Fusobacterium necrophorum Pharyngitis, amelyet Lemierre-szindróma bonyolít
absztrakt
egy 18 éves nő esetéről számolunk be, akit ambuláns klinikánkra utaltak 2 hetes torokfájás, magas láz és nyaki érzékenység miatt, amely nem reagál a 7 napos amoxicillin/klavulánsav tanfolyamra. A fertőző mononukleózist kezdetben gyanították, de a procalcitonin rendkívül magas értéke és a klinikai romlás bakteriális szepszisre utalt, ami arra késztette a beteget, hogy belépjen a belgyógyászati Osztályunkra. A vérkultúrák Fusobacterium necrophorumra pozitívak voltak. A CT-vizsgálat parapharyngealis tályogot, jobb belső jugularis vénás trombózist és több bilaterális tüdő tályogot mutatott ki, ami Lemierre-szindróma diagnózisára utal. A beteget 2 hetes metronidazollal és meropenemmel kezelték, fokozatos klinikai gyógyulással. Ezt követően metronidazollal és amoxicillin/klavulánsavval 14 napig és egy 3 hónapos enoxaparin kúrával engedték haza, eseménytelen gyógyulást tapasztalva. A jelen eset kiemeli a Lemierre-szindróma figyelembevételének fontosságát, amikor a pharyngotonsillitis súlyos és szokatlan lefolyású.
1. Bevezetés
az akut lázas torokfájás általában vírusos vagy bakteriális pharyngotonsillitis következménye, amely néhány nap alatt klinikai szövődmények nélkül megszűnik. Időnként a klinikai lefolyás sokkal súlyosabb: leírjuk egy életveszélyes szepszisben szenvedő fiatal nő esetét, amely bonyolítja a Fusobacterium necrophorum garatfertőzését.
2. Esettanulmány
egy egyébként egészséges 18 éves nőt ambuláns klinikánkra utaltak 2 hetes torokfájás, magas láz és enyhe nyaki érzékenység miatt. Tíz nappal korábban akut pharyngotonsillitis-t diagnosztizáltak nála, és 7 napos amoxicillin/klavulánsav-kezelést kezdett (1 g bid), amely csak a torok fájdalmának részleges enyhítését eredményezte. A vizsgálat során a beteg lázas volt (38,2 C); a nyaki tapintás gyengéd nyirokcsomókat tárt fel a jobb elülső nyaki láncban. A mandulák megnagyobbodtak, de nem erythemásak; a légzéshangok csökkentek a jobb tüdőbázis felett. A has vizsgálata enyhe splenomegáliát tárt fel. A diagnosztikai gyanú a fertőző mononukleózisra irányult, és a laboratóriumi vizsgálatokhoz szükséges vérminták összegyűjtése után a beteget paracetamol felírásával hazaengedték. A laboratóriumi vizsgálatok neutrofil leukocytosist mutattak (fehérvérsejtszám 11,56 609/l, neutrofilek 93%), alacsony vérlemezkeszámot (61,00 109/l) és emelkedett C-reaktív fehérjét (25,9 mg/dL). Az EBV, CMV és HIV szerológiai tesztjei negatívak voltak. A váratlanul magas procalcitonin érték (294 ng/mL) felvetette a bakteriális szepszis gyanúját, és sürgős kórházi kezelést váltott ki belgyógyászati osztályunkban diagnosztikai és terápiás kezelés céljából. Bemutatáskor a beteg éber volt, hipotenzív (BP 100/60 Hgmm) és tachycardiás (115 ütés / perc); a testhőmérséklet 38,7 kb C volt; a légzésszám 17 volt, 97% – os oxigéntelítettséggel a szobai levegőben. A mellkasröntgen halvány retrokardiális átlátszatlanságot mutatott, és felvetette a közösségben szerzett tüdőgyulladás gyanúját. Két vérkultúra (aerob, anaerob) rajzolása után empirikus kezelést kezdtek intravénás ceftriaxonnal és azitromicinnel. Két nappal később a beteg még mindig lázas és enyhén letargikus volt, mérgező megjelenésű. A vérkultúrákban gram-negatív bacillusok nőttek, és Amikacint adtak a ceftriaxonhoz. Másnap a Fusobacterium necrophorumot, egy anaerob gram-negatív rudat azonosították a véráramfertőzés felelőseként, és az antibiotikum kezelést intravénás metronidazolra és meropenemre változtatták. Ezen mikrobiológiai megállapítás alapján nyaki ultrahangvizsgálatot végeztek, amely a jobb belső jugularis véna nem záródó parietális trombózisát mutatta. A Lemierre-szindróma diagnózisát végül a nyak és a mellkas kontrasztosabb CT-vizsgálata igazolta. Ez egy kis jobb parapharyngealis tályogot, a jobb belső jugularis véna trombózisát (1.ábra) és több perifériás tüdőcsomót mutatott, szeptikus embolizáció expresszióját (2(A), 2(b) és 2(c) ábra). Subcutan enoxaparinnal végzett antikoagulációt írtak fel (4000 UI naponta kétszer); ezt követően a beteget áthelyezték a magas függőségi egységbe hemodinamikai monitorozás céljából. Öt nappal később a testhőmérséklet folyamatosan normalizálódott, és a vérvizsgálatok a procalcitonin (2,11 ng/mL) és a C-reaktív fehérje (2,3 mg/dL) hirtelen csökkenését, a vérlemezkeszám növekedését (428,00 609/l) és a mikrobiális tenyészetek negativizációját mutatták. A beteget 2 hetes intravénás antibiotikum-kezelés után hazaengedték. Ambuláns orális kezelést kapott metronidazollal és amoxicillinnel / klavulánsavval 14 napig, és 3 hónapos enoxaparin-kezelést kapott, eseménytelen gyógyulást tapasztalva. A kontroll CT vizsgálat kimutatta a tüdő opacitásainak és a pleurális folyadékgyülemnek a teljes felbontását(2(d), 2(e) és 2 (f) ábra).
3. Vita
a Lemierre-szindróma ritka, de életveszélyes betegség, amely elsősorban az egészséges fiatal betegeket érinti . Úgy tűnik, mint egy oropharyngealis fertőzés, amelyet a szepszis, a jugularis vénás trombózis és a tüdő és más szervek szeptikus embolizációja bonyolít. Fusobacterium fajok, leggyakrabban F. necrophorum, felelősek az esetek többségéért . A betegek egyharmada vegyes fertőzésben szenved, gyakran streptococcusokkal és más gram-negatív anaerobokkal. Az F. necrophorum egy nem spóraképző gram-negatív anaerob rúd, amely az oropharynx normál flórájához tartozik, és serdülőknél a pharyngitis esetek körülbelül 10-20% – ának okozója . Ez az állapot gyakrabban fordult elő a preantibiotikus korszakban; később ritka betegséggé vált, de a legújabb jelentések egyre több esetet dokumentáltak világszerte : ennek a recrudescenciának a lehetséges magyarázata az antibiotikumok empirikus alkalmazásának csökkentése torokfájásban szenvedő betegeknél, a klinikai irányelvek tanácsát követve . Nincs azonban egyértelmű bizonyíték arra, hogy a Lemierre-szindróma gyakoribb, ha az antibiotikumokat kisebb mértékben írják fel . A jelen esetben az antibiotikumok empirikus lefolyása, még az F ellen is aktív. necrophorum (amoxicillin / klavulánsav), volt korai előírt, de a dózis és a kezelés időtartama valószínűleg nem volt elegendő.
a Lemierre-szindróma diagnózisa megköveteli ennek a ritka állapotnak a teljes tudatosságát és a klinikai gyanú magas indexét. A betegségre olyan fiatal betegeknél kell gyanakodni, akiknek az anamnézisében oropharyngealis fertőzés szerepel, és akiknél sem spontán, sem antibiotikum-kezelést követően nem javult a helyzet, és klinikai és laboratóriumi bizonyítékai voltak szepszisnek, légzőszervi tüneteknek vagy atípusos egyoldalú nyaki fájdalomnak és duzzanatnak. Ez utóbbi tünetek a Lemierre-szindrómára jellemzőek, amelyek az egyoldalú jugularis vénás trombózis következményei. A diagnózis megerősítése megköveteli a belső jugularis thrombophlebitis és a tüdő és más szervek szeptikus embolizációjának kimutatását képalkotó vizsgálatokkal (duplex ultrahang, számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia), valamint a Fusobacterium Fajok izolálását a vérkultúrákból.
az ajánlott antibiotikum terápia magában foglalja a metronidazolt, valamint egy másik molekulát, amely aktív a streptococcusok és a szájüreg egyéb koinfektáló kórokozói ellen . A metronidazol baktericid hatású, kiválóan behatol a legtöbb szövetbe, beleértve a mandulákat is. Leggyakrabban a metronidazol béta-laktám antibiotikummal, például amoxicillinnel/klavulánsavval vagy ceftriaxonnal társul, de a penicillin, a klindamicin (különösen penicillin allergia esetén) és a meropenem használatát is gyakran írják le . Az antibiotikum terápia ajánlott időtartama 4-6 hét . Figyelembe véve a klinikai kép súlyosságát, a lehetséges polimikrobás fertőzést és az amoxicillin/klavulánsav kezdeti hatástalanságát, úgy döntöttünk, hogy a metronidazolt széles spektrumú antibiotikummal, például meropenemmel kombináljuk.
az eset kritikus újraértékelése azt sugallja, hogy a metronidazollal végzett empirikus antibiotikum-terápiát még a vérkultúrák mikrobiológiai válaszának megszerzése előtt meg kellett volna kezdeni, szem előtt tartva a garat anaerob fertőzésének lehetőségét. Hasonlóképpen, korábban nyaki képalkotó vizsgálatot kellett végezni a jugularis thrombophlebitis és/vagy nyaki tályogok keresésére.
az antikoaguláció továbbra is ellentmondásos, de ajánlott, ha bizonyíték van trombus terjedésére, szeptikus embolizációra vagy nem kielégítő klinikai válasz önmagában az antibiotikumokra . Empirikusan úgy döntöttünk, hogy enoxaparint (4000 UI SC bid) használunk a trombus terjedésének és mellékhatásainak bizonyítéka nélkül.
4. Következtetések
beszámoltunk egy Fusobacterium necrophorum fertőzés miatt Lemierre-szindrómában szenvedő fiatal nő esetéről. A megfelelő terápiát csak a mikroorganizmus vérkultúrákból történő izolálása után vezették be. A jelen eset azt sugallja, hogy (1) az akut garatfertőzések ajánlott orális antibiotikumos kezelése nem mindig akadályozza meg a betegség életveszélyes Lemierre-szindrómává történő progresszióját; (2) anaerob fertőzés és Lemierre-szindróma gyanúja merül fel súlyos és szokatlan lefolyású pharyngotonsillitisben szenvedő betegeknél; (3) ezeknél a betegeknél az anaerob mikroorganizmusokkal szemben is aktív empirikus antibiotikum-terápiát korán el kell kezdeni; ezenkívül a nyak képalkotó vizsgálatát, a jugularis thrombophlebitis és a parapharyngealis tályogok keresését a lehető leghamarabb meg kell szerezni.
versengő érdekek
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a jelen cikk közzétételét illetően.