egér tífusz: fel nem ismert külvárosi vektor által okozott betegség

absztrakt

egér tífusz, a rickettsia typhi által okozott akut lázas betegség, világszerte elterjedt. Főleg a rágcsálók bolhái terjesztik, olyan városokhoz és kikötőkhöz kapcsolódik, ahol a városi patkányok (Rattus rattus és Rattus norvegicus) bőségesek. Az Egyesült Államokban az esetek Texas és Kalifornia külvárosi területein koncentrálódnak. A klasszikus patkány-bolha-patkány ciklussal ellentétben ezeken a területeken a fertőzés legfontosabb tározói az oposszumok és a macskák. A macska bolha, Ctenocephalides felis, azonosították a fő vektor. Texasban az egér tífusz esetek tavasszal és nyáron fordulnak elő, míg Kaliforniában az eseteket nyáron és ősszel dokumentálták. A legtöbb beteg jelen láz, és sok kiütés és fejfájás. A közvetett immunfluoreszcencia vizsgálattal végzett szerológiai vizsgálat az előnyben részesített diagnosztikai módszer. A doxiciklin a választott antibiotikum, és kimutatták, hogy lerövidíti a betegség lefolyását.

az elmúlt 2 évtizedben súlyos szúnyogok és kullancsok által okozott fertőzések, mint például a Lyme borreliosis és a nyugat-nílusi vírusfertőzés, az Egyesült Államok külvárosi környezetében jelentek meg . A Fleaborne betegségeket, mint például a járványos és endémiás (egér) tífusz, amely korábban gyakori volt a nagy sűrűségű városi emberi és rágcsáló populációkban, az Egyesült Államokban majdnem megszüntették . Az egér tífuszt azonban továbbra is dokumentálják külvárosi környezetben, ahol oposszumok, macskák és bolháik együtt élnek . Az egér tífuszt világszerte számos földrajzi területen dokumentálták, beleértve a Földközi-tengert, Afrikát, Délkelet-Ázsiát és az Egyesült Államokat . Az Egyesült Államokban azonban sok klinikus kezdetben nem gyanítja az egér tífusz diagnózisát a korlátozott földrajzi helyek miatt—elsősorban Texasban és Kaliforniában—, valamint a nem specifikus klinikai megjelenése miatt. Az egér tífusz a súlyos vektor által okozott fertőzések hosszú listáját utánozhatja (pl., Sziklás-hegyi foltos láz, ehrlichiosis és anaplasmosis, Nyugat-Nílusi vírus láz, babesiosis és dengue) és nem vektorokkal összefüggő fertőzések (pl. tífusz, invazív meningococcus betegség, leptospirosis, vírusos és bakteriális meningitis, kanyaró, toxikus sokk szindróma, másodlagos szifilisz és Kawasaki-szindróma) . A klinikusok további kihívással néznek szembe, mivel a releváns fizikai és történelmi eredményeket gyakran nem fedik fel a klinikai értékelés során; a betegek az esetek közel 50% – ában nem jelentkeznek kiütéssel, és sok esetben nem emlékeznek a bolhacsípés előzményeire . Ebben az áttekintésben összefoglaljuk az egér tífusz jelenlegi epidemiológiáját és ökológiáját az Egyesült Államokban, valamint a klinikai bemutatást, a diagnosztikai megfontolásokat, a kezeléseket és a közegészségügyi megelőzési stratégiákat.

etiológia

a Rickettsia typhi az egér tífusz etiológiai szere, amelyet gyakran “endemikus tífusznak” vagy “fleaborne tífusznak” neveznek.”A rickettsia Fajok patogén tagjait a foltos láz csoportba (SFG) vagy a tífusz csoportba (TG) sorolják, amelynek R. typhi tagja. A többi rickettsiae-hoz hasonlóan az R. typhi is egy kicsi (0,4 ~ 1,3~~), Gram-negatív, kötelező, intracelluláris baktérium, amely életciklusának fenntartásához hematophagus ízeltlábúaktól (pl. bolháktól és kullancsoktól) és emlősöktől függ. Az R. typhi a bolha középső bélének hámsejtjeiben szaporodik, és a székletben ürül, amelyek a bolha etetése közben lerakódnak . Az emberek és más emlősök elsősorban akkor szerzik be a baktériumokat, amikor a bolhacsípéseket és a székletet beoltják a harapás helyére . A baktériumok a bolha reproduktív szerveit is megfertőzik, lehetővé téve a fertőzés transzovariálisan történő átvitelét .

egy új rickettsial hatóanyagot, az R. felis-t mutattak ki macska bolhákban (Ctenocephalides felis) és oposszumokban (Didelphis marsupialis) Kalifornia és Texas déli régióiban. A kórokozót tífuszszerű betegség okaként azonosították az Egyesült Államokból (Texas), Mexikóból, Franciaországból és Brazíliából származó betegeknél . R. a felis mind a TG, mind az SFG rickettsiae antigén és genetikai összetevőivel rendelkezik. Bár genetikailag közelebb került a fajokhoz az SFG – ben, molekuláris vizsgálatok azt találták, hogy az R. felis és az R. typhi emberekben szerológiailag megkülönböztethetetlen . A 2 faj megkülönböztetése PCR-analízist igényel .

ökológia és epidemiológia

az Egyesült Államokon kívül az emberi esetek a trópusi és szubtrópusi tengerparti régiókban koncentrálódnak—és különösen a városi környezetben, ahol gyakran magas patkánypopulációk találhatók . Az R tipikus ciklusa. typhi magában foglalja a tető és a norvég patkányok (Rattus rattus és Rattus norvegicus, illetve) és a patkány bolha (Xenopsylla cheopis). A patkánytartály nemcsak a bolhavektor gazdaszervezeteként szolgál, hanem a rickettsiae-t is elérhetővé teszi a vérben a bolhák számára, amelyek a rickettsiae-t a későbbi etetés során visszajuttatják egy patkány gazdaszervezetbe . A patkány bolha nem rutinszerűen harapja az embereket, de normál gazdaszervezetük hiányában megteszi . Ez a patkány-bolha-patkány ciklus továbbra is a fertőzés fő útja az egész világon, különösen a Távol-Keleten és a Földközi-tengeren .

a dél-texasi Nueces megyében/Corpus Christi térségben és a dél-kaliforniai Los Angeles megyében végzett terepi és epidemiológiai felmérések a klasszikus városi ciklus átértékeléséhez vezettek. Ezekben a régiókban a házimacskák, az oposszumok és a macskabolhák fenntartják az R. typhi és az R. felis külvárosi életciklusát . Los Angeles megye külvárosi lábánál, Sorvillo et al. az R. typhi-szeropozitív macskák (90%) és az oposszumok (42%) magas arányát dokumentálták az emberi egér tífusz esetek közelében, míg az R. typhi-szeropozitív patkányokat ritkán észlelték (2.8%), és patkány bolhákat nem találtak. Ezenkívül az oposszumokon található macskabolhák átlagos száma szignifikánsan magasabb volt, mint a patkányokon (L. Krueger, személyes kommunikáció) . Boostrom et al. további adatokat szolgáltatott erről a ciklusról Texas déli részéről, ahol az érintett emberek 58%-a 1998-ban számolt be 0,259 km2-en belül R. typhi-szeropozitív oposszumok.

a mindenütt jelenlévő oposszum és a macska bolha különösen hatékony az egér tífusz fenntartásában és továbbításában. Az oposszumok olyan peridomesztikus állatok, amelyeknek kevés természetes félelme van az emberektől, és >40 államban vannak elosztva . Ha elegendő élelmiszerkészlet és elegendő kikötő áll rendelkezésre, az oposszum nagy populációi virágozhatnak, elősegítve a háziállatokkal való érintkezést és a bolhák átadását . A tartós népességnövekedést tovább segíti a legtöbb helyi állat-és kártevőirtó program rutinszerű oposszum-ellenőrzésének hiánya. A macska bolha világszerte elterjedt, és válogatás nélküli etető. Gyakran parazitálja a macskákat, kutyákat, oposszumokat és sok hasonló méretű állatot, de könnyen átvált különböző gazdaszervezetekre, és könnyen megharapja az embereket .

az R jelenlétének vizsgálata. felis a külvárosi ciklusban azt találták, hogy a faj mind a macska bolha, mind az oposszum populációkat nagyobb arányban fertőzi meg, mint az R. typhi. A Texas déli részén az érintett emberek közelében csapdába esett oposszumokból származó macskabolhák fertőzési aránya PCR-rel kimutatva 3,8% volt az R. felis esetében, de csak 0,8% az R. typhi esetében . A Corpus Christi-ben vett oposszumok további szeroprevalencia-vizsgálata azt mutatta, hogy 22% – uk R. felis-szel, 8% – uk pedig R. typhi-val fertőzött . Bár mind R. typhi, mind R. felis-fertőzött macska bolhákat találtak az oposszumokon, a vadonban gyűjtött macska bolhákat soha nem találták egyidejűleg fertőzöttnek . Az oposszumokban a kettős fertőzés viszont nem zárható ki, mivel mindkét fertőzés elleni antitesteket dokumentálták .

az első azonosítás Az Egyesült Államokban 1913-tól az 1940-es évek közepéig > 5000 egér tífusz esetet jelentettek évente, főleg a délkeleti államokban és Kaliforniában. Az amerikai közegészségügyi szolgálat által 1945-ben a patkányok és bolháik elleni agresszív kampány hatékonyan csökkentette a tífuszjelentéseket <100 esetre évente az 1980-as évek végére . 1980 óta az esettanulmányok visszahúzódtak Texas és Kalifornia déli régióiba, ahol az oposszum fenntartja az életciklust . Hawaii azonban 47 egér tífusz kitörését tapasztalta 2002-ben 5 szigeten, Maui az esetek 74% – át tette ki. Az egér tífusz továbbra is endemikus Maui, Kauai és Oahu szigeteken . Bár a Hawaii állattartót nem sikerült véglegesen azonosítani, a rágcsáló-bolha ciklus gyanúja merül fel. R. Rattus és R. norvegicus patkányok csapdába estek a betegek otthonából egy 1998-as egér tífusz kitörésében a Kauai-n, pozitív eredményt mutattak R. typhi-ra. Hawaii további potenciális tározóinak szerológiai vizsgálata tífuszcsoport-pozitív polinéz patkányokat (Rattus exulans) és házi egereket (Mus musculus) mutatott ki .

1950 óta egér tífusz Kaliforniában néhány déli megyére korlátozódott, Los Angeles megye az esetek 42-90% – át teszi ki az államban (évente 3-21 eset) . Az átviteli ciklus eltolódását tükrözve a tífusz elkezdett eltűnni Los Angeles belvárosából, és a szomszédos lábainál jelent meg, egy külvárosi területen, ahol jelentős növényzet volt. 2006-ban 21 egér tífuszos esetet azonosítottak Los Angeles megye nyugati és déli részén, ahol általában nem fordul elő tífusz. A szerológiai vizsgálatok azt mutatták, hogy az elővárosi ciklus is meghajtja ezt az új járványt (L. Krueger, személyes kommunikáció). Az esetek kelet felé és délre történő megjelenését kiváltó tényezők nem teljesen ismertek; néhány közegészségügyi szakember azt feltételezte, hogy az oposszum mentőegyesületek áthelyezési programjai és a vadmacska kolóniák mozgása hozzájárulhatnak (L. Krueger, személyes kommunikáció). Azt, hogy ez az új esetcsoport az endemicitás területének bővülését vagy egy különálló fókusz megjelenését jelenti-e, még látni kell.

megbízható országos esetszám nem ismert, mert az egér tífusz nem országosan jelentendő; azonban az egér tífusz néhány államban, köztük Kaliforniában, Texasban és Hawaiiban (J. W. Krebs, személyes kommunikáció) . Kaliforniában évente 3-21 egér tífusz esetről számoltak be az elmúlt 13 évben . Ehhez képest Texas évente 9-72 , Hawaii pedig évente 5-6 esetet jelentett . Az államok közötti összehasonlításokat azonban nehéz értelmezni a standard esetmeghatározás hiánya miatt.

az egér tífusz átvitele szorosabban korrelál a megfelelő bolhavektorok populációjával, mint a tározókkal. A bolhák a legeredményesebben meleg, száraz környezetben terjednek. Így az egér tífusz gyakran szezonális eloszlást követ. A klasszikus patkány-bolha-patkány ciklus által érintett területeken a legtöbb esetet nyár végén és kora ősszel dokumentálták, amikor az X. cheopis bolhák a leggyakoribbak . Hawaii, különösen Maui és Kauai, nincs szezonális eloszlása; ez valószínűleg annak köszönhető, hogy a fertőző bolha ürülék a porban és az egyedülálló egész éves élelmiszer-ellátásban van . Texasban azonban, ahol az elővárosi ciklus uralkodik , az esetek áprilistól júniusig terjednek a leggyakoribbak, míg Kaliforniában a legtöbb esetet egész nyáron és ősszel jelentik .

klinikai megjelenés és diagnózis

az egér tífusz klinikai megjelenését az Egyesült Államokból (Texas), Görögországból, Spanyolországból és Thaiföldről származó betegek bevonásával végzett klinikai sorozatban írták le . Bár ezek a vizsgálatok különböző földrajzi helyekről származnak, a standardizált szerológiai diagnosztikai vizsgálati módszerek, mint például a közvetlen immunfluoreszcencia vizsgálat és az indirekt immunfluoreszcencia vizsgálat (IFA) használata lehetővé teszi számukra, hogy globálisan leírják az egér tífusz bemutatását és az antimikrobiális terápiára adott választ.

az 1.táblázat összefoglalja az egér tífuszával kapcsolatos gyakori és kevésbé gyakori jeleket és tüneteket. 7-14 napos inkubációs periódus után a leggyakoribb tünetek közé tartozik a láz, amely 3-7 napig tarthat, fejfájás, kiütés, ízületi fájdalom (1.táblázat). Három esettanulmány arról számolt be, hogy az ismeretlen eredetű láz volt a leggyakoribb diagnózis a betegeknél, beleértve a gyermekeket is, akik végül egér tífusz diagnózisát kapták . Bár a kiütés a ricketsialis betegség diagnózisának gyakori jellemzője, jelenléte egér tífuszban szenvedő betegeknél változó, és a betegek mindössze 20% – ától akár 80% – ig terjedhet . Az egér tífuszhoz társuló kiütés leírása szerint nem viszkető, makula vagy makulopapuláris; a törzsön kezdődik, majd periférikusan terjed, megkímélve a tenyerét és a talpát; 1-4 napig tart; és átlagosan 1 héttel a láz megjelenése után fordul elő . A vizsgálat során alkalmanként bolhacsípéseket találtak, és az esetek 13,6% – ában számoltak be a Kanári-szigetekről , Spanyolországból, és az esetek 39% – ában egy texasi tanulmányban .

az egér tífusz halálozási aránya megfelelő antibiotikumok alkalmazásával alacsony (1%), antibiotikumok használata nélkül pedig 4% volt. A legtöbb esetben akut, önkorlátozott betegségként jelentkezik szövődmények nélkül . A klinikai súlyosság kockázata fokozódhat a férfi nem, Afrikai származás, glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiány, idősebb kor, késleltetett diagnózis, máj-és veseműködési zavar, központi idegrendszeri rendellenességek és pulmonalis kompromisszum esetén . Súlyos szövődményeket azonban akut fertőzéssel társítottak. Az R. typhi okozta kultúra-negatív endocarditis diagnózisa fizikai vizsgálat, echokardiográfiai vizsgálat, soros szerológiai vizsgálatok eredményein alapul . Lépruptúrát dokumentáltak mind felnőtteknél, mind gyermekeknél tartós lázzal és hasi fájdalommal . A lépruptúrát hasi CT vagy MRI diagnosztizálja . A központi idegrendszeri szövődményeket a lázas betegség kezdeti megjelenése után 10 naptól 3 hétig figyelték meg, fejfájás, láz és nyakmerevség esetén . Súlyosabb neurológiai tüneteket, például papillémát és fokális neurológiai deficitet (például hemiparesist vagy arcidegbénulást) is dokumentáltak . A CSF minták elemzésének eredményei összhangban vannak az” aszeptikus meningitisszel”, a fehérvérsejtszám 10-640 sejt/mm3, a mononukleáris sejtek túlsúlyával, a normál glükózszinttel és a normál-emelkedett teljes fehérjeszinttel . A betegektől kapott CSF minták szerológiai vizsgálata erősen pozitív R. typhi IgM titereket tárt fel .

az egér tífuszhoz kapcsolódó leggyakrabban leírt laboratóriumi rendellenességek közé tartozik a vérszegénység (az esetek 18% -75% – a), csökkent fehérvérsejtszám (18% -40%), emelkedett fehérvérsejtszám (1% -29%), emelkedett vörösvérsejt-üledékképződés (59% -89%) és thrombocytopenia (19% -48%). Az emelkedett aminotranszferázszinteket (a normál szint 3-5-szerese) az esetek 38% -90% – ában, a hypoalbumemia pedig 46% -89% – ában figyelték meg .

laboratóriumi diagnózis

bár a legtöbb rickettsiális fertőzést szerológiai módszerekkel diagnosztizálják, az IFA-t “arany standardnak” nevezik, ezek a tesztek ritkán diagnosztikusak, ha a tünetek megjelenésekor vérmintákat gyűjtenek. A diagnózis megerősítéséhez általában lábadozó fázisú mintára van szükség . Egy texasi nagy sorozatban a diagnosztikai IFA titerek az esetek 50% – ában voltak jelen a betegség első hetének végére, szinte minden esetben pedig a megjelenés után 15 nappal . Diagnosztikusnak tekinthető az akut és a lábadozó fázisú minták közötti 4-szeres titernövekedés.

az IFA tartalmazza az összes rickettsiális hő-labilis fehérje antigént és a csoport lipopoliszacharid antigént, amely csoport-reaktív szerológiai vizsgálati eredményeket nyújt. Az EIA mikrotiter kutakra bevont vagy nitrocellulózon immobilizált antigéneket használ. A Dot EIA készletek érzékenysége 88% , specifitása pedig 91%, összehasonlítva az egér tífusz diagnosztizálására szolgáló >1:64 IFA titerrel. Sok éven át a Proteus vulgaris OX-19 és OX-2 törzseinek, valamint a Proteus mirabilis OX-K törzsének agglutinációját alkalmazták a rickettsialis fertőzés diagnosztizálására. A Weil Felix tesztek specifikussága gyenge az IFA és az EIA vizsgálatokhoz képest ,amelyek a választott diagnosztikai módszerek. Egyéb rendelkezésre álló szerológiai vizsgálatok közé tartozik az indirekt immunoperoxidáz vizsgálat, latex agglutináció, vonal blotés nyugati immunoblot.

a rickettsiae Vérkultúrákból történő izolálása ritkán sikeres, és általában speciális kutatólaboratóriumokban történik. Kísérlet esetén a vérmintákat steril heparint tartalmazó injekciós üvegbe kell gyűjteni a rickettsiae ellen aktív antimikrobiális szerek beadása előtt (lásd Walker et al. részletekért).

PCR-t használtak mind az SFG, mind a TG amplifikálására. A diagnózist PCR-rel végezték perifériás vér, buffy coat és plazma minták felhasználásával, esetenként friss, fagyasztott vagy paraffinba ágyazott szövetmintákkal vagy az ökológiai megfigyelés során szerzett ízeltlábú vektorokkal (azaz macskabolhák) .

kezelés

antimikrobiális vizsgálatot nem végeznek rutinszerűen rickettsiae-n. Mint más rickettsialis betegségeknél, az előnyben részesített antibiotikum a tetraciklin—különösen a doxiciklin gyermekek és nem terhes nők számára . Görögországból és az Egyesült Államokból származó klinikai sorozatok azt találták, hogy a doxiciklin a lázas betegség átlagos időtartama 3 nap volt . A kloramfenikol szintén hatékonynak bizonyult, és alternatív kezelés lehet az első és második trimeszterben lévő terhes nőknél . A kinolonok, például a ciprofloxacin vagy az ofloxacin szintén hatékony alternatívák lehetnek. A Svédországból és egy Spanyolországból származó In vitro vizsgálatok azt mutatták, hogy a kinolonok hatékony terápiának bizonyultak, de a lázas betegség időtartama hosszabb volt, mint a doxiciklin-kezelés során tapasztalt ; 1 esetben azonban egy Thaiföldről visszatérő utazó rosszul reagált a ciprofloxacinra . A jelenlegi ajánlás a feltételezett egér tífusz kezelésére felnőtteknél a doxiciklin (100 mg orálisan vagy intravénásan naponta kétszer súlyos fertőzés esetén), a tünetek megszűnése után 3 napig folytatódott . A doxiciklin biztonságosnak tekinthető a <9 éves gyermekek kezelésére, akik rickettsiális fertőzésre gyanakodtak, mivel a tanfolyam általában rövid (3-7 nap), ezáltal korlátozva a fogfestés kockázatát .

megelőzés és kihívások

a klinikusok azon képessége, hogy gyanítsák és diagnosztizálják az egér tífuszt, mielőtt megkapnák a megerősítő szerológiai vizsgálatok eredményeit, továbbra is kihívást jelent, mivel az orvos e fertőzéssel kapcsolatos tudatossága korlátozott az egér tífusz regionális földrajzi elhelyezkedése és nem specifikus klinikai megjelenése miatt. A differenciáldiagnózis során azonban figyelembe kell venni az egér tífuszt, ha a beteg magyarázat nélkül 3-5 napig tartó tartós lázzal rendelkezik, ha kórtörténetében oposszum vagy macskák (Dél-Kaliforniában és Texasban) és bolhával való érintkezés valószínű, vagy ha korábban trópusi vagy féltropikus környezetbe utaztak, ahol valószínűleg nagy patkánypopulációk léteznek. A doxiciklinnel végzett empirikus kezelést meg kell kezdeni, amíg a diagnózis laboratóriumi megerősítése függőben van. Az egér tífusz minden gyanús esetét haladéktalanul be kell jelenteni a helyi egészségügyi osztálynak a terjedés lehetősége miatt.

bár az egér tífusz az Egyesült Államok nagyon specifikus területeire korlátozódik, új helyeken előfordulhatnak esetek. A vektor és a víztározó összetevői mind a városi, mind a külvárosi karbantartási ciklusokban mindenütt jelen vannak, és az R. typhi-t számos más emlősnél kimutatták .

tisztázni kell az R. felis szerepét az egér tífusz okaként. Mind a korábbi, mind a jelenlegi információkat az egér tífuszról bonyolítja az R. typhi és az R. felis átfedő eloszlása és keresztreaktivitása. A Texasi esetek retrospektív vizsgálata kimutatta, hogy néhány olyan beteg, akiről korábban azt gondolták, hogy R. typhi fertőzött, valójában R. felis-szel fertőzött . Ez a felfedezés, valamint az R. felis széles körű jelenléte a vadon élő állatokban (összehasonlítva az R. typhi-val) aggodalmakat vetett fel az emberi fertőzésekben betöltött szerepének mértékével kapcsolatban.

a Tífuszfertőzés hatékonyan megelőzhető a háziállatok, különösen a háziasított macskák bolhavédelmi intézkedéseivel. Az udvaron lévő lombozatot úgy kell levágni, hogy ne biztosítson kikötést rágcsálók, oposszumok, kóbor vagy vad macskák számára. A képernyőket az ablakokra és a feltérképezési helyekre kell helyezni, hogy megakadályozzák az állatok bejutását a házba. Meg kell szüntetni az olyan élelmiszerforrásokat, mint a nyitott kukák, az elhullott ételek és a kedvtelésből tartott állatok eledele, amelyek arra ösztönözhetik a vadon élő állatokat, hogy tartózkodjanak az otthon körül.

Köszönetnyilvánítás

köszönjük Esther Tazartes szerkesztői segítségét, és David Dassey-t a kézirat átgondolt áttekintéséért és hasznos javaslataiért.

potenciális összeférhetetlenség. R. H. C. és V. N.: nincs konfliktus.