perifériás Érvizsgálat – EBESZ útmutató

perifériás érvizsgálat gyakran megjelenik az Osses-ben. Akkor várható, hogy vegye fel a vonatkozó klinikai tünetek a perifériás érbetegség (PVD) segítségével a vizsgálati készségek. Ez a perifériás érvizsgálati EBESZ-útmutató egyértelmű lépésről lépésre nyújt megközelítést a perifériás érrendszer vizsgálatához, mellékelt videó bemutatóval.

Bevezetés

mosson kezet, és szükség esetén ne használjon PPE-t.

mutassa be magát a betegnek, beleértve a nevét és a szerepét.

erősítse meg a beteg nevét és születési idejét.

röviden magyarázza el, hogy mit jelent a vizsgálat a betegbarát nyelv használatával.

szerezzen beleegyezést a vizsgálat folytatásához.

megfelelően tegye ki a beteg végtagjait és hasát a vizsgálathoz (takarót kínáljon, amely csak szükség esetén teszi lehetővé az expozíciót).

helyezze a beteget az ágyra úgy, hogy az ágy feje 45 Kb.

a klinikai vizsgálat folytatása előtt kérdezze meg a beteget, hogy van-e fájdalma.

általános vizsgálat

klinikai tünetek

vizsgálja meg a beteget az ágy végétől nyugalmi állapotban, alapbetegségre utaló klinikai tünetek keresése:

• hiányzó végtagok / számjegyek: oka lehet a kritikus ischaemia következtében bekövetkező amputáció.
• hegek: korábbi műtéti eljárásokra (pl. bypass műtét) vagy gyógyult fekélyekre utalhatnak.

tárgyak és berendezések

keressen olyan tárgyakat vagy berendezéseket a betegen vagy annak környékén, amelyek hasznos betekintést nyújthatnak kórtörténetükbe és jelenlegi klinikai állapotukba:

• orvosi felszerelés: vegye figyelembe a kötszereket és a végtagprotézist.
• mobilitási segédeszközök: az olyan tárgyak, mint a kerekes székek és a járást segítő segédeszközök jelzik a beteg aktuális mobilitási állapotát.
• vitális jelek: azok a diagramok, amelyeken a vitális jeleket rögzítik, jelzik a beteg jelenlegi klinikai állapotát és fiziológiai paramétereinek időbeli változását.
• előírások: a felírási táblázatok vagy a személyes receptek hasznos információkat nyújthatnak a beteg legújabb gyógyszereiről.

felső végtagok

ellenőrzés

vizsgálja meg és hasonlítsa össze a felső végtagokat:

• perifériás cianózis: a bőr kékes elszíneződése, amely az érintett szövetekben alacsony SpO2-vel jár (pl. a PVD perifériáiban jelen lehet a gyenge perfúzió miatt).
• perifériás sápadtság: a bőr halvány színe, amely gyenge perfúzióra utalhat (pl. PVD).
• kátrányfestés: dohányzás okozta, amely a szív-és érrendszeri betegségek (pl. PVD, koszorúér-betegség, magas vérnyomás) jelentős kockázati tényezője.
• Xanthomata: sárga koleszterinben gazdag lerakódások, amelyeket gyakran észlelnek a tenyéren, a csukló és a könyök inain. A xanthomaták hiperlipidémiával (jellemzően családi hiperkoleszterinémiával) társulnak, amely a szív-és érrendszeri betegségek másik fontos kockázati tényezője.
• üszkösödés: a nem megfelelő perfúzió következtében kialakuló szöveti nekrózis. A jellemző megjelenések közé tartozik a bőr színének megváltozása (pl. vörös, fekete) és a kapcsolódó szövetek lebomlása.

hőmérséklet és kapilláris utántöltő idő (CRT)

hőmérséklet

helyezze a keze hátsó részét a beteg felső végtagjaira, hogy felmérje a hőmérsékletet:

• egészséges egyéneknél a felső végtagoknak szimmetrikusan melegnek kell lenniük, ami megfelelő perfúzióra utal.
• a hűvös és sápadt végtag gyenge artériás perfúzióra utal.

kapilláris utántöltő idő (CRT)

a kapilláris utántöltő idő (CRT) mérése a kezében hasznos módszer a perifériás perfúzió értékelésére:

• öt másodperces nyomást gyakoroljon a beteg egyik ujjának disztális falanxjára, majd engedje el.
• egészséges egyéneknél a tömörített terület kezdeti sápadtságának kevesebb, mint két másodperc alatt vissza kell térnie a normál színére.
• a két másodpercnél nagyobb CRT gyenge perifériás perfúzióra utal.
• a CRT értékelése előtt ellenőrizze, hogy a betegnek jelenleg nincs-e fájdalma az ujjaiban.

impulzusok

radiális impulzus

tapintsa meg a páciens radiális pulzusát, amely a csukló radiális oldalán helyezkedik el, az index és a középső ujjak hegyei hosszirányban igazodnak az artéria folyamán.

miután megtalálta a radiális pulzust, értékelje a sebességet és a ritmust, legalább 5 szívcikluson keresztül tapintva.

Rádió-radiális késleltetés

a rádió-radiális késleltetés az egyes karok sugárirányú impulzusa közötti szinkronicitás elvesztését írja le.

a rádió-radiális késleltetés értékelése:

• mindkét sugárirányú impulzust egyszerre tapintsa meg.
• egészséges egyéneknél az impulzusoknak egyidejűleg kell történniük.
• ha a radiális impulzusok nincsenek szinkronban, akkor ezt rádió-radiális késleltetésnek nevezzük.

a rádió-radiális késleltetés okai a következők:

• subclavia arteria stenosis (pl. nyaki bordával történő kompresszió)
• aorta dissectio

brachialis pulzus

tapintsa meg a brachialis impulzust mindkét karon, értékelve a térfogatot és a karaktert:

• támogassa a beteg jobb alkarját bal kezével.
• helyezze a beteget úgy, hogy a felkarját elrabolják, a könyökét részben meghajlítsák, az alkarját pedig külsőleg elforgatják.
• A jobb kezével tapintsa meg a bicepsz brachii inak mediálisát, oldalirányban pedig a felkarcsont mediális epicondyláját.
• mélyebb tapintásra van szükség (a radiális pulzus tapintáshoz képest) a brachialis artéria elhelyezkedése miatt.

vérnyomás (BP)

mérje meg a beteg vérnyomását mindkét karban (további részletekért lásd a vérnyomás útmutatónkat).

• A széles pulzusnyomás (több mint 100 Hgmm különbség a szisztolés és a diasztolés vérnyomás között) az aorta regurgitációjával és az aorta disszekciójával járhat.
• a karok közötti vérnyomás több mint 20 Hgmm-es különbsége abnormális, és az aorta disszekciójával jár.

egy PVE EBESZ állomáson valószínűleg nem várható el Öntől, hogy alapos vérnyomásmérést végezzen az időbeli korlátozások miatt, azonban bizonyítania kell, hogy tudatában van annak, hogy ez mit jelent.

carotis pulzus

a carotis pulzus a gége és a sternocleidomastoid izom elülső határa között helyezkedik el.

Auscultate a carotis artériát

a carotis artéria tapintása előtt meg kell hallgatnia az edényt, hogy kizárja a bruit jelenlétét. A bruit jelenléte arra utal, hogy a carotis stenosis mögött áll, ami az ér tapintását potenciálisan veszélyesvé teszi a carotis plakk elmozdulásának kockázata miatt, és ischaemiás stroke-ot okoz.

helyezze a sztetoszkóp rekeszizmát a gége és a sternocleidomastoid izom elülső határa közé a carotis pulzus fölé, és kérje meg a beteget, hogy vegyen egy mély lélegzetet, majd tartsa meg, amíg hallgat.

ne feledje, hogy a vizsgálat ezen pontján a carotis bruit jelenléte valójában sugárzó szívzörej lehet (például aorta stenosis).

tapintsa meg a carotis impulzust

ha nem azonosítottak bruitokat, folytassa a carotis pulzus tapintással:

1. Győződjön meg arról, hogy a beteg biztonságosan helyezkedik el az ágyon, mivel fennáll a reflex bradycardia kiváltásának veszélye a nyaki artéria tapintásakor (potenciálisan szinkopális epizódot okozhat).

2. Óvatosan helyezze az ujjait a gége és a sternocleidomastoid izom elülső határa közé, hogy megtalálja a carotis pulzusát.

3. Értékelje az impulzus karakterét (például lassan emelkedő, szálas) és térfogatát.

has

győződjön meg róla, hogy megfelelő expozíció van a hasi vizsgálathoz: ha a beteg rövidnadrágot visel, a derékpántot úgy kell elhelyezni, hogy a szeméremszimfízis szintjén legyen.

ellenőrzés

vizsgálja meg a hasat, hogy bármilyen nyilvánvaló pulzációt keressen. A hasi aorta az epigastrium középvonalában helyezkedhet el.

tapintás

az aorta tapintása

1. Mindkét kezével végezzen mély tapintást, amely csak a köldök felett van a középvonalban.

2. Jegyezze fel az ujjainak mozgását:

• egészséges egyéneknél a kezednek az aorta minden egyes pulzálásával el kell kezdenie mozogni.
• ha a kezed kifelé mozog, az kiterjedt tömeg jelenlétére utal (például hasi aorta aneurysma).

ez egy nyers klinikai vizsgálat, és további vizsgálatokra lenne szükség a hasi aorta aneurysma diagnosztizálása előtt.

Auscultation

Auscultate az aorta és a veseartériák

Auscultate át az aorta és a veseartériák azonosítani vaszkuláris bruits utal a turbulens véráramlás:

• aorta bruits: auscultate 1-2 cm-rel jobb, mint a köldök, a bruit itt társulhat egy hasi aorta aneurysma.
• vese bruits: auscultate 1-2 cm-rel magasabb a köldöknél, mindkét oldalon kissé oldalirányban a középvonalhoz képest. A bruit ezen a helyen összefüggésben lehet a veseartéria szűkületével.

alsó végtagok

ellenőrzés

az alsó végtagok vizsgálata és összehasonlítása:

• perifériás cyanosis: a bőr kékes elszíneződése, amely az érintett szövetekben alacsony SpO2-vel jár (pl. a PVD perifériáiban jelen lehet a gyenge perfúzió miatt).
• perifériás sápadtság: a bőr halvány színe, amely gyenge perfúzióra utalhat.
• ischaemiás bőr: a láb Sötétvörös elszíneződése, amely jellemzően akkor alakul ki, amikor a végtag függő. Ischaemiás dörzsölés a PVD-vel járó kapilláris tónus elvesztése miatt következik be.
• vénás fekélyek: jellemzően nagy és sekély fekélyek szabálytalan határokkal, amelyek csak enyhén fájdalmasak. Ezek a fekélyek leggyakrabban a boka mediális aspektusa felett alakulnak ki.
• artériás fekélyek: jellemzően kicsi, jól körülhatárolható, mély fekélyek, amelyek nagyon fájdalmasak. Ezek a fekélyek leggyakrabban a végtag legkülső régióiban (például a számjegyek végein) alakulnak ki.
• gangréna: a nem megfelelő perfúzió következtében kialakuló szöveti nekrózis. A jellemző megjelenések közé tartozik a bőr színének megváltozása (pl. vörös, fekete) és a kapcsolódó szövetek lebomlása.
• hiányzó végtagok, lábujjak, ujjak: a kritikus ischaemia másodlagos amputációja miatt.
• hegek: jelezhet korábbi műtéti eljárásokat (például bypass műtétet) vagy gyógyult fekélyeket.
• hajhullás: PVD-vel társul a szövet perfúziójának krónikus károsodása miatt.
• izomsorvadás: krónikus perifériás érbetegséggel jár.
• Xanthomata: emelkedett sárga koleszterinben gazdag lerakódások, amelyek jelen lehetnek a térd vagy a boka felett. A xanthomaták hiperlipidémiával (jellemzően családi hiperkoleszterinémiával) társulnak, amely a szív-és érrendszeri betegségek másik fontos kockázati tényezője.
• bénulás: a kritikus végtagi ischaemia a végtag gyengeségét és bénulását okozhatja. Gyors bruttó motoros értékelés elvégzéséhez kérje meg a beteget, hogy kígyózzon a lábujjaival.

hőmérséklet és kapilláris utántöltési idő (CRT)

hőmérséklet

helyezze a kéz hátsó részét a beteg alsó végtagjaira, hogy felmérje és hasonlítsa össze a hőmérsékletet:

• egészséges egyéneknél az alsó végtagoknak szimmetrikusan melegnek kell lenniük, ami megfelelő perfúzióra utal.
• a hűvös és sápadt végtag gyenge artériás perfúzióra utal.

kapilláris utántöltő idő (CRT)

a kapilláris utántöltő idő (CRT) mérése az alsó végtagokban hasznos szűrőeszköz a perifériás perfúzió gyors értékeléséhez:

• alkalmazzon öt másodperces nyomást a beteg egyik lábujjának disztális falanxjára, majd engedje el.
• egészséges egyéneknél a tömörített terület kezdeti sápadtságának kevesebb, mint két másodperc alatt vissza kell térnie a normál színére.
• a két másodpercnél nagyobb CRT gyenge perifériás perfúzióra utal.
• a CRT értékelése előtt ellenőrizze, hogy a betegnek jelenleg nincs-e fájdalma a lábujjaiban.

impulzusok

az alsó végtagok impulzusainak értékelésekor proximális vagy disztális munkát végeznek – ez lehetővé teszi az artériás beáramlás felmérését és összehasonlítását az egyes lábakba. Ha az impulzusok nem tapinthatók, doppler használható az edényen keresztüli véráramlás felmérésére.

femorális pulzus

a femorális pulzus tapintása:

• a femorális pulzus tapintható a középső inguinalis ponton, amely félúton helyezkedik el az elülső felső csípő gerinc és a pubic symphysis között.
• ellenőrizze, hogy az impulzus jelen van-e, és értékelje az impulzus térfogatát.

a rádió-femorális késleltetés értékelése:

• a femorális pulzus és a radiális pulzus egyidejű tapintása.
• egészséges egyéneknél az impulzusoknak egyidejűleg kell történniük.
• ha az impulzusok nincsenek szinkronban, ez a rádió-femorális késleltetést jelzi.

Auscultate a femorális pulzus felett a bruits szűrésére:

• A Bruits ebben a régióban femoralis vagy iliac stenosisra utal.

poplitealis pulzus

a poplitealis pulzus tapintása:

• a poplitealis pulzus tapintható a poplitealis fossa alsó régiójában.
• ha a beteg hajlamos, kérje meg, hogy lazítsa meg a lábát, és helyezze a hüvelykujját a tibialis tuberositásra.
• passzívan hajlítsa meg a beteg térdét 30 xhamsterre, miközben az ujjait a poplitealis fossa-ba göndöríti. Ennek lehetővé kell tennie, hogy érezze az impulzust, amikor a poplitealis artériát a sípcsonthoz nyomja.
• ezt az impulzust gyakran nehéz tapintani, ezért ne tegyen úgy, mintha érezné, ha nem. a poplitealis artéria a fossa egyik legmélyebb szerkezete, így a vizsgáztató meg fogja érteni, ha nem tudja megtalálni az artériát.

hátsó tibialis pulzus

tapintsa meg a hátsó tibialis impulzust:

• a hátsó tibialis impulzus a sípcsont mediális malleolusánál hátul helyezkedik el.
• tapintsa meg az impulzust, hogy megerősítse jelenlétét, majd hasonlítsa össze az impulzuserősséget a lábak között.

Dorsalis pedis pulzus

a dorsalis pedis pulzus tapintása:

• a dorsalis pedis pulzus a láb hátsó részén helyezkedik el, oldalirányban az extensor hallucinus longus ínig, a második és a harmadik ékírásos csont felett.
• tapintsa meg az impulzust, hogy megerősítse jelenlétét, majd hasonlítsa össze az impulzuserősséget a lábak között.

szenzáció

a lassan progresszív perifériás neuropathia gyakori a jelentős perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél. Ez az érzékszervi veszteség kesztyű és harisnya eloszlását eredményezi. Az akut kritikus végtagi ischaemia gyorsan kialakuló parathesiát okoz az érintett végtagban.

bruttó perifériás érzés értékelése

végezze el a perifériás érzés bruttó értékelését:

1. Kérje meg a beteget, hogy csukja be a szemét, miközben megérinti a szegycsontját egy wisp vattával, hogy példát nyújtson a könnyű érintésre.

2. Kérje meg a beteget, hogy mondjon “igen”, amikor érzi az érzést.

3. A vattacsomó segítségével kezdje el felmérni a disztálistól a proximálisig terjedő könnyű érintésérzetet, összehasonlítva mindkét oldalt menet közben azzal, hogy megkérdezi a beteget, hogy érzi-e ugyanazt:

• ha az érzékelés disztálisan sértetlen, nincs szükség további értékelésre.
• ha érzékszervi hiány van, folytassa a proximális mozgást, amíg a beteg meg nem érzi a vattát, és megjegyzi, hogy ez milyen szinten fordul elő.

Buerger teszt

Buerger tesztjét használják a láb artériás ellátásának megfelelőségének felmérésére.

Buerger-teszt elvégzéséhez:

1. A beteg fekvő helyzetben álljon az ágy alján, és emelje mindkét lábát 45-re 6-2 percig.

2. Figyelje meg a végtagok színét:

• a sápadtság kialakulása azt jelzi, hogy a perifériás artériás nyomás nem képes leküzdeni a gravitáció hatásait, ami a végtag perfúziójának elvesztését eredményezi. Ha egy végtag sápadtságot alakít ki, vegye figyelembe, hogy ez milyen szögben fordul elő (például 25 6.), Ezt Buerger-szögnek nevezik.
• egy egészséges egyénben az egész lábnak rózsaszínűnek kell maradnia, még 90 MHz-es szögben is.
• a Buerger-szög kevesebb, mint 20 6db, súlyos végtagi ischaemiát jelez.

3. Ültesse fel a beteget, és kérje meg, hogy tegye le a lábát az ágy oldalára:

• a gravitációnak most segítenie kell a láb reperfúzióját, ami a szín visszatérését eredményezi a beteg végtagjában.
• a láb kezdetben kékes színűvé válik, mivel a deoxigénezett vér áthalad az ischaemiás szöveten. Ezután a láb vörös lesz a poszt-hipoxiás arterioláris dilatáció miatt másodlagos reaktív hiperémia miatt (amelyet anaerob metabolikus salakanyagok vezérelnek).

a vizsgálat befejezéséhez…

magyarázza el a betegnek, hogy a vizsgálat befejeződött.

köszönöm a betegnek az idejét.

az egyéni védőeszközöket megfelelő módon dobja ki, és mosson kezet.

foglalja össze megállapításait.

további értékelések és vizsgálatok

további értékeléseket és vizsgálatokat javasoljon a vizsgáztatónak:

• vérnyomásmérés: a két kar közötti jelentős eltérések azonosítása, amelyek aorta disszekcióra utalnak.
• kardiovaszkuláris vizsgálat: az érrendszer teljes értékeléséhez.
• boka-brachialis nyomásindex (ABPI) mérés: az alsó végtag perfúziójának további értékelése.
• felső és alsó végtagi neurológiai vizsgálat: ha a perifériás érvizsgálat során súlyos neurológiai hiányt észleltek.

véleményezők

Mr Craig Nesbitt (MD, FRCS, MBChB Hons)

vaszkuláris és endovaszkuláris tanácsadó

Mr Sandip Nandhra

Érsebészeti hivatalvezető

referenciák megjelenítése