kommentár: Alexander Monro a “The foramen of Monro”

Alexander Monro secundus (1733-1817) legismertebb munkája Neuroanatómia különösen kapcsolatban az “interventricularis foramen” és a “Monro–Kellie doktrína”.1 Ezek mellett azonban Monro jelentős mértékben hozzájárult az idegtudományokhoz is, amelyek közül néhány a de veins lymphatics valvulosis (1757) és az emberi test összes Bursae murcosae-jának leírása (1788). Monro secundus is sikeres előadó volt, és 1777-ben Edinburgh-ban sikerült létrehoznia az orvostudomány, az anatómia és a sebészet Tanszékét, amelyet csaknem 5 évtizedes akadémiai karrierje során tartott.1,2 a szerzők összefoglalják Alexander Monro secundus élettörténetét, és kiemelik hozzájárulását az orvostudomány területén.

korai gyermekkor és érettségi

Alexander Monro secundus (ábra 1) született május 20-án, 1733, Edinburgh, Skócia Alexander Monro primus és Isabella MacDonald.2 része volt annak, amit ma a híres “Monro-dinasztia”néven ismerünk. Apja, Alexander Monro primus akkreditálta az Edinburgh-i Egyetem Orvosi iskoláját és az Edinburgh-i Királyi kórházat. A Monros együtt tartotta a székét anatómia 126 év a University of Edinburgh megalakulása óta.3

fiatal korától kezdve Monro secundust megjelölték, hogy átvegye apja anatómiai professzori szerepét Edinburgh-ban. Ben beiratkozott Edinburgh-i Egyetemen 1745 – ben és 1753-ban kezdett tanítani az apja nyári anatómia tanfolyam és június 10-én, 1754-ben nevezték együttes professzora anatómia.2 a következő évben bemutatta disszertációját de Testibus et semine in variis animalibus amiért megkapta az orvosi diplomát.4

magánélet

Monro secundus Katherine Inglis felesége volt, 5 gyermeke született. 54 éves tanári karrierjét követően 1798-ban átadta a szerepet fiának, Monro tertiusnak, hogy tartsa meg a kinevezést. Nyugdíjba vonulása után kiterjedt anatómiai és patológiai mintagyűjteményét az Edinburgh-i Egyetemnek adományozta, 1764-ben tett ígéretének megfelelően. Monro secundus 1813-ban agyvérzést kapott, ami arra kényszerítette, hogy felhagyjon klinikai és tudományos tevékenységével.2

orvosi karrier és tudományos hozzájárulások

a diploma megszerzése után Monro secundus Londonba utazott, hogy anatómiát olvasson William Hunterrel (1718-1783), aki Monro primus tanítványa volt. Ezután Párizsba ment, hogy folytassa szenvedélyét, de idő előtt visszatért Edinburgh-ba, hogy segítse az anatómia és egyéb feladatok oktatását az egyetemen apja egészségi állapotának romlása miatt. Miután néhány hónapot Berlinben töltött Johann Friedrich Meckel vezetésével, 1757-ben beiratkozott a Leideni Egyetemre, ahol találkozott két kiemelkedő anatómussal, Bernhard Siegfried Albinusszal és Petrus Camperrel. 1758-ban Monro Secundus hazatért, hogy hivatalosan átvegye apja felelősségét. A következő évben, 1759-ben az Edinburgh-i Királyi Orvosi Főiskola munkatársává választották.5

Monro secundus kiváló előadó volt. 1764-ben új előadótermet kellett építeni az egyre növekvő számú hallgató befogadására. Kiválóságát az is bizonyítja, hogy számos névnév társult a nevéhez (1.táblázat). Monro secundus elérte első kiadványát, címmel de venis lymphaticus valvulosis.6 Itt, az akkori közhiedelemmel szemben, azzal érvelt, hogy a nyirokrendszer abszorbens és más entitás, mint a keringési rendszer. Ez konfliktust okozott korábbi professzorával, William Hunterrel, aki azt állította, hogy évek óta tanítja ezt a koncepciót, amelyre Monro cáfolta, hogy Hunter valójában ellopta az ötletet a dolgozatából. Azonban kiderült, hogy mások, köztük Francis Glisson és Friedrich Hoffman spekulációkat tettek közzé ezzel kapcsolatban majdnem 100 évvel Monro és Hunter előtt, amelyeket egyikük sem értett meg.2

a laktális Vita

1767-ben William Hewson, Monro egykori tanítványa és Hunter kollégája javasolta a lacteals és a nyirokerek jelenlétét a nem emlősökben, amikor a mellkasi üreg paracentézisét végezte traumás pneumothoraxban. Ezt vitatta Monro secundus mivel úgy tűnik, megelőzte Hewsont a mellkas paracentézisében. Hewson azonban elsőként publikálta a nem-mammiliai állatok nyirokrendszerét.7

interventricularis Foramen

a Monro interventricularis foramen-t Monro secundus írta le az Edinburgh-i Filozófiai Társaság 1764-es ülésén. Ő volt az első, aki leírta a párosított laterális kamrák és az agy harmadik kamrája közötti rövid vezetéket, bár számos kutató hasonló kommunikáció jelenlétét is azonosította előtte (2.táblázat). Ma már bizonyított tény, hogy a Monro foramenjét gyakran akadályozzák fertőzések, érrendszeri rendellenességek, veleszületett atresia és neoplasztikus állapotok, amelyek gyakran obstruktív hydrocephalushoz vezetnek.3,8 a Monro secundus részletesen illusztrálta a forameneket és a hydrocephalus környezetében észlelt kóros elváltozásokat. Ez nyilvánvaló volt egy 3 éves fiú boncolási mintájából, akinek az agyát Monro és kollégája, Robert Whytt (1714-1766) vizsgálta 1753-ban.2,3 1783-ban Monro secundus megjelent a foramen egy papír címmel, Observations on the Structure and Functions of the Nervous System, amely:

“miután a szokásos módon kinyitotta az agy egyik oldalsó kamráját, a kamrák közötti septumot egészben hagyva, hagyja, hogy a corpora striate és a thalami nervorum opticorum közötti ereszcsatornát, amelynek alját a Centrum félköríves geminum nevű anyag foglalja el, befelé kövessék, és megállapítják, hogy egy ovális lyuk elülső részéhez vezet, amely elég nagy ahhoz, hogy egy libatollat befogadjon, a fornix elülső része alatt. Ebből a lyukból egy szonda könnyen átjuthat a másik oldalsó kamrába, megmutatva, először is, hogy a két oldalsó kamra kommunikál egymással. Amikor a fornix legközelebb keresztirányban oszlik meg, azt találjuk, hogy ennek a folyosónak az elülső részén a fornix elülső crura van, a hátsó részén pedig az oldalsó kamrák choroid plexusának összekötő vagy középső része van, és hogy középső része az ITER ad infundibulum, vagy vulva, amelyet inkább iter ad tertium ventriculumnak kellene nevezni”8

Foramen of Monro előtt Monro

a foramen első ismert anatómiai rajzait Leonardo da Vinci illusztrálta az 1510-es években, és egy ökör agyának kamráiból készült viaszöntésen alapult (2.ábra).9 Ezek a rajzok figyelemre méltóan világos kommunikációt mutattak az egyes oldalsó kamrák és a harmadik kamra között.9 egy másik Vesalius nevű anatómus megemlíti az interventricularis forament “Megtestesítőjében”.10 itt leírja:

“a test alatt fekvő sinusban (a harmadik kamrában), mint egy ív (fornix); ez a tér közvetlenül lefelé nyúlik, mint kiemelkedő csatorna az agy anyagán keresztül egy tölcsérbe vagy medencébe, amelyet egy ilyen alakú vékony membrán képez (az infundibularis mélyedés)”10

Vesalius valószínűleg volt a helyes ötlet, hogy az oldalsó kamrák és a harmadik kamra valóban volt egy kommunikációs de pontatlan volt az ő leírások. Vesalius után egy másik neves anatómus, Willis (1682) hasonló képet festett Vesaliushoz, kijelentve, hogy:

“ebbe a (harmadik) kamrába két nyílás van, amelyek közül az egyik az elején, a másik a végén áll; kiterjedésének közepén keresztül lefelé lejtős nyílás húzódik az infundibulum felé, úgy, hogy a foraminához vagy máshoz érkező savós humor közvetlenül az infundibulumba áramlik.”8

a következő figyelemre méltó hozzájárulást Winslow (1732) tette, amikor leírta:

“az infundibulum közvetlenül az optikai thalami előtt nyílik meg, a foramen commune anterius nevű ovális lyuk mellett, következésképpen kommunikál az oldalsó kamrákkal.”8

végül Monro a legtisztább illusztrációt adta a foramen – ről, amelyet ma Monro Foramennek hívunk. Úgy vélte, hogy az interventricularis foramina egy keresztirányban irányított átjáró mindkét végén fekszik, közvetlen kapcsolatot alkotva a két oldalsó kamra között, amely viszont egy függőlegesen elhelyezett nyíláson keresztül alacsonyabban nyílik a harmadik kamrába, amelyet “iter ad tertium ventriculum” – nak nevezett (3.ábra).2,8 úgy tűnik, hogy első beszámolóját nem fogadták el általános elismeréssel, Monro pedig előjogává tette, hogy megismételje hitét az agyról szóló értekezésében.11

“nagy meglepetésemre azonban arról tájékoztattak, hogy Londonban több Anatómiatanár is azt mondta tanítványainak, hogy hiába keresték ezeket a részeket, és ezért tagadták létezésüket.”8

az ilyen események arra késztették, hogy eloszlassa a foramennel kapcsolatos kétségeket, amelyek miatt a végletekig hozzáfűzte az “Edinburgh-i Egyetem Fizikai Karának professzorainak nyilatkozatát”, amely véget ér:

“ezért nem kételkedünk az agy laterális kamráinak egymással és a harmadik kamrával való kommunikációjának létezésében, amelyet Dr. Monro írt le az idegrendszerről 1783-ban megjelent munkájában.”8

a Monro Bell Vita

Monro interventricularis foramen leírása ellenállásba ütközött korának más ismert anatómusaival szemben. Úgy tűnik, hogy annak ellenére, hogy a “londoni anatómiai tanárok” tudtak a harmadik és az oldalsó kamrák közötti folytonosságról, nem fogadták el Monro illusztrációit. Az ilyen ellentmondásos nézetek az agy boncolásának eltérő módszereinek tulajdoníthatók.8

Monro ellenséges kritikát kapott egy neves orvostól és anatómustól, Sir Charles Belltől (1802). Vádjainak alapja az volt, hogy Monro leírta valamit, ami már jól ismert volt, ahelyett, hogy egyenesen elutasította volna leírásait. Ezután tovább elítélte Monrót, amiért az idősebb anatómus korábbi beszámolóiból vett részeket a kontextusból kivette, és hamis benyomást keltett az interventricularis foramen vonatkozásában.12 Bell, aki anatómiát is tanult Edinburgh-ban, talán keserű volt Monro iránt, mert vágyakozott az anatómia székére, amelyet Monro abban az időben elfoglalt.12

összefoglalva, Monro nem volt az egyetlen, és biztosan nem az első anatómus, aki felfedezte a harmadik és az oldalsó kamrák közötti kommunikációt (2.táblázat). Anatómiai leírása azonban akkoriban a legpontosabb volt.

Monro-Kellie doktrína

a Monro–Kellie doktrína nevét a kiváló anatómus, Alexander Monro secundus és a skót sebész, George Kellie (1758-1829) után kapta, aki szintén Monro egykori tanítványa volt.1

a Monro–Kellie doktrína azon alapul, hogy a koponya merev szerkezetű, és alkotóelemeinek (agyszövet, vér és cerebrospinális folyadék ) teljes térfogata állandó. Megállapítja, hogy bármely alkotóelemének térfogatának növekedését kompenzálni kell egy másik térfogat csökkenésével. Ha ez nem történik meg, az intrakraniális nyomás (ICP) növekedését okozza.13 A doktrína elengedhetetlen az emelt ICP agyra gyakorolt káros hatásainak megértéséhez.1

amikor Monro megjelent az intraventrikuláris foramenről, megfigyeléseket tett a koponyaüregről is, fizikai elveket alkalmazva a koponya belsejében lévő tartalomra, ami végül a Monro–Kellie doktrínához vezetett.14 Monro a munkájában írta,

“mert, mivel az agy anyaga, mint testünk más szilárd anyagai, szinte összenyomhatatlan, a fejben lévő vérmennyiségnek azonosnak kell lennie, vagy nagyon közel azonos mindenkor, akár egészségben, akár betegségben, életben vagy halál után, csak azok az esetek, amelyekben a víz vagy más anyag kiürül, vagy kiválasztódik az erekből; mert ezekben a vérmennyiség, amely ömlesztve megegyezik a kiürített anyaggal, ki lesz nyomva a koponyából”15

Monro először megállapította, hogy az agyszövetet merev koponya védi, amely sem összenyomható, sem bővíthető. Ezután megjegyezte, hogy az üregben lévő vér állandó, és a folyamatos vérkiáramlás (vénás vér) elengedhetetlen ahhoz, hogy a bejövő vér (artériás vér) táplálja az agyszövetet.2 külön Kellie ugyanazokra a következtetésekre jutott, mint Monro. George Kellie tovább fejlesztette azokat az ötleteket, amelyeket Monro az Edinburgh-i Medico-Chirurgical Society ülésén fejezett ki, mondás,

“ha ezek a premisszák igazak, akkor nem tűnik nagyon elképzelhetőnek, hogy a keringő folyadék bármely részét valaha is ki lehet vonni a koponyából, anélkül, hogy helyét egyidejűleg elfoglalná valamilyen egyenértékű; vagy hogyan lehet bármi új parázs behatolni egyenértékű elmozdulás nélkül.”15

Kellie vizsgálatai kimutatták, hogy az agyi erek vérmennyiségét nem befolyásolták a gravitáció hatásai, amikor az állatokat felakasztották. Ezeket a megállapításokat megerősítették, amikor Monro és Kellie felboncolták 2 kalóz holttestét, akiket Leithnél felakasztottak. A kalózok testének postmortem vizsgálata során megjegyezték, hogy míg az extracranialis erek túlterheltek, az intrakraniális erek nem.1,2

a kiterjedt munkái Monro és Kellie tudjuk egyszerűsíteni a tanítás egy matematikai képlet az alábbiak szerint: VCSF + VBLOOD + VBRAIN + VOTHER = VINTRACRANIALIS tér = (állandó) 15

a”Monro–Kellie doktrínát” néha “Monro–Abercrombie doktrínának” nevezik, mivel Kellie megállapításait az Edinburgh-i Egyetem neves patológusa, John Abercrombie (1780-1844) jóváhagyta.2

a MONRO-dinasztia orvosi hozzájárulásai

a Monro-dinasztia orvosi hozzájárulásait (4.ábra) a 3. táblázat tartalmazza. Monro primus jelentős szerepet játszott a modern orvostudomány fejlődésében az 1726-os legfontosabb kiadványában, a humánus csont anatómiája. Itt 2 fő elméletet tárgyalt, az első az volt, hogy az idegek szilárdak és rezgéseket továbbítanak a célpontjaikhoz, másodszor pedig az idegek folyadékkal vannak feltöltve, amelyek az agyból a szervekbe és az izmokba utaznak.16

a Monro primus több mint 50 cikket tett közzé széles körű témákban. Feltételezte az idegen testek jelenlétét a vermiform függelékben, és hogy a sárgaságot elsősorban az epevezeték gyakori elzáródása okozza. Ő is megjelent a táplálkozás a magzat keresztül magzatvíz és himlő beoltás. Ezenkívül a Monro primus egyedülálló technikát alkalmazott a színes terpentin olaj felhasználásával a tetemek áthatolására.16

apjához hasonlóan Monro secundus is hatalmas irodalmat írt a legjelentősebb megállapításokkal, amelyek nevének szinonimája az interventricularis foramen. és a Monro-Kellie doktrína.

bár Monro tertius széles körben publikált, nem tudta elérni az apja és nagyapja által felállított magas színvonalat. E hiányosságok ellenére legjobb munkája a “Observations on Aneurism of the abdominalis aorta (1827) and the Anatomy of the húgyhólyag and Perineum of the Male (1842)”című dokumentumok volt. Legjelentősebb idegsebészeti közreműködése a The Morbid Anatomy of the Brain című cikk volt.17

sokat dokumentáltak a Monros 126 éves uralkodásáról az Edinburgh-i Egyetem Anatómiai Tanszékén. Azonban nagyon kevesen vannak tisztában azzal a politikával és nepotizmussal, amely elterjedt abban az időszakban, amely ehhez az erődhöz vezetett. Ez volt a helyzet, mivel a Monro-szabály idején az utódot kinevezték, mielőtt az elnök megüresítette pozícióját, példátlan befolyást gyakorolva utódjának kiválasztására. A kinevezési folyamat átdolgozták 1846-ban, amikor a Royal College of Surgeons véget ért a évszázados hagyomány elfogadásával Monro tertius lemondását és kinevezését John Goodsir május 2-án, 1846-ban, mint a professzor az orvostudomány és az anatómia.2. Monro tertiusnak mindig nehéz dolga volt elérni az elődei által felállított magas színvonalat. És ez nyilvánvalóvá vált, amikor a becsmérlői leírták őt, mint egy inspirálatlan anatómust, aki nem hasonlította össze ragyogó apjával vagy nagyapjával. Ezenkívül kritizálták az előadásmódja és az írás stílusa miatt. Munkáját gyakran tisztázatlannak és eredetinek írták le. Néhány kiemelkedő személyiség, köztük Charles Darwin azt írta, hogy”Dr. Monro az emberi anatómiáról szóló előadásait ugyanolyan unalmasnak tartotta, mint ő maga, és a téma undorodott tőlem”.18

következtetés

Alexander Monro secundus kivételes anatómus volt. Számos hozzájárulást tett az orvostudomány területén. Legjelentősebb munkája az interventricularis foramen és a Monro–Kellie doktrína felfedezése. Az előbbi az egyik legfontosabb anatómiai tereptárgy számos intraventrikuláris állapot diagnosztizálásában és kezelésében, az utóbbi pedig továbbra is a fejsérült betegek kezelésének különféle módozatainak alapját képezi. Monro felbecsülhetetlen hozzájárulása nélkül a kortárs idegsebészet talán nem lett volna ott, ahol ma van.

közzététel

a szerzőknek nincs személyes, pénzügyi vagy intézményi érdekük a cikkben leírt gyógyszerek, anyagok vagy eszközök iránt.

elismerés

a szerzők hálásak az Edinburgh-i Királyi Sebészkollégiumnak támogatásukért.