Gyermek szívmegállás és újraélesztés

a probléma leírása

amit minden klinikusnak tudnia kell

a gyermek kardiopulmonalis leállást a normál légzés hiánya és hiánya jellemzi (csak alkalmi zihálással), és leggyakrabban az apnoe vagy légzési elégtelenség végeredménye, amely bradycardiához, majd pulzus nélküli elektromos aktivitáshoz vagy aszisztolához vezet.

a Hypoxia és az ischaemia (asphyxia) 4-10 perc alatt gyorsan fejlődik.

az aritmia (kamrai fibrilláció/tachikardia) okozta hirtelen szívmegállás sokkal ritkábban fordul elő gyermekeknél, mint felnőtteknél, kivéve a speciális újraélesztési körülményeket, mint például a commotio cordis (hirtelen erőteljes mellkasi ütés) vagy veleszületett szívbetegség vagy meghosszabbított QTc-intervallum.

a csecsemő és az újonnan született szívmegállás szinte mindig légzési elégtelenség vagy légúti elzáródás eredménye, a SIDS a leggyakoribb halálok a 6 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél.

utasítás

klinikai jellemzők

apnoe, nem reagálás, a verbális vagy fizikai ingerekre adott válasz hiánya jellemzi a gyermek szívmegállását. Az alkalmi ziháláson kívül ritkán van légzési erőfeszítés. A pupillák általában fixek és maximálisan tágulnak, és a myoclonusos rándulások vagy rohamok hipoxiával láthatók a spontán keringés visszatérése előtt vagy közvetlenül utána.

a kórházon kívüli környezetben a legtöbb gyermek szívmegállás az otthonban vagy annak környékén fordul elő, körülbelül 30%-os szemlélő CPR-arány mellett. A gyorsreagálású csapatok megjelenésével a kórházban a gyermekgyógyászati szívmegállás csaknem 90% – a az ICU környezetében fordul elő.

kulcsfontosságú kezelési pontok

minden gyermek pulzus nélküli szívmegállás áldozatának legalább kiváló mellkasi kompressziót kell kapnia a vér keringéséhez, azonban a laikusok vagy az egészségügyi szolgáltatók által végzett mentési légzés továbbra is fontos része a csecsemők és gyermekek újraélesztésének.

Gyermekállatok (malacok) és emberi nyilvántartási adatok (Japán) azt sugallják, hogy a mentő légzés a CPR részeként, amelyet az első válaszadók/járókelők biztosítanak a kórházon kívüli gyermekgyógyászati szívmegállás fontos, mind a mentő légzés, mind a mellkasi kompresszió fontos, ha a letartóztatás etiológiája nem nyilvánvaló szív oka (pl. a kórházon kívüli gyermekgyógyászati letartóztatások körülbelül 70%-a).

ugyanazok az elvek vonatkoznak a gyermekekre, mint a felnőttekre (nyomja meg keményen > 5 cm, nyomja meg gyorsan > 100/perc, engedje meg a mellkas teljes visszahúzódását, minimalizálja a mellkasi kompresszió megszakításait, és ne lélegezze túl > 12/perc).

csakúgy, mint a felnőttek esetében, a CPR minősége gyakran nem optimális, és a jó minőségű CPR (mély, gyors, teljes kiadás, minimális megszakítások, nem túlventilált) a CPR utáni jobb eredményekkel jár.

a shockable EKG ritmusok (VF/VT) gyors felismerése és sokkolása elengedhetetlen, 2-4 J/kg kezdő energiadózis esetén. Ha nincs válasz az alapvető C-A-B megközelítésre, keresse meg és kezelje a szívmegállás reverzibilis okait.

vészhelyzeti kezelés

vészhelyzeti kezelési lépések

először állapítsa meg a nem reagálást és a hatékony légzés hiányát. Ha gyermekgyógyászati szívmegállást állapítanak meg vagy erősen gyanítanak, ne késleltesse. Kiabálj segítségért, és kezdd el a CPR-t mellkasi kompresszióval a mellkas közepén, 30 kompresszió kompresszió / szellőzés arány mellett, amelyet két gyors lélegzet követ.

a laikusok nem késleltethetik a mellkasi kompressziót, hogy ellenőrizzék a pulzust, mivel megbízhatatlan és gyakran félrevezető. Az egészségügyi szakemberek nem késleltethetik a mellkasi kompressziót 10 másodpercnél hosszabb ideig a pulzus ellenőrzéséhez, majd kemény (> 5 cm), gyors (> 100/perc), minimálisan megszakított, teljesen felszabadult mellkasi kompressziót kell szállítaniuk.

a szellőzést percenként 10-12 lélegzettel kell biztosítani, ügyelve a túlzott szellőzés elkerülésére.

ha rendelkezésre áll AED vagy monitor, mérje meg a shockable rhythm (VF/VT) és a defibrillát kezdeti dózisként 2 Joule / kg-mal, majd sikertelen dózis esetén megduplázva 4 Joule / kg-ra. Ha a ritmus sokkolható, folytassa 2 perces mellkasi kompressziós ciklusokkal, majd egyetlen sokkkal.

fontolja meg az epinefrin adását 3-5 percenként, és ha a VF/VT továbbra is fennáll, fontolja meg az amiodaront 5 mg/kg IV vagy IO, majd a gyógyszer keringtetését CPR-vel, majd sokkot defibrillálni.

az alternatív gyógyszerek közé tartozik a lidokain vagy a vazopresszin, de az amiodaron előnyös.

ha a ritmus nem sokkolható, akkor folytassa a kiváló CPR-t 10 mikrogramm/kg IV/IO adrenalin hozzáadásával 3-5 percenként. Az epinefrin nagyobb dózisai nem bizonyultak hasznosnak és potenciálisan károsak.

titrálja a CPR minőségét (mélység, sebesség, teljes kioldás, szellőzés), hogy a diasztolés vérnyomás 30 Hgmm, a végső árapály CO2 pedig > 15 Hgmm legyen. A vég-árapály CO2 gyakran tükrözi a CPR minőségét (pl. korrelál a pulmonalis véráramlással), így célirányos célt nyújthat. Ezek a célok összefüggésbe hozhatók a spontán keringés jobb visszatérésével állatokban és felnőttekben.

ha a szívmegállás áldozata refrakter ezekre az alapvető kezelésekre, keresse meg és kezelje a szívmegállás reverzibilis okait, beleértve: hipotermia, acidózis, hyperkalaemia, tüdőembólia, pneumothorax, pericardialis tamponádés hypovolemia.

kezelési pontok, amelyeket nem szabad kihagyni

nyomja meg erősen (a gyermek mellkasának elülső-hátsó átmérőjének legalább 1/3-a, körülbelül 5 cm 8 év alatti gyermeknél, és körülbelül 4 cm csecsemőnél újszülötttől 1 éves korig). Nyomja gyorsan, legalább 100-120-szor percenként minden korosztály számára.

a megszakítások minimalizálása bármikor kevesebb, mint 10 másodpercre.

engedje meg a teljes mellkasi visszahúzódást anélkül, hogy “támaszkodna” a kompressziók között. A 2,5 kg-os erővel való támaszkodás akadályozhatja a vénás visszatérést, növelheti a jobb pitvari nyomást és csökkentheti a koszorúér perfúziós nyomást.

ne lélegezze túl: gyermekeknél körülbelül 12/perc, csecsemőknél körülbelül 20/perc.

ha sokkolható ritmusról van szó, fontolja meg a 2 J/kg dózist akár elülső-apikális pad helyzetben, akár elülső-hátsó helyzetben. Ha a ritmus VF/VT, akkor adjon AED sokkot, még akkor is, ha gyermekgyógyászati csillapított párnák nem állnak rendelkezésre. Vegye figyelembe, hogy az ld100 a sokkolható ritmusért valójában egyáltalán nem sokk.

nem kimutatták, hogy az ALS gyógyszer javítja a túlélést a kórházi mentesítésig és azon túl. Bár az epinefrin ajánlott választott gyógyszerként, az RCT tesztelése nem erősítette meg.

a gyermekkori szívmegállás utáni terápiás hipotermiát jelenleg tanulmányozzák. A szívmegállás után a hűtés intézményének egyensúlya van.

gyógyszerek és adagok

mint fent, nem ALS gyógyszert dokumentáltak, hogy javítsa a túlélést a kórházi mentesítéshez.

epinefrin 10 mcg/kg/adag IV vagy IO hozzáféréssel (az endotracheális adagolás rutinszerűen nem ajánlott)

amiodaron refrakter VF/VT esetén 5 mg/ktg/adag IV vagy IO hozzáféréssel.

egyéb speciális újraélesztési körülményekre vonatkozó gyógyszerek megfelelőek lehetnek, például hiperkalémia esetén: kalcium, bikarbonát, glükóz, inzulin, Kayexalát, hiperventiláció.

diagnózis

a diagnózis felállítása

a gyermekek kardiopulmonális leállítása általában légzési elégtelenség és/vagy sokk végeredménye.

a hipoxia és az ischaemia alacsony vérnyomás, apnoe és bradycardia kialakulásához vezet, gyenge perfúzióval, leggyakrabban PEA (pulzus nélküli elektromos aktivitás) vagy asystole kialakulásához vezet.

a beteg nem reagál, az alkalmi zihálástól eltérő légzés hiánya, valamint a verbális vagy fizikai ingerekre adott válasz hiánya. Az impulzusokat nehéz tapintani a carotis, a brachialis vagy a femoralis helyeken központilag, a kapilláris utántöltés pedig jelentősen késik > 3 másodperc. A pupillák kitágulnak és rögzülnek.

diagnosztikai megközelítés

reverzibilis okokat kell keresni és kezelni.

indítsa el a mellkasi kompressziót, hívjon segítséget és gyorsan állapítsa meg, hogy van-e sokkoló ritmus. Ha nem sokkolható, akkor folytassa a CPR-t, rendeljen epinefrint, és keressen kezelhető okokat, például toxinokat (antidotumokat), elektrolit-egyensúlyhiányt, a szív újratöltésének fizikai akadályait (pneumothorax, pericardialis tamponád), hipotermia vagy tüdőembólia.

ha reverzibilis okot azonosítanak, mérlegelni kell az ECMO (E-CPR) megfontolását azokban a központokban, ahol az ECMO gyors telepítése elérhető.

diagnosztikai tesztek

általában vérgáz, Laktát, elektrolitok, glükóz, teljes vérkép, magnézium, kalcium és maghőmérséklet, valamint mellkasröntgen megfelelő.

patofiziológia

jó minőségű kézi gyermekgyógyászati CPR (kemény, gyors, minimálisan megszakított, nem túl szellőztetett) általában a normál szívteljesítmény körülbelül 1/3-át biztosítja. Ezért a szellőzésnek nem kell erőteljesnek lennie. A túlzott szellőzés nyomást gyakorol a mellkasra, csökkenti a vénás visszatérést, növeli az intrathoracikus nyomást és csökkenti a koszorúér perfúziós nyomást.

a kilégzett CO2 > 15 Hgmm általában jó pulmonalis véráramlást jelez CPR-vel, és jó szisztémás áramlást és koszorúér perfúziós nyomást jelent > 25 Hgmm (ROSC-vel társítva).

ha a diasztolés vérnyomás alacsony, és a CPR minőségének beállításával nem javulhat >30 Hgmm-re, egy vazopresszor (például epinefrin) segíthet elérni ezeket a célirányos paramétereket. A negatívum az, hogy a perifériás vagy tüdő microvessels túlzott korlátozása további helyi ischaemiát és a létfontosságú szövetek és szervek hipoperfúzióját okozhatja.

az epinefrin kumulatív magasabb dózisai rosszabb túléléssel és neurológiai eredménnyel jártak, azonban az okozati összefüggést nem bizonyították véglegesen.

Epidemiológia

általában a légzési distressz/elégtelenség által okozott hipoxia és ischaemia a csecsemők és gyermekek szívmegállásának elsődleges oka.

az Egyesült Államokban becslések szerint évente több mint 4000 gyermeket tartóztatnak le a kórházból 7-10%-os túlélési arány mellett, és évente több mint 4000 gyermeket tartóztatnak le kórházban, körülbelül 23-30% – os túlélési arány mellett.

különleges megfontolások ápolói és szövetséges egészségügyi szakemberek számára.

NA

mi a bizonyíték?

(Bizonyítékértékelési munkalapokat és megbeszéléseket nyújt a gyermekgyógyászati újraélesztési diagnózis, a kezelés, a gyógyszerek, a berendezések és a technikák kulcsfontosságú témáiról. Frissítve 2010 októberében. 5 évente felülvizsgálja. Indoklást nyújt a C-A-B vs A-B-C megközelítéshez.)

(teljes ajánlások a diagnózishoz, a kezeléshez, a gyógyszerekhez, a berendezésekhez és a technikákhoz. Frissítve 2010 októberében az American Heart Association gyermekgyógyászati Albizottsága.)

(a japán nemzeti nyilvántartásból származó bizonyíték arra, hogy a korabeli szívmegállás és a kórházon kívüli újraélesztés folyamata és eredményei korspecifikusak, és hogy a légzőszervi okok gyakoribbak, mint a gyermekek feltételezett szívbetegségei.)

(bizonyíték az AHA Országos CPR nyilvántartásából (get with the Guidelines-Resuscitation), hogy a mögöttes cianotikus és acianotikus szívbetegségben szenvedő gyermekek gondozásának folyamata és eredményei eltérnek az Általános populációra vonatkozóan korábban jelentettektől.)

(Új emlékeztető képzés, beleértve a rövid és gyakori frissítő képzést, javíthatja az újraélesztési folyamat minőségét. A valós idejű visszajelzés hozzáadása tovább javítja a CPR minőségét.)

(kulcs kézirat, amely leírja a mentő légzés előnyeit, mint a gyermekgyógyászati CPR összetevőjét, ha egy nagy országos nyilvántartásban biztosítják. Megjegyzendő, hogy a feltételezett kardiális etiológiában csak a CC és a mentő légzéssel rendelkező CC nem különbözött szignifikánsan, és mindkettő jobb volt, mint a kívülálló CPR. Azok számára, akiknek nincs feltételezett szív etiológiája, a mentő légzéssel rendelkező CC szignifikánsan jobb volt, mint bármelyik CC csak vagy nincs CPR.)

(kulcsfontosságú kézirat az AHA országos CPR nyilvántartásából (get with the Guidelines-Resuscitation), amely leírja a CPR-vel kapcsolatos jobb eredményeket, amelyek a bradycardia során kezdődtek, rossz perfúzióval (pulzus nélküli szívmegállás helyett), még akkor is, ha más ismert és potenciálisan zavaró tényezőket korrigálnak.)

(az első kézirat, amely leírja a CPR minőségének tájképét egyetlen PICU-ban, és a jobb minőségű CPR-rel való összefüggést (mély, gyors, nem megszakított) hemodinamikával és eredményekkel.)

(a kórházon kívüli és a kórházi szívmegállás etiológiáinak összehasonlítása, az ellátás folyamata és az eredmények a gyermekgyógyászati szívmegállás terápiás hipotermiájának tanulmányozásának előzményeként.)

(a veleszületett szívbetegségben szenvedő gyermekek újraélesztésében figyelembe veendő speciális újraélesztési körülmények összefoglalása.)