korai Extubáció

az eset

egy 73 éves nő, akinek kórtörténetében carotis arteria stenosis volt választható carotis endarterectomia. Az eljárás kezdetben úgy gondolták, hogy egyszerű, és a beteg extubált a műtőben. Extubálás után a beteget biztonságosan visszahozták a helyreállítási területre, de 30 percen belül légzési distressz alakult ki, amely sürgős reintubálást igényelt. A reintubálás több kísérletet igényelt, de végül sikeres volt. A beteget visszavitték a műtőbe, és kiderült, hogy táguló nyaki hematoma van, amelyet biztonságosan leeresztettek. Ezután áthelyezték az intenzív osztályra (ICU).

a beteg fokozatosan javult,és ép mentális állapotú volt. Az ICU orvosa úgy érezte, hogy helyénvaló elválasztani a beteget a lélegeztetőgépről azzal a céllal extubálás később a nap folyamán. A fordulókon az intensivist azt tervezte, hogy felkéri a légzésterapeutát, hogy tesztelje a mandzsetta szivárgását az extubálás előtt. (A mandzsetta szivárgásának vizsgálata magában foglalja az endotracheális cső mandzsettájának leeresztését. A mandzsetta leeresztése után a betegeknek normális légáramlással kell rendelkezniük az endotracheális cső körül. Ha nincs mandzsetta szivárgás, azt sugallja, hogy a gége ödéma vagy más típusú gége sérülés csökkentette az endotracheális cső és a gége közötti teret. Ez veszélyezteti a beteget az extubálás utáni légzési nehézségek miatt.) A mandzsetta szivárgásvizsgálatára azonban nem került sor hivatalos megrendelés.

fél órás elválasztási vizsgálat után a beteg készen állt az extubálásra. A légzőterapeuta extubálta a beteget anélkül, hogy ellenőrizte volna a mandzsetta szivárgását. Körülbelül 15 percen belül a betegnél akut légszomj és stridor alakult ki, amely gyorsan hipoxémiás légzési elégtelenséggé fejlődött. Sürgős reintubációt igényelt, ami technikailag nehéz volt, mert a hangszálai ödémásak voltak. Végül légutat hoztak létre. A beteg még 2 napig intubálva maradt, és intravénás szteroidokra volt szüksége a gégeödéma csökkentése érdekében. Végül sikeresen extubálták és jó állapotban hazaengedték.

az ICU orvosi igazgatója áttekintette az esetet, és felfedezte, hogy az orvos elfelejtette megrendelni a mandzsetta szivárgását, és feltételezte, hogy a légzőterapeuta tudja elvégezni a tesztet, tekintettel a beteg nehéz intubációjára. A légzőterapeuta aznap további betegeket fedezett le egy másik személyzeti betegség miatt, ami arra késztette, hogy figyelmen kívül hagyja a mandzsetta szivárgásának ellenőrzését. Az orvosi igazgató azt is rájött, hogy a lélegeztetőgép elválasztási folyamata nem szabványosított.

az ICU úgy döntött, hogy szabványosított protokollt vezet be a pozitív nyomású elválasztási vizsgálatokhoz, amelyek szintén megkövetelték a mandzsetta szivárgásvizsgálatát kell elvégezni, dokumentálni, és az eredményeket az extubálás előtt közölni kell az orvossal. Egy évvel később az intenzív osztályon az extubálás után jelentősen csökkent a nem tervezett reintubációk száma.

a kommentár

kommentár Rommel Sagana, MD, és Robert C. Hyzy, MD

a folyamat megbízhatóan azonosítani, amikor a beteg készen áll, hogy extubált következő invazív mechanikus lélegeztetés továbbra is klinikailag kihívást jelent. Az extubált betegek körében körülbelül 10% -20% igényel reintubációt (extubációs kudarc) 48-72 órán belül.(1) a beteg ebben az esetben egy nap alatt kétszer sürgős reintubáción esett át. Az extubációs kudarchoz kapcsolódó kockázati tényezők közé tartozik a pozitív folyadékegyensúly 24 órával az extubálás előtt (1), életkor, a betegség általános súlyossága, az intubáció elsődleges oka, a köhögés hatékonysága és a váladék mennyisége.(2,3) hatástalan köhögés (a szekréciók eltávolításának erőssége és hatékonysága szempontjából osztályozva), a mechanikus szellőzés időtartama meghaladja a 7 napot, és a súlyos bal kamrai szisztolés diszfunkció (bal kamrai ejekciós frakció 30%) azt találták, hogy az extubációs kudarc erősebb előrejelzői, mint a delírium vagy az ICU által szerzett gyengeség. Az intubációt igénylő betegek csak egyharmadát tekintették az extubációs kudarc magas kockázatának egészségügyi szolgáltatók.(4)

a reintubáció szükségessége a halálozás fontos előrejelzője, még a komorbid állapotok és a betegség súlyosságának figyelembevétele után is.(2) az Extubációs kudarc rossz eredményekkel jár, beleértve a halálozási arány akár 25% -50%.(4) a mortalitás a legmagasabb azok között, akik az extubálás után több mint 12 órával kudarcot vallanak, vagy akiknek a légutakhoz nem kapcsolódó okokból (azaz légzési elégtelenség, szívelégtelenség vagy encephalopathia a stridor helyett). Számos hipotézist javasoltak erre a megállapításra: (i) maga a reintubálás életveszélyes szövődményeket eredményezhet. (ii) a sikertelen extubálás nem okozhat közvetlenül rossz eredményt, de a betegség súlyosságának független markere lehet. (iii) jelentős romlás léphet fel az extubálás és az esetleges reintubálás között.(5)

gégeödéma és postextubation stridor az endotracheális intubáció lehetséges következményei. A posztextubációs stridorban szenvedő betegeknél valószínűleg fokozott a reintubáció kockázata. Ennek az eredménynek a közzétett gyakorisága nullától 80% – ig változott.(6) azoknál a betegeknél, akiket 36 óránál hosszabb ideig intubáltak (7), a posztextubációs stridor előfordulása 6% -37%.(8) A posztextubációs stridor további kockázati tényezői közé tartozik a traumás intubáció, a nagy endotracheális cső, a női nem és a nem tervezett extubálás utáni reintubáció.(6) mind a köhögés, mind a mandzsetta szivárgásának egyidejű értékelése kimutatták, hogy javítja a posztextubációs stridor előrejelzését. A mandzsetta leeresztése után az endotracheális csövet elzárják, és a beteget köhögésre utasítják. Mind a hallható köhögés, mind a mandzsetta szivárgásának hiánya azt jelzi, hogy a beteg 10-szer nagyobb valószínűséggel alakul ki posztextubációs stridor.(9)

a jelenlegi irányelvek a mandzsetta szivárgásvizsgálatának elvégzését javasolják mechanikusan szellőztetett felnőtteknél, akik megfelelnek az extubációs kritériumoknak, és magas kockázatnak tekinthetők a posztextubációs stridor számára. Abban az esetben, feltéve, a beteg volt veszélyben reintubálás mivel ő egy nő, akinek a kórtörténetében egy sikertelen extubációs kísérlet. A köhögés és a mandzsetta szivárgásának értékelése ajánlott volna a második extubációs kísérlet előtt. A hatékony köhögés hiánya vagy a mandzsetta szivárgásának hiánya arra késztette az ICU csapatát, hogy az extubálás előtt kezdje meg a kezelést. Azoknál a betegeknél, akiknél a mandzsetta szivárgási tesztje sikertelen, akiket a posztextubációs stridor magas kockázatának tartanak, az ajánlott kezelés a glükokortikoidok legalább 4 órával az extubálás előtt. Metilprednizolont (20 mg) adtak 4 óránként, összesen 4 adagban az extubálás előtt, vagy egyszeri 40 mg metilprednizolont adtak be 4 órával az extubálás előtt.(6,10) a szteroid kezelések összehasonlításakor mindkettő hatékony volt, de csak akkor, ha olyan betegeknek adták, akiknek nagy a kockázata a gége ödéma kialakulásának. Egy tanulmányban ezt úgy határozták meg, hogy a mandzsetta szivárgási százaléka kevesebb, mint a kapott árapály térfogatának 24% – a.(10) nem volt előny, ha szteroidokat adtak a betegeknek a gége ödéma magas kockázata nélkül.(11)

az intenzív osztályon történő extubálásról szóló döntést az elválasztásra való készség napi értékelésének kell megelőznie, amelyet sikeres spontán légzési próba (SBT) követ. Megvitatták az SBT optimális időtartamát. Az invazív mechanikus szellőzést igénylő nagy heterogén populációkban végzett korábbi vizsgálatok egyenértékűséget találtak a 30-120 perces SBT – k között.(12,13) ezekben a vizsgálatokban kevés olyan beteg vett részt, akiket 10 napnál hosszabb ideig mechanikusan szellőztettek. Így nem ismert, hogy a 30 perc megfelelő-e teszt azoknak a betegeknek, akiknek nem sikerült az első SBT-jük, vagy azoknak, akiket hosszabb ideig mechanikusan szellőztetnek.

jelenleg nincs konszenzus az optimális terápiákról az extubációs kudarc megelőzésére. Extubálás nem invazív szellőztetésre az újracsatolási arány csökkentése érdekében ígéretet mutatott. A legújabb európai / Amerikai klinikai gyakorlati irányelvek azt javasolták, hogy a nem invazív szellőzést használják a megelőzés érdekében posztextubációs légzési elégtelenség magas kockázatú betegeknél, 65 évesnél idősebbeknél vagy szív-vagy légzőszervi betegségben szenvedő betegeknél.(13) a nagy áramlású orrkanül (HFNC) terápiaként is bevezetésre került az extubációs kudarc csökkentése érdekében. Az oxigénellátás alternatív eszköze, a HFNC javítja a gázcserét és csökkenti a légzés munkáját. Egy nagyszabású, randomizált, kontrollos vizsgálatban a HFNC egyenértékű volt a nem invazív szellőzéssel azoknál a betegeknél, akiknél nagy az extubációs kudarc kockázata.(14) az extubációs kudarc megelőzésének kulcsfontosságú eleme a kiszolgáltatott betegek felismerése korábban azonosított kockázati tényezők, például női nem, hatékony köhögés hiánya vagy mandzsetta szivárgásának hiánya. Intézményünkben multidiszciplináris folyamat zajlik, amely magában foglalja a légzőtechnikusokat, ápolókat és orvosokat annak felmérésére, hogy az extubálásra kész beteg nagy-e a gégeödéma kockázata. Miután ezeket a betegeket azonosították, a szteroid kezelés kombinációját alkalmazzuk extubálás nem invazív szellőztetéshez vagy HFNC-hez annak érdekében, hogy csökkentse a reintubálás valószínűségét. A leírt esetben, miután kortikoszteroidokat kapott, feltételezve, hogy nincs mandzsetta szivárgás, extubálták volna nem invazív szellőzésre vagy HFNC-re.

Összefoglalva, az extubálás után 48-72 órával történő reintubálás fokozott mortalitással jár. Különböző állapotok segítenek azonosítani azokat a betegeket, akiknél nagyobb a reintubáció kockázata. Ezeknek a kérdéseknek az extubálás előtti kezelése segíthet csökkenteni a reintubációs arányt. A sikertelen mandzsetta szivárgási teszttel a posztextubációs stridor magas kockázataként azonosított betegek számára előnyös lesz a szteroid beadása az extubálás előtt. A nem invazív lélegeztetésre történő extubálás és a HFNC további technikák, amelyekről szintén kimutatták, hogy segítenek sikeresen felszabadítani a betegeket a mechanikus lélegeztetésből.

hazavihető pontok

• kimutatták, hogy a 30 perces spontán légzési vizsgálat ugyanolyan hatékony, mint egy 120 perces vizsgálat bizonyos betegpopulációkban.
• a spontán légzési vizsgálat után extubált betegek 10-20% – a igényel reintubációt.
• a mandzsetta szivárgási teszt segíthet azonosítani azokat a betegeket, akiknél fennáll a gége ödéma és a postextubation stridor kialakulásának kockázata. Azok számára, akik kudarcot vallanak, az ajánlott kezelés a metilprednizolon legalább 4 órával az extubálás előtt.
• azoknál a betegeknél, akiknél nem sikerült az extubálás, megnövekedett a mortalitás, még akkor is, ha figyelembe veszik a komorbid állapotokat és a betegség általános súlyosságát.
• megbízhatóan azonosítani, amikor a beteg készen áll az extubálásra, továbbra is klinikailag kihívást jelent. Extubálás noninvazív szellőztetésre és nagy áramlású orrkanül ígéretesnek bizonyult a reintubáció sebességének csökkentésében.

Rommel Sagana, MD
docens
osztály pulmonalis/kritikus ellátás
Belgyógyászati osztály
Michigani Egyetem
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
professzor
osztály pulmonalis/kritikus ellátás
Belgyógyászati osztály
Michigani Egyetem
Ann Arbor, MI

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Az extubációs kudarc kockázati tényezői sikeres spontán légzési vizsgálatot követően. Mellkas. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. A sikertelen extubálás hatása a mechanikus szellőzés eredményére. Mellkas. 1997;112:186-192.

3.Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous ca. Az extubációs eredmény előrejelzői azoknál a betegeknél, akik sikeresen befejezték a spontán légzési vizsgálatot. Mellkas. 2001;120:1262-1270.

4.Thille AW, Boissier F, ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap A, Brun-Buisson C. Az intenzív osztályon szenvedő betegek extubációs kudarcának kockázati tényezői és a gondozók előrejelzése: prospektív vizsgálat. Crit Care Med. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. A kudarc etiológiájának és a reintubálásig eltelt idő független hatásai az eredményre azoknál a betegeknél, akik nem képesek extubálni. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:489-493.

6.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al; ATS / CHEST Ad Hoc bizottság a felnőttek mechanikus Szellőzéséből való felszabadulásról. Hivatalos American Thoracic Society / American College of Chest Physicians klinikai gyakorlati útmutató: felszabadulás a mechanikus szellőzés alól kritikus betegeknél felnőttek. Rehabilitációs protokollok, lélegeztetőgép felszabadítási protokollok és mandzsettaszivárgási tesztek. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:120-133.

7.Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, et al. A gégeödéma kockázati tényezőinek értékelése a tracheális extubáció után felnőtteknél és annak dexametazon általi megelőzése: placebo-kontrollos, kettős-vak, multicentrikus vizsgálat. Aneszteziológia. 1992;77:242-254.

8.Zhou T, Zhang HP, Chen WW, et al. Mandzsetta-szivárgási teszt a postextubation légúti szövődmények előrejelzésére: szisztematikus áttekintés. J Evid Alapú Med. 2011;4:242-254.

9.Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Qureshi T, Guidet B, Offenstadt G. Hogyan lehet azonosítani azokat a betegeket, akiknél nincs kockázat a posztextubációs stridorra? J Crit Care. 2004;19:23-28.

10.Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H. a metilprednizolon csökkenti a posztextubációs stridor és a reintubáció arányát a gyengített citokin válaszokkal összefüggésben kritikus betegeknél. Minerva Anestesiol. 2011;77:503-509.

11.Khemani RG, Randolph a, Markovitz B. kortikoszteroidok az extubáció utáni stridor megelőzésére és kezelésére újszülötteknél, gyermekeknél és felnőtteknél. Cochrane adatbázis Syst Rev. 2009; 3: CD001000.

12.Perren a, Domenighetti G, Mauri S, Genini F, Vizzardi N. protokoll irányított elválasztás a mechanikus szellőztetéstől: klinikai eredmény 30 vagy 120 perces vizsgálatra randomizált betegeknél nyomástartó szellőzéssel. Intenzív Ellátás Med. 2002;28:1058-1063.

13.Esteban a, Alia I, Gordo F, et al. Extubációs eredmény spontán légzési kísérletek után T-csővel vagy nyomástartó szellőzéssel. A Spanyol Tüdőelégtelenség Együttműködési Csoport. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156 (2 pt 1):459-465.

14.Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Hivatalos ERS / ATS klinikai gyakorlati irányelvek: nem invazív szellőzés akut légzési elégtelenség esetén. Eur Respir J. 2017;50:1602426.

15.Hern Enterprises g, Vaquero C, Colinas L, et al. A postextubációs nagy áramlású orrkanül vs noninvazív szellőztetés hatása a reintubációra és a postextubációs légzési elégtelenségre magas kockázatú betegeknél: randomizált klinikai vizsgálat. JAMA. 2016;316:1565-1574.