Medencetörések értékelése és kezelése kutyáknál és macskáknál (Proceedings)
a medencei törések gyakoriak, a kis állatokban a törések 20-30% – át képviselik. Leggyakrabban fiatal, egészséges kutyáknál és macskáknál fordulnak elő, miután elütötték őket autóval. A létfontosságú szervek egyidejű sérülései nagyon gyakoriak, és ezeket a törés végleges kezelése előtt kezelni kell. Nem minden törés igényel műtéti korrekciót, és sokan konzervatív kezeléssel jól gyógyulhatnak. A medencetörések megfelelő értékelése és kezelése megköveteli a medence anatómiájának és biomechanikájának megértését.
prezentáció és fizikális vizsgálat
kismedencei törésben szenvedő betegeknél enyhe vagy nem súlyzó sántaság jelentkezhet. Bizonyos esetekben nem ambulánsak lehetnek. Általában traumás anamnézissel rendelkeznek, és szinte mindig van egy második sérülés, akár ortopédiai, akár lágyrész. Míg a kismedencei törések fájdalmasak és jelentős vérveszteséget eredményezhetnek, stabilizációjuk második helyen áll az azonnal életveszélyes sérülések kezelésében.
alapos fizikai vizsgálat szükséges a mellkasi és hasi sérülések kizárásához. A mellkasi röntgenfelvételek minimális adatbázisa, a teljes vérkép, a szérum kémia, a vizeletvizsgálat is szerepel. Néhány egyidejű sérülés nyilvánvaló az első bemutatáskor. Mások alattomosabbak lehetnek, és csak a kórházi kezelés és a helyreállítási időszak későbbi szakaszában diagnosztizálhatók, amikor nyilvánvalóbbá válnak. Ezek közé tartoznak a pulmonalis zúzódások, a diafragmatikus sérv, a húgyúti trauma. A húgyúti trauma különösen gyakori a medencetöréseknél, és több mint 6 esetben számoltak be róla. A fizikai vizsgálat során tapintható hólyag vagy a hasi röntgenfelvételeken látható hólyag nem feltétlenül zárja ki a húgyúti traumát. Ha a fizikai tünetek, a vizeletvizsgálat vagy a szérumkémia a húgyúti kompromisszumra utal, további képalkotás kontrasztvizsgálatokkal vagy ultrahanggal indokolt lehet.
a medence fizikai vizsgálatának magában kell foglalnia a medence szimmetriájának, a beteg állóképességének, a sacroiliacus instabilitásának, valamint a közvetlen tapintásra jelentkező fájdalom értékelését. Rektális vizsgálatot kell végezni a végbél perforációjának vagy a kismedencei csatorna szűkítésének felmérésére. A hátsó végtagokon vizsgálni kell az egyidejű töréseket, a fojtó és a tarsus esetében pedig a tapintható instabilitást. Ez különösen igaz minden olyan állatra, amely nem ambuláns.
teljes neurológiai vizsgálat javasolt, mivel a perifériás ideg és az ideggyökér sérülései gyakoriak a medencetöréseknél. A mediális és laterális számjegyek érintetlen bőrérzése segíthet megerősíteni a femorális és az ülőidegek és a gerincvelői ideggyökerek integritását. Óvatosan kell eljárni a myotactic reflexek és a proprioceptív tesztek értelmezésekor kismedencei traumás betegeknél. A látszólagos hiány inkább izom-csontrendszeri, mint neurológiai sérülést okozhat. A szakrális ideggyökerek Trauma vizeletinkontinenciát okozhat. Bár az inkontinencia nem feltétlenül nyilvánvaló a vizsgálat során, a perineális érzés, a perineális reflex és a faroktónus értékelése segíthet a szakrális és a caudalis ideggyökerek értékelésében. Szerencsére a kismedencei töréseknél tapasztalt legtöbb neurológiai hiány átmeneti. A perineális érzés, az anális hang vagy a hátsó végtag mély fájdalomérzetének elvesztése azonban aggodalomra ad okot a gyógyulás miatt. Ezt az első értékeléskor továbbítani kell a tulajdonosnak.
anatómia és törés megjelenése
a keresztcsonttal együtt a medence dobozszerű szerkezetet képez. Ez magában foglalja a páros csontok ilium, acetabulum, ischium, pubis. Egyetlen kismedencei törések ritkák; sérülés és elmozdulás egy ponton ez a szerkezet általában megköveteli elmozdulás egy második ponton. Kivételt képeznek ez alól: a mediális acetabularis fal törései, bizonyos kismedencei törések fiatal állatokban, ischialis tuberosity törések.
kezelés tervezése
a kismedencei törések műtéti vagy orvosi kezelésére vonatkozó döntés a radiográfiai értékelés, a fizikális vizsgálati eredmények és a kliens/beteg tényezők kombinációján alapul. Mivel jelentős izomtömeg veszi körül, a medence jó biológiai környezet a törések gyógyulásához. Még az orvosilag kezelt elmozdult törések is ritkán lépnek fel nem szakszervezetbe. Ennek ellenére sok esetben a műtét javasolt a funkcionális eredmény maximalizálása, a kényelmetlenség enyhítése és a tevékenységhez való visszatérés felgyorsítása érdekében.
a röntgenfelvételek szisztematikus áttekintése fontos a kezelés megtervezéséhez. A ventrodorsalis és laterális röntgenfelvételek általában elegendőek, de a keresztmetszeti képalkotás hasznos lehet, különösen az acetabulum és a sacrum vizsgálatakor. A röntgenfelvételek értékelésekor különös figyelmet kell fordítani a súlyhordozó szegmensre – az az út, amely a súlyhordozó erőket továbbítja a hátsó lábat a gerincoszlopba. A súlytartó szegmens magában foglalja a combcsont fejét/nyakát, az acetabulumot, az iliumot, a sacroiliacus ízületet és a sacrumot. A súlytartó szegmens törései műtéti javításra alkalmasak. Azok, amelyekre a műtét különösen javallt, a következők:
- acetabuláris törések
- jelentősen eltolódott ilialis törések
- sacroiliac luxus, amely instabil vagy elmozdul >50%
- törések a kismedencei csatorna jelentős szűkülésével
- súlyhordozó szegmens törések többszörös végtagtöréssel vagy bilaterális medencetöréssel rendelkező kutyáknál
néhány nem súlyhordozó szegmens törés műtétre alkalmas lehet. Ezek közé tartoznak a szeméremcsont törések egyidejű ventrális hasi sérvvel, valamint ischialis tuberosity törések.
ezzel szemben az orvosi kezelés a legtöbb szemérem-és ischialis törés esetén javasolt. Egyéb törések, amelyekre orvosi kezelés indokolt lehet:
- minimálisan eltolódott ilialis törések
- minimálisan eltolódott sacroiliac luxus
- törések minimális kismedencei csatorna szűküléssel
- hosszú távú törések (>2 hét)
sebészeti kezelés
sacroiliac (S-I) luxációkban az ilium jellemzően craniodorsally elmozdul a keresztcsonthoz képest. A luxust általában dorsálisan közelítik meg, a beteg oldalsó fekvésben van. Ez megváltoztatható, ha kétoldalú javításra van szükség (szegycsont recumbency) vagy az ipsilaterális ilium megközelítésére van szükség (ventrális megközelítés). Az iatrogén neurotrauma elkerülése érdekében óvatosan kell eljárni a megközelítéssel és a törés manipulációjával. A helyi anatómia ismerete elengedhetetlen. A javítást az ilium késleltetett csavaros rögzítésével végezzük a sacrumhoz. Az ilium ventrálisan visszaverődik, a menetes lyukat pedig a szakrális testbe fúrják, csak koponya az S-I ízület c alakú porcához. A csúszólyukat az iliumban fúrják, az ilium oldalsó oldalán található tereptárgyak alapján. Az S-I luxusok zárt technikával, fluoroszkópos irányítással is javíthatók. Kétoldalú javítások érhetők el a technika megismétlésével az ellenoldali oldalon, vagy egy transz-iliális rúd elhelyezésével. Az S-I stabilizáció alapvető szövődményei közé tartozik az implantátum meghibásodása, a csavar elhelyezésének félrevezetése és az idegkárosodás.
az Iliális test törései leggyakrabban ferde törésekként jelennek meg, a törésvonal a cranioventral-tól a caudodorsalis-ig terjed. Az ischium általában mediálisan elmozdul, szűkítve a kismedencei csatornát. Az iliumot oldalirányban közelítik meg, a gluteális izmok emelésével a ventrálistól a hátiig. A csökkentést a vontatás, a karozás és a csonttartó csipeszek kombinációjával érik el. A legtöbb iliális törést a lemez rögzítése stabilizálja. A lemezt elő kell készíteni, hogy megfeleljen a koponya ilium konkávitásának, hogy elegendő lateralizációt hozzon létre a caudalis szegmensben, és elkerülje a medence szűkülését. Ideális esetben három csavart helyeznek a törés mindkét oldalára. Az ilialis törés rögzítésének fő komplikációja a csavar meglazulása/kihúzása és a redukció elvesztése. Az egyik koponyacsavarral a keresztcsontba való behatolás stabilitást kölcsönöz a lemez rögzítésének, és csökkentheti a koponyacsavarok kihúzásának kockázatát. Elvileg a hosszú ferde törések javíthatók ventrodorsally irányított késleltető csavarokkal vagy K-vezetékekkel, hemicerclage vezetékekkel. A gyakorlatban azonban a nagy izomtömeg és az implantátum elhelyezésének viszonylag szűk célpontja megnehezíti ezeket a technikákat.
az acetabuláris törések a kutya egyik legnagyobb kihívást jelentő törésjavítása. Ízületi természetük pontos anatómiai redukciót és merev rögzítést ír elő a degeneratív ízületi betegségek kialakulásának minimalizálása érdekében. Ennek elérése nehéz lehet az expozíció hiánya és a gyenge vizualizáció miatt, még a maximális megközelítés mellett is. Jellemzően vagy dorsalis megközelítést alkalmaznak nagyobb trochanterikus osteotomiával, vagy caudalis megközelítést alkalmaznak, a törés helyétől függően. A csökkentés elérése és a csökkentés fenntartása a lemez elhelyezése során a műtét legnehezebb aspektusa. Ezt megkönnyítheti a caudalis szegmens manipulálása az ischialis tuberositás külön megközelítésével, vagy a combcsont nagyobb trochanter manipulálásával, feltéve, hogy a kerek szalag még mindig sértetlen a caudalis szegmensben. A csökkentés után az igazítást Kirschner huzalok vagy hegyes csonttartó csipeszek tarthatják fenn. Alternatív megoldásként a mandibularis redukciós csipesz használatát is leírták a redukció elérése és fenntartása érdekében. A rögzítést különféle csontlemezek segítségével lehet elérni. A Standard csontlemezek kihívást jelentenek a hátsó acetabularis perem kontúrjához, és az anatómiai redukció elvesztését eredményezhetik. A helyspecifikus acetabuláris lemezek kevesebb kontúrozást igényelnek, de továbbra is kihívást jelentenek az igazítás elvesztése nélkül. A stabilizációt csavarok, ortopéd huzal, polimetil-metakrilát kompozit rögzítésével írták le. Hasonló biomechanikai tulajdonságokkal rendelkezik, mint a lemez rögzítése, és az alkalmazás során az összehangolás csökkenésével járhat. Az újabb technológiai reteszelőlemezek és csavarok alkalmazhatók az acetabularis töréskezelésben is. Elv az acetabuláris törés rögzítésének szövődményei közé tartozik az implantátum meghibásodása, degeneratív ízületi betegségés törés malunion.