könyvespolc

kezelés / kezelés

a BPSD kezelése magában foglalja a megfelelő beállítás kiválasztását, a kényelmetlenség kezelését, a nem farmakológiai beavatkozások végrehajtását, majd csak szükség esetén a bizonyítékokon alapuló farmakológiai terápiák szisztematikus kísérleteinek elvégzését. Hacsak a betegek nem veszélyeztetik magukat vagy másokat, a beavatkozásokat csak a kiindulási érték meghatározása után szabad megkezdeni a céltünetek azonosításával és számszerűsítésével, a fent leírtak szerint.

válasszon megfelelő beállítást: A menedzsment első lépése a kezelés megfelelő beállításának eldöntése és a biztonsági kérdések kezelése. A delíriumban szenvedő betegeket gyakran a kórházban lehet a legjobban kezelni, hogy megkönnyítsék az orvosi értékelést, és mivel parenterális gyógyszerekre lehet szükség. A geropszichiátriai egységbe történő beutalás megfelelő orvosilag stabil betegek számára, akik veszélyeztetik magukat vagy másokat (agresszió sérüléssel vagy sérülést okozó képességgel, folyadékok vagy alapvető higiénia megtagadása, öngyilkossági viselkedés), különösen, ha a farmakoterápiát elutasították vagy hatástalan. Az átadásig az önmagára vagy másokra veszélyt jelentő betegeket egy-egy megfigyeléssel kell ellenőrizni, és antipszichotikus gyógyszerekkel történő kezelésre általában szükség lesz, a kockázat/haszon megbeszélést követően helyettesítőikkel vagy gyámjaikkal.

diszkomfort kezelése: bármely BPSD-specifikus beavatkozás előtt minden beteget meg kell vizsgálni és kezelni kell a diszkomfort okainak (pl. fájdalom, székrekedés, vizeletretenció, a környezet túl meleg/hideg/hangos), a fent leírtak szerint, és megfelelően kell kezelni.

nem farmakológiai beavatkozások BPSD esetén

a kezelés következő lépése a nem farmakológiai beavatkozások végrehajtása, amelyek önmagukban elegendőek lehetnek enyhe BPSD esetén, és mindig kísérniük kell a farmakoterápiát. A geriátriai szervezetek és szakértők támogatják a nem farmakológiai beavatkozások alkalmazását a BPSD-ben, bár 10 randomizált, kontrollált vizsgálat metaanalízise közepes vagy súlyos demenciában szenvedő betegeknél nem talált hasznot, kivéve a zeneterápiát az Általános BPSD csökkentésében és a masszázsterápiát a depresszió csökkentésében.

gondozói képzés: Ez a metaanalízis azonban kizárta a gondozói képzésre összpontosító beavatkozásokat, amelyek hatékonyak mind a BPSD tartományának csökkentésében, mind a gondozók jólétének javításában. A gondozók képzése általában a viselkedési zavarok megértésére összpontosít, mint a kényelmetlenségre, a kielégítetlen igényekre vagy a kommunikációs kísérletekre adott válaszokra; nyugtató környezetek létrehozása optimális stimulációs szinttel; és a betegekre való reagálás olyan módon, amely csökkenti a problémás viselkedést (pl. figyelemelterelés, világos utasítások és egyszerű döntések megadása a betegek számára, nem jutalmazva a viselkedést). Az Alzheimer Szövetség online oktatási modulokat és személyes képzési osztályokat kínál, amelyek szakmai és szakértői támogatást is nyújtanak a gondozóknak. Azoknál a betegeknél, akiknél a BPSD elsősorban a Személyes gondozás során jelentkezik, egy randomizált, több helyszínen végzett crossover tanulmány kimutatta, hogy a gondozók képzése a csata nélküli fürdésnek nevezett protokoll (online elérhető) leadására csökkentette az izgatottságot, a fürdési időt és az antipszichotikus alkalmazást.

egyéb nem farmakológiai megközelítések: Míg a nem farmakológiai beavatkozások, kivéve a gondozói képzést és a zeneterápiát, nem voltak következetesen hatékonyak a teljes BPSD-ben randomizált, kontrollált vizsgálatokban, előnyösek lehetnek az egyes betegek számára, és a gyógyszerekkel ellentétben ritkán vannak káros hatások. Ezek közé tartozik az aromaterápia, a fényes fényterápia a cirkadián zavarok csökkentésére, a masszázs, a multiszenzoros stimuláció és a reminiscence terápia, amelyben a betegek beszélgetéssel, fényképekkel vagy zenével vizsgálják át múltjukat. Néhány anekdotikus hatékonyságú agitációs beavatkozás magában foglalja a betegek egyszerű feladatok elvégzését, például ruhanemű összecsukását vagy elfoglalt paplanok használatát (lap paplanok csatolt érdekes tárgyakkal, például cipzárral, tépőzárral, gyöngyökkel, nyakkendőkkel stb.) és súlyozott takarók (hasonlóan azokhoz, amelyeket a pervazív fejlődési rendellenességekkel küzdő gyermekek megnyugtatására használnak). Klinikai vizsgálat (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) jelenleg az utóbbi értékelése folyamatban van. Általában a nem farmakológiai megközelítések jól tolerálhatók, de a zeneterápiával ritkán súlyosbodó izgatottság fordult elő.

farmakológiai beavatkozások Agitációra és agresszióra

pszichotróp gyógyszereket gyakran használnak a BPSD kezelésére, bár a mellékhatásterhelés magas, és az előnyök jellemzően szerények. A vándorlás és az ismétlődő vokalizációk ritkán reagálnak a farmakoterápiára, és leginkább nem farmakológiai intézkedésekkel kezelhetők. A farmakológiai megközelítések a tünetek jellegétől és súlyosságától függően eltérőek lesznek. A klinikai vizsgálatok elsődleges célja az agitáció, az agresszió és a pszichózis tünetei voltak, mivel ezek jellemzően a BPSD legproblémásabb és legszomorúbb megnyilvánulásai.

a fájdalom empirikus kezelése: fájdalmas állapotok vannak jelen a demenciában szenvedő betegek legalább 49%-ánál, de a demenciában szenvedő betegek csak 20-40%-a kap fájdalomcsillapítót, szemben a hasonló demencia nélküli betegek 60-80% – ával; úgy gondolják, hogy ez mind a betegek aluljelentésére, mind a klinikusok alulfelismerésére vonatkozik. Mivel a kezeletlen fájdalom szoros kapcsolatban áll a BPSD – vel, egy 8 hetes multicentrikus klaszter randomizált, kontrollált vizsgálat megvizsgálta a fokozatos protokoll hatását a fájdalom empirikus kezelésére demenciával összefüggő agitációban szenvedő betegeknél. A betegeket rutinszerűen kezdték acetaminofen (napi 3 g), ha nem kaptak fájdalomcsillapítót. Ha ez nem volt elegendő, fokozták őket alacsony dózisú morfin (napi 20 mg-ig), buprenorfin transzdermális tapasz (óránként legfeljebb 10 mcg) vagy pregabalin (napi 300 mg-ig). Az elsődleges eredménymutató a Cohen-Mansfield agitációs leltár pontszámainak változása volt; a kognitív és fizikai működés változásait is értékelték. Nyolc hét után az agitáció 17% – kal csökkent az intervenciós csoportban (a riszperidonnal, a BPSD-hez leggyakrabban alkalmazott antipszichotikummal összehasonlítható hatás), a megismerésre vagy a fizikai működésre gyakorolt káros hatások nélkül, ami arra utal, hogy a fájdalom kezelése nem érte el a BPSD előnyeit egyszerűen a betegek nyugtatásával. Ez a tanulmány támogatja az ismert vagy potenciális fájdalom empirikus kezelését a BPSD kezelésének első lépéseként. Kiváló első lépés a rutin (nem szükség szerint) acetaminofen kezdeményezése, a maximális ajánlott adag 3 gramm/nap a törékeny időseknél. A helyi terápiák, mint például a transzdermális lidokain, a diklofenak gél vagy a metil-szalicilát krém, biztonságosak és hatékonyak lehetnek, ha lokalizált fájdalomforrás gyanúja merül fel, és a duloxetin, a gabapentin vagy a pregabalin hasznos lehet, ha aggodalomra ad okot a neuropátiás fájdalom, bár az esések növekedésével járnak. A klinikusoknak általában kerülniük kell az izomrelaxánsok, a krónikus NSAID-ok és a triciklikus antidepresszánsok használatát. Bár az opioidok is hozzájárulhatnak az esésekhez és a törésekhez, a tramadol erősebb kapcsolatban áll, mint a legtöbb más opioid. A transzdermális buprenorfin lehet a legbiztonságosabb alternatíva ebben a tekintetben, és viszonylag nem befolyásolja a veseelégtelenség, ami gyakori az idősebb felnőtteknél.

antipszichotikumok: A második generációs antipszichotikumok (elsősorban a riszperidon, az olanzapin, a kvetiapin és az aripiprazol) jelentik az agitáció és az agresszió kezelésének alapját, bár az ezen szerekkel végzett randomizált, kontrollos vizsgálatok 16 meta-analízisének szisztematikus áttekintése szerint a hatásméretek (a kezelés és a placebo közötti különbségek) a riszperidon, az olanzapin és az aripiprazol esetében jellemzően meglehetősen kicsik voltak, a legtöbb vizsgálatban 0, 15-0, 30 között voltak, és a kvetiapin általában nem különbözött a placebótól. A mellékhatások, beleértve az extrapyramidális tüneteket, a cerebrovascularis eseményeket, az aluszékonyságot, a húgyúti tüneteket és a halált, az antipszichotikumokkal kezelt csoport egészében magasabbak voltak, és a zavartság súlyosbodása gyakori volt kvetiapin és olanzapin alkalmazásakor. Az Egyesült Államokban a Food and Drug Administration kiadott egy fekete dobozt, amely figyelmeztet a demenciában szenvedő idős betegek fokozott halálozási kockázatára, akik antipszichotikumokkal kezelik a BPSD-t (3,5% vs.2,3%, elsősorban cerebrovaszkuláris betegségek és fertőzések miatt). Ezért az antipszichotikus gyógyszereknek csak akkor szabad választaniuk, ha a nem farmakológiai beavatkozások és más farmakológiai beavatkozások, például a fájdalomcsillapítás és a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) hatástalanok voltak, vagy olyan viselkedés esetén, amely veszélyes a betegre vagy másokra.

a BPSD kezelésére alkalmazott antipszichotikumok kezdő és maximális dózisa a következő: napi 2 mg aripiprazol és napi 15 mg aripiprazol; napi 2, 5 mg olanzapin és napi 10 mg olanzapin; napi kétszer 12, 5 mg kvetiapin és napi kétszer 100 mg riszperidon 0.25 mg naponta kétszer és 1 mg naponta kétszer. Az adagokat kéthetente kis lépésekben lehet növelni, ha nincs elegendő javulás, a gondozók leendő értékelése alapján. A motoros tünetek súlyosbodásának lehetősége miatt a klinikusoknak kerülniük kell a kvetiapin, a pimavanserin és a klozapin kivételével más antipszichotikumok alkalmazását Lewy test demenciában és a Parkinson-kórhoz társuló demenciában. Az Egyesült Államokban a Pimavanserint az Food and Drug Association jóváhagyta a Parkinson-kórhoz kapcsolódó pszichózis kezelésére, bár ugyanazt a fekete doboz figyelmeztetést hordozza, mint más antipszichotikumok. A kezdő és a céldózis azonos (34 mg). Más antipszichotikumokhoz hasonlóan meghosszabbítja a QT-intervallumot, és fekete dobozt tartalmaz, amely figyelmeztet a demenciában szenvedő geriátriai betegek fokozott halálozási kockázatára. Az antipszichotikus gyógyszereket kapó betegeknél ellenőrizni kell a káros motoros hatásokat, és időszakos (3-6 havonta) kísérleteket kell tenni a gyógyszer kúposítására és abbahagyására. Bár a bizonyítékok minősége alacsony, az antipszichotikus abbahagyás gyakran nem eredményezi a BPSD romlását, amint azt egy longitudinális vizsgálat is bizonyítja, amelyben a hosszú távú antipszichotikumokat szedő betegek körülbelül 80%-a sikeresen levették gyógyszereiket fokozott BPSD vagy szükség szerint alkalmazott gyógyszer. A kezelés abbahagyása kevésbé lehet sikeres azoknál a betegeknél, akiknél súlyos tünetek jelentkeztek.

szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k): az antipszichotikumokkal kapcsolatos káros hatások miatt más gyógyszereket kutattak az agitáció és az agresszió kezelésére. Egy 2011-es metaanalízis kimutatta, hogy az SSRI antidepresszánsok, a citalopram és a szertralin ezen tünetek javulásával jártak együtt, a mellékhatások aránya hasonló volt a placebóhoz, bár a trazodon nem volt hatékony. Egy későbbi, multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatban a citalopram 30 mg naponta a placebóval szemben a BPSD 7-es mérsékelt vagy jelentős általános előnyének kezeléséhez szükséges számot mutatott, de nem volt különbség az agitációs pontszámokban, és a betegek átlagosan 18 ms korrigált QT-intervallum növekedést mutattak. a vizsgálatokban alkalmazott antidepresszáns adagolási stratégiák megegyeztek a depresszióval, és a kutatók gyakori SSRI káros hatásokat, például hányingert és hyponatremiát figyeltek meg. Bölcs dolog figyelembe venni a geropszichiátriai maximumot:” kezdj alacsonyan, menj lassan, de menj olyan magasra, amennyire szükséged van”, amikor enyhe vagy közepesen súlyos BPSD-t kezelsz SSRI-kkel, mert a túl gyors titrálás ronthatja az izgatottságot. A citalopramot napi 10 mg-mal, a szertralint pedig napi 25 mg-mal kell kezdeni. A céltüneteket és azok kiindulási gyakoriságát/súlyosságát a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt értékelni kell, és a betegeket két-három héttel később követni kell a válaszreakció és a tolerálhatóság szempontjából. Ha nincs előnye, de nincs káros hatása, a citalopram adagolását 20 mg-ra, a szertralint pedig 50 mg-ra kell növelni. A szertralin tovább növelhető a napi 200 mg-os maximális adagig. A citalopram maximális ajánlott adagja napi 20 mg a QTc megnyúlása miatt magasabb dózisok esetén.

Egyéb farmakoterápiák: a dextrometorfán és a kinidin kombinációját, amely az USA-ban és Európában pszeudobulbar hatással rendelkezik, egyetlen randomizált vizsgálatban tanulmányozták, mérsékelt előnyökkel az agitáció, de jelentős káros hatások, különösen az esések tekintetében. A prazozin (átlagos napi 6 mg-os adag) 22 résztvevővel végzett egyetlen vizsgálatban Előnyös volt a BPSD számára a vérnyomásra gyakorolt káros hatások nélkül. Azok a gyógyszerek, amelyeknek nincs klinikailag jelentős hatása agitációra vagy agresszióra, a kolinészteráz inhibitorok, a memantin, a valproát és a benzodiazepinek. Kivétel a kolinészteráz inhibitorokkal kapcsolatos negatív megállapítások alól a demencia populáció egészében a Lewy test demenciában és a Parkinson-kórhoz társuló demenciában szenvedő betegek számára lehetséges előny, amelyben kis hatásméret 0.2-et találtak, bár a motoros tünetek növekedésének árán. Mind a valproát, mind a benzodiazepinek korreláltak a demenciában szenvedő betegek kognitív hanyatlásának felgyorsulásával. A Haloperidol általában nem hatékony a BPSD-re, de hasznos lehet agresszió esetén. A kannabinoidokat (dronabinol, tisztított delta-9-tetrahidrokannabinol és nabilon) szisztematikus felülvizsgálatban értékelték, amelyben a legjobb randomizált, kontrollált vizsgálati bizonyítékok nem támasztották alá a tünetek vagy a gondozói terhek csökkentésének előnyeit, bár a mellékhatások közötti különbségek minimálisak voltak. Egyéb kiegészítő és alternatív terápiák között; az egyetlen gingko 240 mg/nap dózisban következetes előnyt mutatott a BPSD számára randomizált, kontrollált vizsgálatokban, bár ezek a vizsgálatok alacsony vagy közepes minőségűek voltak.

farmakológiai beavatkozások depresszió és apátia esetén

míg a depresszió és apátia a leggyakoribb BPSD, kevesebb tanulmány vizsgálta a farmakoterápia eredményeit.

depresszió: A demenciában a depresszió kezelésére szolgáló különféle antidepresszánsok 10 vizsgálatának metaanalízise nem mutatott különbséget a placebóval szemben az antidepresszánsok elsődleges eredménymérőjében (pontszámok a depresszió besorolási skáláján), mint csoport vagy bármely egyedi szer; bár az SSRI-knek (de más antidepresszánsoknak nem) volt előnye a válaszadók és a remiterek számát illetően, ennek a bizonyítéknak a minősége alacsonyabb volt. Az antidepresszánsokat kapó betegeknél magasabb volt a nemkívánatos események és a vizsgálatból való kimaradás aránya. Demenciában nem szenvedő idős betegeknél a citalopram (napi átlagos adag 34 mg) és a metilfenidát (napi átlagos adag 16 mg) kombinációjára nagyobb volt a válaszarány, mint önmagában bármelyik gyógyszerre, a káros hatások növekedése nélkül (25677354), de hogy a kombináció hatékony lenne-e demenciában szenvedő betegeknél, nem ismert, és a citalopram jelenlegi ajánlott napi maximum 20 mg alatti adagjainak előnyei nem határozhatók meg ebből a vizsgálatból. Az SSRI-k a választott antidepresszáns kezelés, a citalopram és a szertralin a kevésbé gyógyszerkölcsönhatások miatt, mint a paroxetin, fluoxetin vagy fluoxetin, amelyek gátolják a citokróm p450 enzimeket.

apátia: a metilfenidát kismértékben javíthatja az apátiát, a megismerést és a működést, minimális a káros hatások kockázata, de a kolinészteráz inhibitorokkal, a memantinnal és az antidepresszánsokkal végzett vizsgálatok nem igazolták az apátia előnyeit. A metilfenidát ADMET-vizsgálatában a betegek nem feleltek meg a kizárási kritériumoknak, ha kardiovaszkuláris állapotuk volt, de kizárták őket, ha a kiindulási állapotban agitációjuk volt; a szív kimenetelében nem volt különbség a placebóhoz képest, de a metilfenidátot kapó betegeknél nagyobb volt a fogyás, és két metilfenidát betegnél hallucinációk vagy téveszmék alakultak ki, szemben a placebóval (statisztikailag nem szignifikáns). A metilfenidátra adott válasz általában néhány napon belül megtörténik, tehát jó adagolási stratégia az azonnali felszabadulású készítmény megkezdése 2.5 vagy 5 mg naponta kétszer (reggel és kora délután), és hetente 2,5 vagy 5 mg-mal kell növelni a dózist.

a farmakoterápia általános megközelítése BPSD esetén

tekintettel a farmakoterápia korlátozott általános előnyeire, a BPSD végrehajtásának és értékelésének szisztematikus megközelítése kritikus fontosságú. A biztonsággal járó sürgős helyzetek kivételével a célviselkedések gyakoriságát és súlyosságát illetően egyértelmű kiindulási alapnak kell lennie. A gyógyszereket legalább négy hétig megfelelő vizsgálatnak kell alávetni a maximális ajánlott adaggal, mielőtt megállapítják, hogy hatástalanok. A potenciálisan hatékony stratégia idő előtti elhagyásának elkerülése érdekében a gondozók oktatása és támogatása létfontosságú eleme ennek a folyamatnak. A gondozóknak meg kell érteniük, hogy a változás gyakran olyan fokozatos, hogy nem lehet észrevehető, amíg összehasonlítjuk a legutóbbi viselkedési naplókat a 3 nak nek 4 héttel korábban. Ha EGY beavatkozás (különösen egy gyógyszeres kezelés) valóban hatástalan egy megfelelő vizsgálat után, akkor abba kell hagyni, és dokumentálni kell a haszon hiányát.

agitált viselkedés esetén, miután a kellemetlen tüneteket kezelték, a környezeti kiváltókat eltávolították és a nem farmakológiai beavatkozásokat végrehajtották, a farmakoterápiát citaloprammal vagy szertralinnal kell kezdeni; ha ez nem hatékony, a következő lépés a riszperidon vagy az aripiprazol hozzáadása, kivéve, ha a betegnek Lewy-test demenciája vagy Parkinson-kórja van. Ezekben az esetekben a klinikus acetilkolinészteráz inhibitort adhat hozzá, ha a beteg még nem kap ilyet; ha már acetilkolinészteráz inhibitort szednek, akkor a pimavanserin vagy a kvetiapin lehet lehetőség. A hatékonyság magas színvonalú bizonyítékainak hiánya ellenére sok klinikus kipróbálja a kvetiapint Lewy test demenciában vagy Parkinson-kórban szenvedő betegeknél. A kvetiapin gyakori hibája a nem megfelelő adagolás; a 200 mg/d-ig terjedő dózisok hasznosak re Parkinson-kórban szenvedő betegeknél káros motoros hatások nélkül. Az antipszichotikus kúpos vizsgálatokat 3-6 havonta kell elvégezni (hamarabb, ha káros hatások jelentkeznek). Ha az antipszichotikum nem eléggé előnyös, egy másik antipszichotikum kipróbálható kereszttitrálással, de az olanzapin antikolinerg hatása és összességében alacsonyabb előnye miatt általában kerülendő. Végül a prazozin vagy a dextrometorfán-kinidin potenciális terápiák. Minden lépésben újra kell értékelni és figyelmet kell fordítani a környezeti tényezőkre és a nem farmakológiai beavatkozásokra. A súlyos izgatottság vagy az agresszív tünetek általában az antipszichotikus terápia azonnali megkezdését igénylik a tünetek kordában tartása érdekében, de ez nem szüntetheti meg más beavatkozások egyidejű végrehajtásának szükségességét vagy a kezelés leállításának megkísérlését, amikor a beteg stabilizálódik. Depresszió esetén a farmakoterápiát citaloprammal vagy szertralinnal kell kezdeni, figyelembe véve a metilfenidát hozzáadását, ha az antidepresszáns megfelelő vizsgálata után korlátozott a válasz. Ha a tünetek nem reagálnak, hagyja abba a gyógyszert.

kezelés-refrakter betegek

a neurostimulációs terápiák szerepet játszhatnak a refrakter betegeknél. Míg randomizált, kontrollált vizsgálatok nem találtak semmilyen előnyt a transzkranialis egyenáram stimulációból, az ismétlődő transzkranialis mágneses stimuláció a vizsgálatok többségében előnyös volt, minimális káros hatásokkal. Az elektrokonvulzív terápia rendkívül hatékony és biztonságos a geriátriai depresszióban, és hatékonyságot és tolerálhatóságot mutatott mind a depresszió, mind az agitáció/agresszió esetében demenciában szenvedő betegeknél. Ezeknek a terápiáknak a rendelkezésre állása gyakran korlátozó tényező.