalmazását. Ezeknek a vizsgálatoknak az eredményeit azonban nem mindig lehet gyorsan megszerezni. Tekintettel arra, hogy az Anca és az AGBMA az immundah esetek többségét teszi ki, ésszerű a plazmaferezist kezdeményezni, mielőtt a szerológia befejeződik az életveszélyes DAH beállításában.

ha a szerológiai vizsgálatok végül sem ANCA-t, sem AGBMA-t nem mutatnak, akkor kevésbé indokolt a napi plazmacsere folytatása.

a súlyos DAH kezdeti kezelése: kulcsfontosságú pontok

a potenciálisan életveszélyes DAH-ban szenvedő betegek kezdeti kezelésének a következőket kell tartalmaznia:

1) Az O2 telítettség, az artériás vérgázok mérése és a légzési munka klinikai értékelése a gázcsere megfelelőségének és a mechanikus lélegeztetési támogatás szükségességének felmérésére

2) intubálás esetén alacsony árapály-térfogatú szellőztetés (~6 ml/kg/ideális testtömeg) és PEEP használata az elfogadható oxigenizáció eléréséhez

3) a refrakter hipoxémiára alkalmazott Standard intézkedések ARDS-ben (pl. inhalációs NO vagy prosztaciklin, hajlamos helyzet, magas frekvenciájú oszcilláló szellőzés) szintén alkalmasak súlyos Dah-ra. Ezenkívül az ECL-t figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a fenti megközelítésekre.

4) impulzus metilprednizon (1G IV) beadása, kivéve, ha a DAH nem immun oka azonnal nyilvánvaló. A plazmaferezis bizonyított AGBMA-betegség és súlyos ANCA-asszociált DAH esetén javallt, de fontolóra kell venni az életveszélyes DAH-ban szenvedő betegek esetében is, amíg az alapbetegség szerológiai megerősítése meg nem történik.

diagnózis

a DAH diagnózisának megközelítésében három alapvető lépés van: 1) megerősítve, hogy a dyspnea, a hypoxemia és a radiográfiai infiltrátumok klinikai és radiográfiai képének oka valóban a diffúz mikrovaszkuláris tüdővérzés következménye, 2) a dah nem immun okainak kizárása, 3) az immunrendellenesség megállapítása azoknál a betegeknél, akiknek immunmediált DAH-ja van.

a DAH jelenlétének megállapítása és a lehetséges nem immun etiológiák kizárása

a feltételezett dah-val rendelkező beteg megközelítésének első lépése annak biztosítása, hogy a széles körben elterjedt mikrovaszkuláris vérzés felelős a klinikai és radiológiai jellemzők megjelenéséért.

a legfontosabb laboratóriumi és röntgenvizsgálatok, amelyeket a lehetséges DAH értékelésére használnak, a hemoglobin, a kreatinin, a vizeletvizsgálat és a mellkasröntgen. A hemoglobin szinte mindig csökken, súlyos vérszegénység figyelhető meg. Mivel a legtöbb immun DAH-ban szenvedő beteg egyidejű GN-vel rendelkezik, gyakori az emelkedett kreatininszint és / vagy a kóros vizeletvizsgálat, amely mikroszkopikus hematuriát mutat. Bár a vörösvértestek vetése nem biztos, hogy nyilvánvaló, ha jelen vannak, egyértelműen megállapítják a GN diagnózisát.

a mellkasröntgen a DAH-ban általában levegő-tér betegséget mutat, amely szinte mindig kétoldalú, de kissé aszimmetrikus lehet. Fulmináns esetekben a röntgen nem különböztethető meg a súlyos tüdőödémától vagy az ARDS-től (1.ábra). A mellkasröntgenen levegő bronchogramok láthatók, és gyakran jobban értékelik a CT-t. Kevésbé súlyos esetekben foltosabb Eloszlás figyelhető meg. Az utóbbi esetben a CT különösen hasznos lehet, mivel kétoldali őrölt üveg opacitásokat tárhat fel, amelyek nem jól láthatók a rutin röntgenfelvételeken (2.ábra).

1.ábra.

2. ábra.

bizonyos esetekben a bemutatás annyira jellemző, hogy klinikai alapon diagnosztikus. Példa lehet egy olyan beteg, aki a hemoptysis klasszikus hármasával, a mellkas röntgen kétoldali légtér homályosságával, jelentős vérszegénységgel és egyértelmű bizonyítékokkal rendelkezik a GN vagy a bőr leukocytoclastic vasculitisére.

ha a dah klinikai diagnózisa kevésbé biztos, a bronchoalveoláris mosással (BAL) végzett bronchoszkópia a leghasznosabb megerősítő teszt. Súlyos DAH esetén friss vér látható a tüdő számos szegmenséből. Kevésbé fulmináns esetekben a diagnózist megerősíti a mosófolyadék visszatérése, amely szekvenciális alikvotokkal fokozatosan véresebbé válhat. Szubakut és krónikus DAH esetén a BAL visszatérés nem feltétlenül véres, de a citológiai készítmények bőséges hemosiderinnel terhelt makrofágokat tárnak fel.

a BAL folyadékot rutin tenyészetekre kell küldeni, hogy kizárják az intrapulmonalis vérzés fertőző etiológiáját.

a dah másik diagnosztikai tesztje a szén-monoxid jelentősen megnövekedett diffúziós képessége. Az alveolusokban lévő bőséges friss vér megköti a belélegzett szén-monoxidot, figyelembe véve a vártnál magasabb értékeket. Ez a diagnosztikai megközelítés azonban nem praktikus a közepesen súlyos vagy súlyos DAH-ban szenvedő betegeknél, és ritkán alkalmazzák a gyakorlatban.

a DAH megerősítése után fontos meghatározni a mögöttes rendellenességet, mivel a végleges terápia megközelítése változik. Egyértelmű extrapulmonalis jellemzők hiányában, amelyek meghatározzák az immunmediált rendellenességet (azaz a GN egyértelmű bizonyítékai, bőr vasculitis), fontos, hogy a DAH nem immun okait kizárják. A klinikai környezet, amelyben a DAH előfordul, diagnosztikai lehet, például csontvelő-transzplantáció vagy mély neurológiai sértés (rohamok, fej trauma, subarachnoidális vérzés) után, amely a tüdő “robbanássérüléséhez” vezet.

ha a klinikai körülmények nem adnak egyértelmű etiológiát, a dah nem immun okainak értékelésére szolgáló további szűrővizsgálatoknak tartalmazniuk kell egy echokardiogramot (súlyos mitrális szelep betegség), véralvadási profilés vizelet kábítószer-képernyő (kokain). Bár nem gyakori, a súlyos DAH bizonyos fertőzésekből származhat, nevezetesen a Panton-Valentine leukocidint termelő törzs által okozott nekrotizáló tüdőgyulladásból s aureus, invazív aspergillosis, vagy leptosporosis (endémiás területeken).

az S aureus okozta vérzéses tüdőgyulladás fulmináns (és gyakran gyorsan halálos) rendellenesség, amelyet mély szeptikus sokk és többszervi elégtelenség jellemez. Invazív aspergillosis szinte mindig jelentős immunszuppresszió esetén fordul elő (mély neutropenia, szilárd szerv-vagy csontvelő-transzplantáció, hosszan tartó kortikoszteroid kezelés). A vér, a köpet és a BAL klinikai környezete és kultúrája elengedhetetlen a dah fertőző etiológiájának azonosításához.

az immun-mediált DAH okának megállapítása

a súlyos dah legtöbb esetének immunalapja van, és a mögöttes immunrendellenesség azonosítása klinikai vizsgálat, rutin laboratóriumi vizsgálatok kombinációján alapul a mögöttes GN kimutatására, és különösen az ANCA, AGBMA és ANA szerológiai értékelése.

az immun DAH-ban szenvedő betegek többségének egyidejű GN-je lesz. A GN ANCA-asszociált vasculitisben, AGBMA-betegségben és SLE-ben fordul elő, de jelenléte kizárja a tüdőben korlátozott szeronegatív pulmonalis capillaritist és idiopathiás pulmonalis hemosiderosist. Izolált DAH előfordulhat ANCA-asszociált vasculitis és anti-GBM betegség esetén, de nem gyakori.

az AGBMA-betegség a tüdőre és a vesére korlátozódik, míg az ANCA-hoz társuló vasculitis és SLE többrendszeres érintettséggel járhat. Ezért a tapintható purpura, synovitis, mononeuritis multiplex vagy serositis klinikai megállapításai erősen kedveznek az ANCA-asszociált vasculitisnek vagy SLE-nek az AGBMA-betegséggel szemben, mint a mögöttes immunrendellenesség.

a szerológia elengedhetetlen a dah-ért felelős specifikus immunrendellenesség megállapításához. A kezdeti három szerológiai vizsgálat az ANCA, az AGBMA és az ANA. Ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei, valamint a GN klinikai vizsgálata és laboratóriumi értékelése lehetővé teszi az immun dah egyszerű és megbízható diagnosztizálását az esetek többségében.

az immun DAH leggyakoribb oka az ANCA-asszociált vasculitis. Az ANCA-asszociált DAH mind mikroszkopikus polyangiitisben (MPA), mind granulomatous polyangiitisben (GPA) (Wegener-féle) fordul elő. A vasculitishez kapcsolódó DAH-ban szenvedő betegek c-ANCA (citoplazmatikus) vagy p-ANCA (perinukleáris) immunfluoreszcens mintázattal rendelkezhetnek, de nem mindkettő. A c-ANCA minta szinte mindig az antiproteináz-3 antitestnek köszönhető (ELISA által).

ezért a pozitív c-ANCA a dah egyértelmű klinikai képének kialakításában nem feltétlenül szükséges további értékelés az ELISA-val.Szoros kapcsolatban áll a c-ANCA-val és a GPA-val (Wegener ‘ s). A p-ANCA minta az antimyeloperoxidáz antitestnek (anti-MPO) köszönhető az MPA mögöttes betegeknél, de a p-ANCA más olyan antitesteknek is köszönhető, amelyek nem kapcsolódnak a vasculitishez. Mint ilyen, a p-ANCA-t rutinszerűen tovább kell vizsgálni az anti-MPO ELISA-jának megszerzésével.

mind a C-ANCA (antiproteináz 3), mind az anti-MPO vasculitisre vonatkozó specifitása nagyon magas (> 90%). Dah, GN, bőr leukocytoclastic vasculitis) erősen pozitív értéke a c-ANCA vagy az anti-MPO esetében nagyon magas pozitív prediktív érték a mögöttes ANCA-asszociált vasculitis meghatározásához és gyakorlati célokra lehet támaszkodni a diagnózis szilárd megállapítására.

azonban a pozitív eredmény a klinikai körülmények között alacsony pretest valószínűsége vasculitis (pl egyszerű hemoptysis, nem specifikus pulmonalis infiltrátumok) is jól képviseli a hamis pozitív. Bármennyire is hasznos lehet A szérum ANCA a gyanús vasculitisben szenvedő betegek értékelésében, nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a pozitív tesztet mindig a klinikai megjelenés fényében kell értelmezni.

mint fentebb megjegyeztük, az ANCA-asszociált DAH tovább osztályozható MPA vagy GPA (Wegener). E két állapot megkülönböztetése mind a klinikai, mind a radiográfiai jellemzőkön alapul. Anca-asszociált DAH-ban szenvedő betegek, akiknek felső légutak patológiája is van (sinus betegség, orrelváltozások, középfülgyulladás), cavitary tüdőelváltozások vagy tracheobronchialis betegség szinte biztosan van GPA, és a nagy többség c-ANCA mintázattal rendelkezik.

ezzel szemben az MPA-ban szenvedő betegek leggyakrabban p-ANCA (anti-MPO) pozitívak, és klinikai és radiográfiai jellemzőkkel rendelkeznek, amelyek kizárólag a kis ér vasculitis (pl. Bizonytalan, hogy a C-ANCA-pozitív dah-ban szenvedő betegeket egyértelműen meghatározott felső légúti vagy cavitary tüdőelváltozások nélkül kell-e besorolni MPA vagy GPA. Gyakorlati szempontból azonban kevés különbség van, mivel a terápia kezdeti megközelítése hasonló (lásd alább).

a szérum ANCA-vizsgálatok széles körű elérhetőségével a vasculitishez kapcsolódó DAH-ban szenvedő betegek ritkán vesznek részt szövetbiopszián. Az Anca-asszociált dah tüdő patológiája pauci-immun (kevés vagy semmilyen immunlerakódás) pulmonalis kapillaritis, míg a vese elváltozás pauci-immun nekrotizáló GN, néha félholdképződéssel. Az ANCA-hoz társuló DAH és GN tüdő-és vese hisztopatológiája nem könnyen különböztethető meg az AGBMA-ban és az SLE-ben tapasztaltaktól, a differenciálás az immunfluoreszcencia alapján történik (lásd alább).

az AGBMA-betegség (Goodpasture ‘ s) az immunmediált DAH kevésbé gyakori oka, mint az ANCA-asszociált vasculitis. Az AGBMA-val társult DAH-ban szenvedő betegek az esetek nagy többségében egyidejűleg GN-vel rendelkeznek, bár az izolált DAH-t alkalmanként látják a kezdeti bemutatáskor. A diagnózist leginkább a szérum AGBMA Elisa általi kimutatásával lehet elvégezni. Mind az ELISA érzékenysége, mind specifitása kiváló (>90%). Ezért a pozitív szérum AGBMA egy olyan betegnél, akinek egyértelmű klinikai bizonyítéka van a DAH-ra, diagnosztikus.

a diagnózis másik módszere a vesebiopszia, az IgG patognomonikus lineáris lerakódásával a glomerulusokban. A tüdőbiopszia ritkán javallt, de ha elvégzik, felfedheti a pulmonalis capillaritist és ugyanazt a lineáris immunfluoreszcens mintát a vesékben.

az immun DAH másik oka az SLE. A DAH általában kialakult SLE-ben szenvedő betegeknél fordul elő, és abban a néhány esetben, amikor ez egy bemutató jellemző, általában egyidejű GN-vel, néha további extrapulmonalis/extrarenalis megnyilvánulással fordul elő (pl. synovitis, serositis, bőrelváltozás stb.). A szerológia pozitív ANA-t fog kimutatni. Ezenkívül az SLE-vel összefüggő DAH-ban és GN-ben szenvedő betegeknél általában alacsony a szérum komplementszint, ami laboratóriumi eredmény nem várható ANCA-asszociált vasculitis vagy AGBMA-betegség esetén.

ha SLE-ben szenvedő betegeknél vesebiopsziát végeznek, a kórszövettan hasonló lehet az ANCA és az AGBMA esetében megfigyelthez, de a glomerulusokban az immunkomplex lerakódások következtében kialakuló szemcsés (“lumpy-bumpy”) immunfluoreszcencia distingusálja. Bár ritkán perfomed, tüdőbiopszia az SLE-vel kapcsolatos DAH-ban várhatóan hasonló immunfluoreszcens mintával rendelkező kapillaritist fedez fel, mint a vesében.

bár nem gyakori, a dah előfordulhat primer antifoszfolipid antitest szindrómában is. Ha a klinikai és szerológiai vizsgálatok (ANCA, AGBMA, ANA) nem adnak egyértelmű diagnózist a DAH miatt felelős betegségről, meg kell mérni a szérum antifoszfolipid antitestet.

egyes esetekben a DAH extrapulmonalis betegség klinikai bizonyítéka és teljesen negatív szerológiai vizsgálat nélkül fordul elő. Amikor az izolált szeronegatív DAH-ban szenvedő betegek tüdőbiopszián esnek át, néhány esetben kiderül, hogy paucmunmune pulmonalis capillaritis van. Másoknak csak enyhe vérzése lehet, ebben az esetben általában az “idiopátiás pulmonalis hemosiderosis” kifejezést alkalmazzák.

hogyan lehet felismerni, hogy a beteg dah

amint azt korábban megjegyeztük, a klinikus klinikai okokból gyakran magabiztosan diagnosztizálhatja a DAH-t, amikor a bemutató klasszikus: hemoptysis, kétoldalú légtér opacitások, vérszegénység és egyértelmű bizonyíték a GN vagy a bőr leukocytoclastic vasculitis (tapintható purpura). Ha a diagnózis kevésbé biztos, a BAL-val végzett bronchoszkópia a leghasznosabb diagnosztikai módszer.

differenciáldiagnózis

egyes betegségek, amelyek összetéveszthetők az immun DAH-val, közé tartozik a jelentősen megemelkedett pulmonalis vénás nyomás (mitralis stenosis vagy akut mitralis elégtelenség), nekrotizáló pneumoniák (s aureus, aspergillosis, leptopspirosis), fokális masszív vérzés másodlagos aspirációval (rosszindulatú daganat, tuberkulózis, bronchiectasis) és kokain által kiváltott tüdővérzés.

a dah a csontvelő vagy az őssejt-transzplantáció szövődményeként is előfordul, ebben az esetben a klinikai beállítás döntő fontosságú a diagnózis szempontjából. A dah nem immun okainak kizárására szolgáló hasznos vizsgálatok közé tartozik a gondos anamnézis és klinikai vizsgálat, echokardiográfia, bronchoszkópia a légutak vizuális ellenőrzésével és a BAL tenyészetével, koagulációs vizsgálatok és vizelet gyógyszerszűrés.

megerősítő tesztek

az immunmediált DAH megerősítése a legkönnyebben a klinikai értékelés és a szerológia kombinációjával valósítható meg (ANCA, AGBMA, ANA); a vesebiopszia GN-ben szenvedő betegeknél is hasznos lehet. A nyitott tüdőbiopsziát általában izolált DAH-ban szenvedő betegek számára tartják fenn, akiknek negatív szerológiája van, és nincs meggyőző bizonyíték a dah alternatív nem immunmechanizmusára.

specifikus kezelés

a kortikoszteroidok az immun dah terápiájának alapvető alkotóelemei, függetlenül az alapbetegségtől. Sajnos nincs olyan jó adat, amely tisztázná a kortikoszteroidok optimális adagját. A pulzus metilprednizolon (1 g/nap 3 napig) általában ajánlott minden ismert vagy feltételezett immundah-ban szenvedő beteg számára, ezt követően ésszerű megközelítésnek tűnik a 2 mg/kg/nap dózis 1 hétig, a prednizon pedig 60 mg/nap további 1-2 hétig.

a későbbi elvékonyodást a relapszus kockázata vs a kortikoszteroidokkal kapcsolatos szövődmények kockázata. Nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a nagy dózisú prednizon hosszan tartó alkalmazása jóval a DAH megszűnése után szükséges, és ez utóbbi megközelítés növeli az opportunista fertőzés kockázatát, különösen, ha más immunszuppressziót adtak.

helyénvalónak tűnik a prednizon napi 20 mg-os dózisának megcélzása 4 héttel a dah klinikai és radiográfiai bizonyítékainak enyhülése után, ezt követően napi 10 mg-ra csökkentve. A Pneumocystis elleni profilaxist akkor kell alkalmazni, ha további immunszuppressziót adnak, vagy ha a prednizon dózisa 20 mg/nap marad több mint 1 hónapig.

a napi plazmacsere kulcsfontosságú beavatkozás az AGBMA-val kapcsolatos DAH esetén, és súlyos ANCA-val kapcsolatos DAH esetén is alkalmazni kell. Mind az ANCA-asszociált vasculitis, mind az AGBMA betegség esetében a plazmacsere alkalmazásának oka a patogén antitest gyors eltávolítása. A plazmacsere szerepe az immun DAH egyéb okaiban kevésbé biztos.

az AGBMA-ban szenvedő betegek számára ajánlott terápia magában foglalja a napi ciklofoszfamid (2 mg/kg/nap) alkalmazását a patogén antitest reszintézisének megelőzésére annak eltávolítása után. Ezért az AGBMA-betegséget kortikoszteroidok, ciklofoszfamid és plazmacsere kombinációjával kezelik.

a ciklofoszfamid az ANCA-asszociált vasculitis standard terápiája is volt. A legújabb adatok azt mutatják, hogy az eredmények hasonlóak lehetnek, ha a rituximabot ciklofoszfamiddal helyettesítik, és kevesebb káros hatással járhat. A Rituximab különösen vonzó lehet a fogamzóképes korú betegek számára a ciklofoszfamiddal való sterilitás lehetősége miatt.

amikor a rituximabot az ANCA-asszociált vasculitis remissziójának kiváltására használják, hetente 375 mg / négyzetméter testfelület dózisban adják be hetente 4 hétig. A beteget ezután 2-3 havonta követik, hogy felmérjék a B-sejtek és az ANCA regenerálódását. A remisszió időtartama nem könnyen megjósolható, de ha bekövetkezik, 2 heti rituximab ciklus megismétlődik a remisszió újbóli előidézése érdekében.

a rituximabot anekdotikusan is alkalmazták dah-ra AGBMA-betegségben, valamint APL-vel kapcsolatos DAH-ra, amely refrakternek bizonyult más beavatkozásokkal szemben.

az SLE-vel összefüggő DAH-ban szenvedő betegeknek kortikoszteroidokat kell kapniuk, és ha aktív GN-vel rendelkeznek, mint általában, ciklofoszfamidot is kell adni. A plazmacsere és a rituximab életveszélyes, refrakter SLE kezelésére történő alkalmazásáról szóló jelentéseket publikáltak.

izolált szeronegatív DAH-ban szenvedő betegeknek kezdetben kortikoszteroidokat kell adni (a fent említett adagolási ajánlások szerint), de ha a dah nem reagál jól vagy visszatér a kortikoszteroidokra, akkor ciklofoszfamidot kell hozzáadni.

a betegség monitorozása, nyomon követése és diszpozíciója

az immun DAH-ban szenvedő betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani a mögöttes immunrendellenesség aktivitásának felmérése és az immunszuppresszív terápia mellékhatásainak ellenőrzése érdekében.

az AGBMA-ban szenvedő betegek, akik teljes remisszióba kerülnek, és akiknek 6-12 hónapos megfigyelés után tartósan negatív az AGBMA szerológiája, kiváló prognózissal rendelkeznek, mivel a kiújulás ritka.

a vesefunkció hosszú távú megőrzésének prognózisa Goodpasture-szindrómában nagymértékben függ a vesekárosodás mértékétől a bemutatáskor. Ha a beteg nemoligurikus akut vesekárosodásban szenved, és nem igényel dialízist, a hosszú távú eredmény kiváló. Ezzel szemben a dialízist igénylő előrehaladott oliguriás veseelégtelenség ritkán fordul elő.

az ANCA-asszociált vasculitis lefolyása néhány kulcsfontosságú szempontból különbözik a Goodpasture-szindrómától. Először is, azok a betegek, akik kezdetben dialízist igényelnek, immunszuppresszív terápiával helyreállíthatják a vesefunkciót. Másodszor, a késői relapszus gyakori a teljes remisszió kiváltása után, és ismételt kezelést igényelhet. Hasonlóképpen, az SLE tipikusan krónikus betegség, amely hajlamos a visszaesésre. A szeronegatív izolált DAH lefolyása nincs pontosan meghatározva, de az anekdotikus tapasztalatok azt sugallják, hogy a relapszus gyakori, és egyes esetekben hónapok vagy évek lehetnek a relapszusok között.

röviden, csak a Goodpasture-szindróma korlátozott ideig tart a betegség aktivitásában, és az immun dah egyéb okaival rendelkező betegek veszélyeztetik a késleltetett visszaesést.

patofiziológia

az immun dah legtöbb okának patogenezise hiányos. Jól elfogadott azonban, hogy az AGBMA okozati szerepet játszik a DAH – ban és a GN-ben. Érdekes, hogy a keringő AGBMA-ban szenvedő betegek körülbelül egyharmadának csak GN-je lesz. Feltételezik, hogy a DAH akkor fordul elő, amikor valamilyen további tényező növeli a pulmonalis kapillárisok permeabilitását, lehetővé téve az antitest lerakódását az alveoláris alapmembránon. Mind a dohányzás, mind a vírusfertőzés lehetséges kiváltó tényezőként javasolt.

az ANCA patogenetikai szerepe valamivel kevésbé volt biztos, de a legtöbb kutató most úgy véli, hogy az ANCA valóban fontos a mikrovaszkuláris sérülés okozásában. Az ANCA patogén szerepe kulcsfontosságú alapot nyújt a plazmacseréhez súlyos ANCA-asszociált DAH-ban szenvedő betegeknél. Ezenkívül a teljes klinikai remisszió indukálásának képessége a szérum ANCA rituximab által kiváltott eliminációjával további támogatást nyújt az antitest fontosságához a szervkárosodásban.

különleges szempontok az ápolási és a szövetséges egészségügyi szakemberek számára.

N/A

mi a bizonyíték?

Lara, AR, Schwarz, MI. “Diffúz alveoláris vérzés”. Mellkas. 2010. 1164-1171. o. (A legutóbbi tömör felülvizsgálata DAH.)

Stone, JH, Merkel, PA, Spiera, R. “Rituximab versus ciklofoszfamid ANCA-asszociált vasculitis esetén”. N Engl J Med. vol. 363. 2010. 221-232.o. (Multicentrikus randomizált vizsgálat, amely a rituximab nem inferioritását mutatja az ANCA-asszociált vasculitis kezelésében.)

Khan, SA, Subla, MR, Behl, D. “az orvosi ICU-ba felvett kis ér vasculitisben szenvedő betegek eredménye”. Mellkas. vol. 131. 2007. pp. 972-6. (Egyetlen központ tapasztalata (Mayo Klinika); A DAH az ICU felvételének leggyakoribb oka.)

Levy, JB, Turner, AN, Rees, AJ, Pusey, CD. “A plazmacserével és immunszuppresszióval kezelt antiglomeruláris alapmembrán antitest betegség hosszú távú kimenetele”. Ann Intern Med. vol. 134. 2001. 1033-1042. o. (Nagy tapasztalat a Goodpasture-szindrómával kapcsolatban az Egyesült Királyság áttételi központjából.)

Zamora, Mr, Warner, ML, Yuder, R, Schwarz, MI. “Diffúz alveoláris vérzés és szisztémás lupus erythematosus. Klinikai megjelenés, szövettan, túlélés és kimenetel”. Gyógyszer. vol. 76. 192-202. o. (Tapasztalat egyetlen központ SLE kapcsolatos DAH.

Gomez-Puerta, JA, Hernandez-Rodriquez, J, Lopez-Soto, A. “légzőszervi betegségek és antineutrofil citoplazmatikus antitestekkel összefüggő vasculitidek”. Mellkas. 2009. 1101-11. o. (Az ANCA-asszociált vasculitis légzőszervi megnyilvánulásainak áttekintése.)

Jennings, CA, King, TE, Tuder, R. “diffúz alveoláris vérzés mögöttes izolált, pauciimmun pulmonalis capillaritissel”. Gyógyszer. vol. 76. 1997. 192-202. o. (Az izolált dah leírása negatív szerológiával.)