Közösségben szerzett tüdőgyulladás a dohányosok körében / archivos de Bronconeumologotaconca

a dohányzás káros hatásai a súlyos krónikus szív-és érrendszeri és légzőszervi betegségek egyik legfontosabb kockázati tényezőjévé teszik. Ezek közül néhányban a dohányzás ronthatja a prognózist, míg mások esetében egyértelmű ok-okozati összefüggés van.

a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) és a tüdőrák a leggyakoribb dohányzással összefüggő betegségek közé tartoznak, de bizonyíték van arra is, hogy a dohányzást olyan betegségekkel kapcsolják össze, mint az asztma, az interstitialis és allergiás betegségek, valamint a tüdőfertőzések.1 valójában a légutak folyamatosan ki vannak téve a mikroorganizmusoknak, de az egészséges tüdő elegendő védelmi mechanizmussal rendelkezik a mikrobiális invázió megelőzésére (hatékony mucociliáris clearance, epitheliális gát integritása, alveoláris makrofágok, amelyek felismerik és fagocitálják a behatoló mikroorganizmusokat). Ezen mechanizmusok bármilyen kudarca a mikroorganizmusok terjedését eredményezheti a hörgőfában, kiváltva a közösségben szerzett tüdőgyulladást (cap), amely továbbra is a morbiditás és mortalitás fő oka a fejlett országokban. Az Általános felnőtt populációban a CAP éves előfordulási gyakorisága 1,6-13,4 eset között változik 1000 lakosra, a kórházi ápolás aránya 22-51%, a halálozási arány pedig 3% -24% 2-4, amely az elmúlt években nem változott, a meghozott megelőző intézkedések ellenére.5

dohányzás és tüdőgyulladás

a CAP legfontosabb kockázati tényezője az életkor. Annyira, hogy az incidencia megháromszorozódik vagy megnégyszereződik, ha az életkor > 65 év.2 az ok nem világos, de számos tényező érintett lehet, amelyek az immunrendszer gyengesége (veleszületett és adaptív) miatti immunöregedéshez kapcsolódnak,fokozott tünetmentes törekvések ebben a korcsoportban, 6 vagy más kockázati tényezők (RF) konvergenciája, amelyek nem szereznek statisztikai szignifikanciát fiatalabb embereknél, de amelyek az idősebb korcsoportokban állnak középpontba, valószínűleg additív hatás miatt. Ezen tényezők egyike lehet a dohányzás, a COPD fő RF-je, amely viszont a CAP egyik fő RF-je. Így gyakran nehéz meghatározni a dohányzás fajsúlyát a CAP kialakulásában, különös tekintettel arra, hogy a dohányzás alacsonyabb társadalmi-gazdasági státusszal, rossz étrenddel, fokozott alkoholfogyasztással és csökkent fizikai aktivitással jár, amelyek szintén RFs légúti fertőzés esetén.7 mindazonáltal elegendő, logisztikai regressziós modellekkel végzett statisztikai elemzést alkalmazó tanulmány áll rendelkezésre a zavaró tényezők megkülönböztetésének lehetővé tételéhez, ami azt mutatja, hogy a dohányzás önmagában növeli a tüdőgyulladás kockázatát. Ebben a tekintetben egy népességalapú tanulmány2, 3 jelent meg, amely a dohányosok esetében a felső határ fokozott kockázatát mutatta ki, amely szintén közvetlenül összefügg a dohányfogyasztás időtartamával és az elfogyasztott cigaretták számával. Ezzel párhuzamosan kimutatták, hogy ez a kockázat eltűnik, amikor a dohányosok kilépnek. Valójában 5 év után a kockázat 50% – kal csökken.3 Továbbá, ha figyelembe vesszük, hogy a két tényező közötti ok-okozati összefüggés egyik kritériuma a dózis-válasz, akkor a fogyasztás intenzitásának növekedésével járó kockázat növekedése és az elfogyasztott dohány teljes mennyisége tovább erősíti azt az elképzelést, hogy a dohányzás a kap közvetlen okozója. Másrészt tudjuk, hogy a dohányzás morfológiai változásokat okoz a hörgő nyálkahártya hámjában, a csillók elvesztésével, a nyálkahártya hipertrófiájával és a megnövekedett serlegsejtekkel, amelyek elősegíthetik a mikrobák jelenlétét és terjedését a hörgőfában. A légutakban gyulladásos reakció alakul ki, amely makrofágot és neutrofil aktivációt okoz, amely proteázokat szabadít fel. Az oxidatív stressz és a citokin felszabadulás kiváltódik, ami mind a veleszületett, mind az adaptív immunválaszhoz vezet.8-14 ez viszont a hörgő nyálkahártya epitéliumát érzékenyebbé teheti a fertőzés gyulladásos agressziójára.15-17 továbbá ma már ismert, hogy a dohányzás gátolja a veleszületett és adaptív válasz néhány kulcsfontosságú funkcióját,beleértve a két Toll-szerű receptor (TLR2), a 18 nukleáris faktor kappaB (NF-kB), a 8 CD4-limfocita proliferáció (LTCD4), a dendritikus sejtek 12,19 érését, a 10 és az opsonizációt és a fagocitózis kapacitását.20 így a dohányzás megváltoztathatja a fertőzésekkel szembeni immunitást, befolyásolva az epithelium és az immunsejtek intra – és intercelluláris jelátvitelének modulációját, és elnyomva a veleszületett és adaptív immunválasz fontos elemeinek aktiválódását.17,21 az a tény, hogy a dohányzás növeli a bakteriális fertőzésre való hajlamot, jól megalapozott.22,23

passzív dohányzás és tüdőgyulladás

a passzív dohányzás jelentős epidemiológiai problémának számít. 2004-ben egy 192 országot érintő nemzetközi tanulmány megállapította, hogy a gyermekek 40%-a, A nem dohányzó férfiak 33% – A és a nem dohányzó nők 35% – a passzív dohányos volt.24 nagy földrajzi eltérések voltak, amelyek a vizsgált országban a dohányzási járvány különböző szakaszaival magyarázhatók, mivel a passzív dohányzás közvetlenül kapcsolódik az aktív dohányzás arányához. 2005-ben a prevalencia adatai Spanyolországban becslések szerint a felnőttek körülbelül 50%-a volt kitéve használt füstnek.25 később, mint a legtöbb fejlett országban, jogszabályokat vezettek be a nyilvános helyeken történő dohányzás szabályozására. Ez körülbelül 20-25% – kal csökkentette a dohányfüstnek való kitettséget a nyilvános helyeken és a munkahelyen történő fogyasztás csökkenése miatt, de nem otthon. Ennek megfelelően az utóbbi években egyre nagyobb az érdeklődés a passzív dohányzás hatásának megértése iránt, és egyes tanulmányok azt sugallják,hogy ez magában foglalhatja a légzőszervi fertőzések magasabb kockázatát mind a dohányzó szülők gyermekeiben,26, 27 és felnőtteknél.28,29 kimutatták, hogy az otthoni dohányzás engedélyezése a CAP-ban szenvedő idős emberek egészségvesztésének fontos előrejelzője.30 a dohányfüst által okozott légúti hámban, kötőszövetben és a tüdő vascularis endotheliumában még alacsony füstkoncentráció esetén is előfordulhatnak elváltozások, 31 alátámasztva azt az elképzelést, hogy a dohányfüstnek való kitettség fontos kockázati tényező lehet a passzív dohányosok kap-kifejlődésében.

két különálló eset-kontrollos,32 populáción alapuló tanulmány is kimutatta, hogy a passzív dohányzás kockázati tényező a pneumococcus bakterémia kialakulásában immunkompetens felnőtteknél, ami esélyhányados (OR) 2.6 és a 31% – os Risk (ar) a 28,33 éves és 2,2 éves betegeknél, és az AR 13% a 65 évesnél idősebbeknél.28,32

dohányzás és pneumococcus Pneumonia

a CAP leggyakoribb kórokozója, függetlenül az ellátás szintjétől és súlyosságától, a Streptococcus pneumoniae. Kimutatták, hogy ez a leggyakrabban a dohányzáshoz kapcsolódó szer, különösen COPD-ben szenvedő betegeknél. Egy in vitro vizsgálat kimutatta az S. pneumoniae fokozott tapadását a dohányosok szájüregében lévő hámsejtekhez, 34 a dohányzás abbahagyása után akár három évig is fennáll. Ez nagyobb oropharyngealis kolonizációt eredményezhet, és nagyobb esélyt eredményezhet a CAP kialakulására.

a dohányzást invazív pneumococcus betegséggel (IPD) is összefüggésbe hozták, amely az esetek körülbelül 80% – ában tüdőgyulladás következménye.35 ezt az összefüggést Pastor et al. 1995-ben az OR értéke 2,6 volt a 24 és 64 év közötti dohányosoknál, illetve 2,2 volt a 65 évnél idősebb dohányosoknál. A felróható kockázat az első csoportban 31%, a második csoportban 13% volt.3 egy másik, populáción alapuló, ESET-kontrollos tanulmány28 szintén kiemelte, hogy a dohányzás az IPD legnagyobb független RF-je immunkompetens felnőtteknél, OR=4,1 a jelenlegi dohányosoknál (AR 51%). Továbbá van egy dózis-válasz hatás, és a dohányzás abbahagyása drasztikusan csökkenti a kockázatot 10 év után, amikor ugyanaz lesz, mint a nemdohányzóké.

az aktív dohányzás és a pneumococcus közötti különleges összefüggést néhány vizsgálat igazolta, amelyek kimutatták a dohányzás által kiváltott változásokat az S clearance-ében és fagocitózisában. pneumoniae a tüdőben, 36 és néhány veleszületett immunitás antimikrobiális peptid anti-pneumococcus aktivitásának gátlása.37,38 így a dohányzás rontja a fertőzésekkel szembeni immunitást, különösen egyes mikroorganizmusokkal szemben, beleértve a S. pneumoniae-t is, és úgy tűnik, hogy az aktív dohányzás növeli a tüdőgyulladás kockázatát.

azonban az információ arról, hogy az aktív dohányosok rosszabb CAP-prognózissal rendelkeznek-e, nem olyan egyértelmű. Három longitudinális vizsgálat39 – 41 nagy betegcsoportok bevonásával magasabb mortalitást talált a tüdőgyulladásban szenvedő dohányosoknál, míg két metaanalízis42,43 megállapította, hogy a dohányzás nem befolyásolja a prognózist. Két nagy retrospektív sorozat, amely a KAP mortalitását vizsgálta a dohányzással kapcsolatban, ellentmondásos eredményeket mutatott.44,45 végül egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta,hogy a dohányzás a pneumococcus pneumonia szeptikus sokkjának független kockázati tényezője volt, 46 és egy másik epidemiológiai tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a dohányzás a S. pneumoniae által okozott bakterémiás CAP mortalitásának független meghatározója.47 mindezeket az adatokat figyelembe véve arra a következtetésre juthatunk, hogy bizonyítékok utalnak a pneumococcus tüdőgyulladás rosszabb prognózisára az aktív dohányosoknál, míg a kép nem olyan világos, ha figyelembe vesszük az Általános sapkát, függetlenül az etiológiától.

a dohányzás és a Legionella pneumophila Pneumonia

kevésbé gyakori, de nem kevésbé fontos a Legionella pneumophila okozta CAP. Előfordulása a közzétett sorozatok szerint változik: egyesek szórványos esetekről számolnak be, míg másokban ez a második vagy a harmadik leggyakoribb etiológiai ágens. Ez többek között az epidemiológiai tényezőktől, az alkalmazott diagnosztikai módszer teljességétől és a CAP súlyosságától függ. Populáción alapuló vizsgálatokban az L. pneumophila a diagnosztizált mikroorganizmusok 1-3% – át képviseli.48 Ez a fajta sapka általában a fiatalokat érinti, gyakran alapbetegség nélkül.49 a dohányzás a legfontosabb kockázati tényező ezekben az alanyokban, mivel a kockázat 121% – kal növelhető Minden naponta fogyasztott cigarettacsomag esetében,3,48, 50 vagy akár 7,49 értékkel, ha társbetegségben nem szenvedő embereknél elemzik. Ez a megnövekedett kockázat annak a nehézségnek tulajdonítható, hogy a mikroorganizmust a hörgőfából felszámolják, a légzőszervi nyálkahártya romlása és a dohányzás által okozott károsodott csillók miatt, amelyek az egyén immunállapotától függően megkönnyítik az alveoláris makrofágok belépését és későbbi invázióját.

dohányzás és a közösségben szerzett tüdőgyulladás egyéb kockázati tényezői

a dohányzás kedvezhet olyan betegségek jelenlétének is, amelyek viszont a CAP ismert kockázati tényezői, beleértve:

• –

  a CAP kialakulásához közvetlenül kapcsolódó periodontális betegségek.51 kimutatták, hogy a rosszabb szájhigiénia potenciálisan fokozott légúti fertőzéshez vezethet.52,53 ezenkívül a dohányosok magasabb szubgingivális bakteriális kolonizációt mutatnak, mint a nemdohányzók, ami közvetlenül kapcsolódik a naponta elszívott cigaretták számához. Ennek megfelelően a napi 10 cigarettánál kevesebb dohányosok 2, 5-6-szor gyakrabban mutatnak periodontitist, mint a nemdohányzók (vagy 2, 79), míg az OR 5, 88 azoknál, akik >30 cigarettát dohányoznak / nap; Vagy drasztikusan csökken, ha a szokás megszűnik, és elérheti az 1,15-et 11 év után.54

• –

  vírusos felső légúti fertőzések. A felső légúti fertőzések (URTI) a CAP kockázati tényezői, függetlenül más kapcsolódó tényezőktől,2,7 és a dohányzás függetlenül befolyásolja a korábbi vírusfertőzés jelenlétét. Blake et al.55 az URTI-vel diagnosztizált katonák kohorszában megfigyelték, hogy 22,7% volt dohányzó, szemben a nem dohányzók 16% – ával (RR: 1,5). A kísérleti vírusfertőzésre való fokozott érzékenységet dohányosoknál is megfigyelték.56

prevenció

jelenleg elegendő tudományos bizonyíték áll rendelkezésre annak igazolására,hogy az aktív dohányzás fontos kockázati tényező a CAP-BAN26,28,29, 33; közvetlen és független hatással van a CAP kockázatára, de közvetett módon krónikus hörghurutot vagy COPD-t is okozhat, amelyek viszont a CAP jól ismert kockázati tényezői.7,33 ezért a KAP megelőzésének egyik fő módja a dohányzási szokásba való beavatkozás, a dohányzásról való leszokás tanácsolása, ami öt év elteltével 50% – kal csökkentheti a KAP kockázatát.3 ezenkívül az IPD 14% – os csökkenését figyelték meg minden évben28, és 10 év elteltével az IPD kockázata elérheti a nemdohányzókét.

másrészt a pneumococcus vakcina egyidejűleg ajánlott. Valójában az amerikai tudományos társaságok javasolják a dohányzás abbahagyását pneumococcus vakcinával kombinálva a CAP,57 kórházba került betegeknél, továbbá javasolják a pneumococcus vakcinát az aktív dohányosok számára a 19-64 év közötti populációban, függetlenül a társbetegségek jelenlététől.58 Ez az ajánlás még relevánsabb az aktív dohányosok esetében, akiknél alacsonyabb az influenza és a pneumococcus elleni immunizáció aránya, mint a korábbi dohányzóknál és nemdohányzóknál.59

jelenleg kétféle vakcina áll rendelkezésre: a 23-Valens poliszacharid vakcina és a 13-Valens konjugált vakcina. Az előbbit Spanyolországban 1999 óta használják, és védőhatást találtak olyan vizsgálatokban,amelyek nem a hatékonyságának értékelésére irányultak, 7, 60 míg az IPD elleni hatásosságának tesztelésére irányuló klinikai vizsgálatok nem állapítanak meg ilyen hatást, és a KAP hatékonysága általában nem becsülhető meg.61 ezért a közelmúltban javasolták a pneumococcus immunizálást a 13-valente konjugált vakcinával, amelyet Európában 2011 októbere óta, Spanyolországban pedig 2012 júliusa óta engedélyeztek felnőttek számára.62 a fő előny az előbbivel szemben az, hogy konjugált állapotban képes olyan T-függő immunválaszt kiváltani, amely jobb immunválaszt biztosít és immunmemóriát generál.63 ezenkívül leírták, hogy IgA válaszokat generál a nyálkahártyában, csökkentve a nasopharyngealis kolonizációt a vakcinában képviselt szerotípusok által, ezáltal megszakítva a fertőző ciklust és csoportos immunitást eredményezve.64 ezenkívül a 13-Valens konjugált vakcina szerotípus-lefedettsége egészséges felnőtteknél eléri a CAP-termelő szerek 82% – át.65 ezért egyértelműnek tűnik, hogy a dohányzó populációt a pneumococcus vakcinázási stratégiák célpontjának kell tekinteni.66

összeférhetetlenség

a szerzők nem nyilatkoznak összeférhetetlenségről.