Kawasaki-kór

alsó sor:

• a teljes Kawasaki– betegség (KD) változatlan diagnosztikai kritériumai
• finomított algoritmus a feltételezett hiányos KD értékelésére (az esetek 15-20% – a)
• ajánlott ECHO a diagnózis felállításakor, és a kezelés után 1-2 héten és 4-6 héten megismételve
• változatlan akut kezelés-intravénás immunglobulin (IVIG) egyszeri adag 2g/kg 10-12 órán keresztül. Ideális esetben a 10. nap előtt. Egyes országok továbbra is nagy dózisú aszpirint használnak különböző időtartamokra.
• további terápiás lehetőségeket vázolnak fel a tartós vagy visszatérő lázzal rendelkező 10-20% számára
• a KD vasculopathia új modellje

mi a Kawasaki-betegség?

ismeretlen okú akut, önkorlátozott lázas betegség, elsősorban < 5 éves gyermekeknél. Ez a szerzett szívbetegség leggyakoribb oka a fejlett országokban. Patognomonikus tesztek nélkül klinikailag kell kimutatnunk!

Epidemiológia

• Leggyakoribb Japánban (ahol először írták le), éves előfordulási gyakorisága 264.8 per 100 000 gyermekek 2012. A becsült előfordulási gyakoriság Észak-Amerikában 25 eset / 100 000 gyermek <5 éves korig évente. Ausztráliában az egyik legalacsonyabb a jelentett Arány (3,7 / 100 000 <5 éves korig), ami évente 50-60 esetnek felel meg Ausztráliában. Valószínű, hogy a jelenlegi Ausztrál előfordulás magasabb.
• a legnagyobb relatív kockázat az ázsiai gyermekeknél, különösen a japán származású
• a férfiak és a nők aránya 1,5:1
• túlnyomórészt a 6 hónapos és 4 éves gyermekeket érinti
• hajlamosító tényezőket következetlenül jelentettek
• Japánban a kiújulás aránya 3%, a testvérek relatív kockázata pedig tízszer magasabb

mi az etiológia?

fogalmunk sincs, miért…. De az ebből eredő szisztémás gyulladás kapcsolódó klinikai eredményekhez vezet: máj (hepatitis), tüdő (interstitialis pneumonitis), gyomor-bél traktus (hasi fájdalom, hányás, hasmenés, epehólyag hydrops), agyhártya (aszeptikus meningitis, ingerlékenység), szív (myocarditis, pericarditis, valvulitis), húgyúti (pyuria), hasnyálmirigy (pancreatitis) és nyirokcsomók (lymphadenopathia).

a Kawasaki-betegség vasculopathia új modellje három, az izom artériákat érintő folyamatot foglal magában. Az első egy nekrotizáló arteritis, amelyet szubakut/krónikus vasculitis követ. A végső folyamat luminális myofibroblastic proliferáció.

hogyan diagnosztizáljuk Ausztráliában?

diagnosztikai kritériumok

láz 5 vagy több napig (jellemzően magas tüskés (>39 C-40 Kb C) és átutaló)

plusz 4/5:

• polimorf kiütés (általában a láz megjelenésétől számított 5 napon belül)

• bilaterális (nem gennyes) kötőhártya injekció (általában röviddel a láz megjelenése után kezdődik, és gyakran megkíméli a limbust, az írisz körüli avascularis zónát)
• nyálkahártya-változások, pl. kivörösödött vagy száraz, repedezett ajkak, epernyelv, a száj vagy a garat nyálkahártyájának diffúz kivörösödése (a szájüregi fekélyek és a garatváladékok nem felelnek meg a KD-nek)
• perifériás elváltozások, pl. a tenyér vagy a talp eritémája, a kéz vagy a láb ödémája, és lábadozás során hámlás
• nyaki lymphadenopathia (> 15 mm átmérőjű, általában egyoldalú, egyszeri, nem gennyes és fájdalmas a nyaki elülső láncban)

és a hasonló megjelenéssel rendelkező betegségek kizárása

• staphylococcus fertőzés (pl. leforrázott bőr szindróma, toxikus sokk szindróma)
• streptococcus fertőzés (pl. skarlát, toxikus sokk-szerű szindróma nem csak izolálása torok)
• kanyaró
• vírusos exanthems
• Steven Johnson szindróma
• gyógyszerreakciók
• juvenilis rheumatoid arthritis.

trükkös módon ezeknek a gyermekeknek egyidejű vírusfertőzése lehet, gyakran adenovírus. Az adenovírus nagyobb valószínűséggel exudatív pharyngitis és conjunctivitis, valamint pozitív PCR vizsgálat. A Kawasaki-betegség valószínűbb a kéz és a láb erythema/duzzanata, az eper nyelv és a hámló ágyék kiütés.

a Bacille-Calmette-Gu Enterprin (BCG) injekció beadási helyén gyulladás és kérgesedés léphet fel.

fontolja meg a Kawasaki-betegség alternatív diagnózisát, ha exudatív kötőhártya-gyulladás, exudatív pharyngitis, fekélyes intraorális elváltozások, bullous vagy hólyagos kiütés, generalizált adenopathia vagy splenomegalia van.

mi a hiányos Kawasaki-betegség?

ijesztően, ez olyan könnyen kimaradt. Az esetek 15-20% – át teszik ki!!
a hiányos KD-ben szenvedő betegek, különösen a <6 hónapos és idősebb gyermekek, jelentősen késleltethetik a diagnózist, és ezeknek a gyermekeknek nagy a kockázata a koszorúér-rendellenességek kialakulásának.

fontolja meg a KD-t, ha:

• <6 hónapos csecsemők hosszan tartó lázzal és ingerlékenységgel
• hosszan tartó lázzal és megmagyarázhatatlan aszeptikus meningitisszel rendelkező csecsemők
• hosszan tartó lázzal és megmagyarázhatatlan vagy kultúranegatív sokkkal rendelkező csecsemők vagy gyermekek
• hosszan tartó lázzal és cervicalis lymphadenitissel rendelkező csecsemők vagy gyermekek, akik nem reagálnak az antibiotikum-terápiára
• hosszan tartó lázzal és és retropharyngealis oroparapharyngealis flegmon nem reagál az antibiotikum terápiára

a feltételezett hiányos Kawasaki-betegség értékelése (McCrindle-n keresztül BW és mtsai. 2017) mit vizsgálhatunk?

amint azt az RCH Melbourne Irányelvek javasolják, minden betegnek

• Asot / Anti DNAase B
• echokardiográfiát kell végeznie (legalább kétszer: a kezdeti megjelenéskor, és ha negatív, ismét a 6 – 8.héten).
• vérlemezkeszám (a betegség második hetében gyakori thrombocytosis)
• fontolja meg a Mycoplasma

ezenkívül az eredmények támogatást nyújthatnak a hiányos Kawasaki – betegség mérlegelésekor-lásd a fenti algoritmust.

a laboratóriumi eredmények alakulása tremoulet et al.

• a KD nem valószínű, ha az ESR, CRP és a vérlemezkeszám normális a betegség 7.napja után.
• az alacsony fehérvérsejt-és limfocita-túlsúly alternatív diagnózisra utal
• a Leukocytosis az akut stádiumban jellemző, a granulocyta-túlsúly
• Normocytás, a normokróm anaemia gyakori a gyulladás során
• CRP és az ESR emelkedés szinte univerzális, a CRP gyorsabban normalizálódik a gyulladás megszűnésével. Az ESR az IVIG terápiával emelkedik.
• súlyos klinikai betegség esetén a minimálisan emelkedett ESR-nek azonnal meg kell vizsgálnia a disszeminált intravascularis koagulációt.
• a trombocitózis olyan jellemző tulajdonság, amely általában csak a második héten fordul elő, a harmadik héten tetőzik, 4-6 héttel normalizálódik
• a Thrombocytopenia a disszeminált intravaszkuláris koaguláció jele lehet, és kockázati tényező a koszorúér-rendellenességek kialakulásához
• a szérum transzaminázok vagy a gammaglutamil-transzpeptidáz enyhe vagy közepes emelkedése a betegek 40-60% – ánál fordul elő, enyhe hiperbilirubinémia pedig 10% – ban fordul elő.
• a Hypoalbuminaemia gyakori, és súlyosabb és hosszabb ideig tartó akut betegséggel jár
• a vizeletvizsgálat a gyermekek legfeljebb 80%-ánál pyuriát mutathat, nem specifikus a KD-re
• lumbálpunkción átesett gyermekeknél az 30% – a pleocytosist mutat mononukleáris sejtek túlsúlyával, normál glükózszinttel és általában normális fehérjeszinttel.

buktatók

láz és pyuria egy csecsemő vagy kisgyermek lehet diagnosztizálni, mint egy húgyúti fertőzés, a későbbi fejlesztési kiütés, vörös szemek, és a vörös ajkak tulajdonítható antibiotikum reakció. Ingerlékenység és a kultúra-negatív pleocytosis a cerebrospinális folyadék egy csecsemő hosszan tartó láz utal aszeptikus meningitis (vagy ha antibiotikumot adtak, részben kezelt meningitis) okozhat a diagnózis KD figyelmen kívül kell hagyni. A nyaki lymphadenitis, mint elsődleges klinikai megnyilvánulás, tévesen diagnosztizálható bakteriális adenitisként. A gyomor-bélrendszeri tüneteket műtéti okokból veszik figyelembe, a KD egyéb fizikai megállapításai figyelmen kívül hagyhatók.

mi a kezelés?

célunk a fontos koszorúér-rendellenességek megelőzése. Időben (a lehető leghamarabb, ideális esetben 10 napon belül) az IVIG-kezelés 25% – ról 4% – ra csökkenti a koszorúér aneurizmák előfordulását (abszolút luminalis dimenziókból meghatározva). Az IVIG további terápiáival végzett vizsgálatok nem csökkentették jelentősen ezt a 4% – os fennmaradó kockázatot. A mellékhatások ritkák, de ide tartozik a coomb pozitív hemolitikus anémiája és az aszeptikus meningitis. A morbilli, mumpsz és varicella vakcinát 11 hónappal el kell halasztani, kivéve, ha magas a kockázata (kérjen tanácsot, szükség lehet ismételt vakcinázásra). Ha a diagnózis késik, az IVIG-t továbbra is meg kell adni (a betegség tizedik napja után), ha láz van jelen, vagy az ESR vagy CRP folyamatos emelkedése>3, jelezve a folyamatos gyulladást. Az aszpirint a szívkoszorúér aneurizmák csökkentésének elméleti indoklásával használják (bár erre nincs jól megalapozott bizonyíték). Ausztráliában napi 3-5 mg/kg adag a diagnózistól a 6 hetes kardiológiai felülvizsgálatig rutin. Az újonnan kiadott nyilatkozat azt tanácsolja, hogy közepes vagy nagy dózisú (80-100 mg/kg/nap) aszpirin beadása ésszerű, amíg a beteg afebrilis. A betegeknek szezonális influenza elleni oltást kell kapniuk.

a láz általában az IVIG infúzió befejezését követő 36 órán belül megszűnik; ha nem, akkor úgy tekintik, hogy a beteg rezisztens az IVIG-vel szemben. A betegek 10-20% – a nem reagál az egyszeri IVIG kezelési adagra. Minimális adatok állnak rendelkezésre az IVIG-rezisztenciával rendelkező gyermek terápiás szereinek alátámasztására. Az IVIG adag megismétlése, 3 napos nagy dózisú pulzáló szteroidok vagy 2-3 hetes kúpos prednizolon mind lehetőség. Az infliximabra és a ciklosporinra kisebb mennyiségű bizonyíték áll rendelkezésre.

koszorúér-rendellenességek

egy 1100 betegen végzett angiográfiás vizsgálat koszorúér-elváltozásokat mutatott ki 24% – uknál, aneurizmákkal 8% – uknál, valamint számos stenosisban és occlusióban szenvedő betegnél. A valvularis regurgitáció általában enyhe vagy közepes súlyosságú, és a követés előtt megszűnik. Az MR a myocardialis ischaemia akut stádiuma után fordulhat elő. A KD utáni betegeknél kimutatták, hogy az aorta funkcionális és anatómiai rendellenességei vannak, ismeretlen hosszú távú következményekkel. A szívizomgyulladás gyakori az akut betegség során, de teljes felbontás várható. A hosszú távú kezelés kockázati rétegződése elsősorban a maximális koszorúér luminalis dimenziókon alapul, z pontszámként normalizálva, és mind a múltbeli, mind a jelenlegi érintettségre kalibrálva van. Az aneurizmában szenvedő betegek élethosszig tartó és megszakítás nélküli kardiológiai nyomon követést igényelnek.

mi a prognózis?

1. az eset halálozási aránya < 0.1% Japánban, gyakorlatilag mind a szív következményei.
2. a csúcs mortalitás a láz megjelenése után 15-45 nappal következik be, amely idő alatt a jól megalapozott koszorúér-vaszkulitisz egyidejűleg jelentkezik a vérlemezkeszám jelentős emelkedésével és hiperkoagulálható állapottal
3. a KD-ből származó koszorúér-aneurizmák az akut koszorúér-szindrómák (ACS) 5% – át teszik ki felnőtteknél <40 éves kor

összefoglalva:

• Legyen tisztában a diagnosztikai kritériumok teljes Kawasaki-betegség (KD)
• legnagyobb relatív kockázat Ázsiai gyermekek, különösen a japán származású
• mindig fontolja hiányos KD (15-20% – ában), és olvassa el az algoritmus, ha aggályok, vannak buktatók!
• kapcsolattartás a kardiológiával az ECHO
• változatlan akut kezelés– intravénás immunglobulin (IVIG) egyszeri adag 2g/kg 10-12 órán keresztül. Ideális esetben a 10. nap előtt. Egyes országok továbbra is nagy dózisú aszpirint használnak különböző időtartamokra.
• további terápiás lehetőségeket vázolnak fel a tartós vagy visszatérő lázzal rendelkező 10-20% – ra, minimális bizonyíték ezekre
• a KD vasculopathia új modellje, de még mindig sötétben vagyunk az etiológiát illetően
• a KD koszorúér-aneurizmái az akut koszorúér-szindrómák (ACS) körülbelül 5% – át teszik ki felnőtteknél <40 éves kor

válogatott hivatkozások

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. A Kawasaki-betegség diagnosztizálása, kezelése és hosszú távú kezelése: Tudományos nyilatkozat Az egészségügyi szakemberek számára az American Heart Association-től. Circulation2017; Mar 29

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. frissítés a Kawasaki-betegségről: Epidemiológia, etiológia és patogenezis. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 704-708

klinikai gyakorlati Irányelvek, Királyi Gyermekkórház, Melbourne

Kim DS, Kawasaki-betegség. Yonsei Orvosi Folyóirat. 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. doi:10.3349 / ymj.2006.47.6.759

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. frissítés a Kawasaki-betegségről II: Klinikai jellemzők, diagnózis, kezelés és eredmények. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 614-623

Tremoulet AH, Jain S, Chandrasekar D, Sun X, Sato Y, Burns JC. A laboratóriumi értékek alakulása Kawasaki-betegségben szenvedő betegeknél. Pediatr Infect Dis J. 2011;30:1022-1026

Dengler LD, Capparelli EV, Bastian JF, Bradley DJ, Glode MP, Télapó S, Newburger JW, pék AL, Matsubara T, Burns JC. Cerebrospinális folyadék profil akut Kawasaki-betegségben szenvedő betegeknél. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:478-481